1 Отделение за гастроентерология, Катедра за транслационни изследвания и нови технологии в медицината и хирургията, Университет в Пиза, Пиза, Италия

растителни

2 Отдел по гастроентерология, Катедра по хирургия, онкология и гастроентерология, Университет в Падуа, Падуа, Италия

3 Гастроентерологично отделение за патофизиология на храносмилателната система, болница Баджовара, Модена, Италия

4 Отделение по хирургия, Катедра по хирургия, Университет в Кампания, Неапол, Италия

5 Отделение по гастроентерология, Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Болоня, Италия

6 Катедра по гастроентерология, Катедра по вътрешни болести (DIMI), Университет в Генуа, Генуа, Италия

Резюме

1. Въведение

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е налице, ако преминаването на стомашно съдържимо обратно в хранопровода причинява или лигавично заболяване, или симптоми [1]. Когато се дефинира като поне седмично киселини и/или киселинна регургитация, разпространението в Азия е по-малко от 5%, докато в Западния свят обикновено варира между 10% и 20% [2–4].

Има доказателства, че разпространението на ГЕРБ се е увеличило през последните две десетилетия [3, 5]; обаче причината за нарастването на ГЕРБ и неговите усложнения не са ясно идентифицирани. Вероятно важна роля играе цялостната промяна в хранителните навици: в днешно време диетата в западните страни се характеризира основно с прием на прости захари, мазнини и животински протеини, а не на растителни [6]. Много проучвания подчертават, че нарастването на разпространението на затлъстяването и ГЕРБ са свързани [7, 8] и наскоро беше доказано, че планираната диета за отслабване може да намали симптомите и консумацията на ИПП при пациенти с наднормено тегло/затлъстяване с ГЕРБ [8] . Само няколко проучвания оценяват ролята на различните хранителни компоненти в генезиса на симптомите на рефлукс с противоречиви резултати [9, 10].

Националните здравни институти и Американският колеж по гастроентерология препоръчват на пациентите с ГЕРБ да намалят приема на общо мазнини, шоколад, алкохол, цитрусови плодове, доматени продукти, кафе, чай и големи ястия, както и да приложат други промени в начина на живот, като напр. спиране на тютюнопушенето и намаляване на теглото. Въпреки това, въз основа на ниско ниво на доказателства, рутинното глобално елиминиране на храна, която може да предизвика рефлукс, не се препоръчва при лечението на всички пациенти с ГЕРБ [11, 12]. Към днешна дата няма данни за ролята на различните видове протеини.

Чрез 24-часов многоканален интралуминален импеданс и мониторинг на рН (MII-pH) имахме за цел да оценим ефекта от две различни ястия с броматологичен балансиран състав: едното с преобладаващ компонент от животински протеини, а другото с растителни протеини.

2. Материали и методи

През цялата 2017 г. записахме 165 последователни пациенти, които се обърнаха към амбулаторните лаборатории за подвижност в Университета в Пиза за киселини със или без други симптоми, свързани с ГЕРБ. Критериите за включване бяха възраст над 18 години и оплаквания от киселини с/без регургитация, поне три пъти в седмицата, в продължение на 6 месеца през предходната година. Критериите за изключване бяха бременност (изключена чрез анализ на урината) и/или кърмене; хранителни разстройства; анамнеза за гръдна, езофагеална или стомашна хирургия; неоплазия; и двигателни нарушения на хранопровода, запушване на изтичането, което е в основата на психиатрично заболяване, или психиатрични терапии. Всички пациенти са подписали информираното съгласие. Изследването е проектирано и проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки (шеста редакция; Сеул, 2008 г.) и е одобрено от местните институционални съвети за преглед.

Всички пациенти са били подложени на горна ендоскопия за откриване на ерозивен езофагит и/или други аномалии на лигавицата на хранопровода, което е извършено извън терапията (инхибиторите на протонната помпа, ИПП или Н2-рецепторните антагонисти са прекратени поне 20 дни преди ендоскопията), в рамките на 6 месеца преди до първоначалното посещение. Отделен изследовател завърши подробно интервю с пациент, включващо внимателен преглед на медицинската история (със запис на ръст и тегло), настоящи лекарства и консумация на тютюн и алкохол. Всички пациенти са попълнили подробен въпросник за диагностика на ГЕРБ (GERDQ) [13]. Отговорът на PPI терапията се оценява с визуална аналогова скала (VAS) [14].

След това всички субекти са подложени на твърдо състояние на HRM и MII-pH терапия (поне 14-дневно измиване). Пациентите имаха право да приемат алгинати само при необходимост като спасителна терапия за контролиране на киселини в стомаха [15]. HRM и MII-рН се извършват след едно нощно гладуване. HRM се извършва, за да се изключат основните нарушения на перисталтиката (т.е. ахалазия и препятствие на изтичането на EJG) и да се открие горната граница на долния езофагеален сфинктер (LES). Всички HRM се извършват в съответствие с италианските насоки за манометрия на хранопровода [16]. Протоколът HRM включва 30 сек изходно записване и десет поглъщания от 5 ml вода на интервали от 20-30 секунди в легнало положение.

2.1. Многоканален интралуминален импеданс и pH

MII-pH беше извършено с помощта на поливинилов катетър (диаметър: 2.3 mm), снабден с антидонов pH електрод (Sandhill Scientific Inc., Highlands Ranch, CO, USA). В края на периода на запис данните бяха редактирани със специална софтуерна програма (BioVIEW Analysis, Sandhill Scientific Inc., Highlands Ranch, CO, USA) и анализирани с помощта на Microsoft Excel 2000 (Microsoft Inc., CA, USA).

По време на теста за MII-pH всички пациенти консумираха храни и напитки изключително по време на три стандартни хранения (обяд в 13:00, вечеря в 20:00 и закуска в 8,00 ч. На следващия ден).

2.2. Еднодневната диетична програма

Пациентите бяха разпределени да получават средиземноморска диета с общ калориен прием от около 1694 kcal, разделен на две хранения от 847 kcal: едното с преобладаващ компонент от животински протеини, а другото с растителни протеини. И двете диети са балансирани по калорична гледна точка и броматологичен състав. Еднодневната диетична програма е изчислена от диетолог (GG) и не е взела предвид енергийните нужди на всеки пациент, но е изчислена за субект с ИТМ, вариращ между 21 и 22. Създадохме две различни диетични програми: (а) растителна протеин по време на обяд и животински протеин по време на вечеря и (б) животински протеин по време на обяд и растителен протеин по време на вечеря. Двете подобни диетични програми бяха разпределени на случаен принцип на пациентите, подложени на MII-pH. Еднодневната диетична програма е подробно описана в Таблица 1.

2.3. Анализ на данните за MII-pH

Проследяванията на MII-pH бяха прегледани ръчно, за да се осигури точно откриване и класификация на епизодите на рефлукс. Периодите на хранене бяха изключени от анализа. Данните за импеданса и рН бяха използвани за определяне на броя и вида на епизодите на рефлукс, както и времето на експозиция на киселина (AET, процент на рефлукс) при всеки пациент. След това, процент време по-ниско от 4,2% с pH (i) Нерозивна рефлуксна болест (NERD): пациенти с необичайно време на експозиция на киселина (> 4,2%) и/или брой събития на рефлукс (> 54) (ii) Свръхчувствителен хранопровод ( HE): пациенти с нормална експозиция на киселина и брой събития с рефлукс, но с положителна корелация между регистрираните симптоми и събития с рефлукс с двата индекса (индекс на симптомите, SI, положителен, ако> 50% и вероятност за асоцииране на симптомите, SAP, положителен, ако> 95% ) (iii) Функционална киселини в стомаха (FH): пациенти с нормално време на експозиция на киселина и нормален брой събития с рефлукс и без корелация между симптомите и рефлуксните събития (SI и SAP отрицателни), включително без подобрения на симптомите по време на предишно лечение с ИПП

Случайният списък, който предлага диета, базирана на животински протеини, по време на обяд или вечеря е създаден с помощта на лесна формула на Excel за генериране на случаен списък.

Ръчно изчислихме 1 h AET след хранене, броя на рефлуксните събития и наличието на симптоми, за да оценим ефекта от различния прием на храна на основата на протеини (животински или растителни). Резултатите от експозицията на киселина в 1-часовия постпрандиален анализ са докладвани като процент на експозиция на киселина (мин) до 60 минути анализ.

2.4. Статистически анализ

Резултатите се отчитат като средно и стандартно отклонение или абсолютна честота и процент. При едномерния анализ непрекъснатите и категориални променливи се оценяват с Student т-тест и тест на хи-квадрат. Тестът на Колмогоров – Смирнов е използван за оценка на нормалността на данните. Резултатите се считат за статистически значими, когато

стойността е по-ниска от 0,05. Анализите бяха извършени с помощта на софтуер SPSS (версия 21; IBM Corp., Armonk, NY, USA).

3. Резултати

Ние записахме 165 последователни пациенти (85 жени), които отговаряха на критериите за включване. Средната възраст е 51,9 ± 12,1 години, а средният ИТМ е 23,7 ± 4,1.

Всички пациенти съобщават за киселини в стомаха (100%), 109/165 (60,1%) съобщават за регургитация, 38/165 (23%) посочват болка в гърдите, а 26/165 (15,8%) съобщават за екстраезофагеални симптоми (т.е. кашлица, фарингеален глобус и дрезгавост). Тридесет и четири от 165 (20,6%) пациенти са били използвани за пушене на цигари (повече от 10 на ден), 59/165 (35,8%) пациенти са били използвани за консумация на 1-2 алкохолни единици на ден и 74/165 (44,8 %) пациентите са били използвани да консумират поне чаша кафе на ден. Нещо повече, 83/165 (50,3%) показват подобрение, по-ниско от 50% при възприемането на киселини, оценено с VAS скала спрямо предписаното лечение с PPI.

Не открихме никакви манометрични аномалии в групата на избраните пациенти. Манометрично потвърдена хиатална херния е открита при 63/165 (38,2%) пациенти. Анализът на MII-pH показа, че 55/165 (33,3%) са категоризирани като пациенти с NERD, 49 (29,7%) като HE и 61/165 (37%) като FH. Пациентите с NERD са имали по-висок среден AET (6,3 ± 4,8) и по-голям брой рефлуксни събития (86 ± 33,4) в сравнение с тези с HE (AET 1,9 ± 0,7; рефлуксни събития 36,1 ± 9,2) или FH (AET 0,5 ± 0,6); рефлуксни събития 24,6 ± 7,9) (

). С изключение на хиаталната херния, която е по-висока в групата с NERD (), не открихме никакви разлики в епидемиологичните характеристики и в сладострастните навици между трите различни подгрупи. Всички данни са представени в Таблица 2. Както изходната стойност на импеданса (MNBI), така и PSPW индексът са по-ниски при пациенти с NERD, отколкото при пациенти с HE и FH (). Всички подробности относно MII-pH са докладвани в Таблица 3.

От анализа на първия постпрандиален анализ, ние забелязахме, че 84 пациенти са били разпределени на случаен принцип да приемат растителни протеини по време на обяд и животински протеини по време на вечеря, докато 81 пациенти са приемали животински протеини по време на обяд и растителни по време на вечеря. Не наблюдавахме никакви разлики между пациентите, консумирали животински протеини по време на обяд или вечеря (

Освен това наблюдаваме, че когато пациентите консумират животински протеини, те имат три пъти по-висока стойност на експозиция на киселина в сравнение с това, когато консумират растителни протеини (AET-1h е съответно 3,3 ± 2,7% срещу 0,9 ± 1,4%;) и по подобен начин, общият брой на рефлуксните събития е по-висок, след като пациентите са консумирали животински протеини (общи рефлуксни събития: 12,4 ± 9,9 срещу 6,3 ± 3,9;). Киселинен рефлукс (7,5 ± 4,2 срещу 3,3 ± 2,8;), но не и некиселинен рефлукс (5,6 ± 3,5 срещу 3,1 ± 2,9;

) са били по-високи след диета на животински протеин. Подобен резултат беше потвърден за киселини в стомаха, записани в 1 h постпрандиален анализ, два пъти по-често след животински, отколкото след растителни протеини (3,1 ± 1,2 срещу 1,4 ± 0,8;). Същите резултати бяха потвърдени, когато анализирахме пациенти с NERD, HE и FH. Всички подробности са представени в таблица 4.

4. Дискусия

Разпространението на ГЕРБ сред общата популация се увеличава, дори ако причините не са напълно разбрани. Промените в хранителните навици и поведението в начина на живот може да играят много важна роля. Предполага се, че хранителните навици и изборът на храна могат да играят централна роля [2]. Предполага се корелация между различните комбинации от храни и общия брой епизоди на рефлукс, но рядко се открива патофизиологична демонстрация между появата на рефлукс и различните храни. Например, приемът на мазни храни забавя изпразването на стомаха и причинява намаляване на базовото налягане на LES чрез механизъм, вероятно медииран от холецистокинин (CCK), който може директно да действа върху LES или индиректно, като инхибира действието на гастрин [ 24]. Поради тази причина диетата с ниско съдържание на мазнини демонстрира намаляване на появата на симптомите на ГЕРБ [25]. Доказано е, че храни като шоколад и карминативи (т.е. мента) намаляват базалното налягане на LES, благоприятствайки развитието на симптомите на ГЕРБ [26].

Между другото, модификациите на начина на живот са терапия от първа линия за ГЕРБ [11, 27], въпреки че спазването на диета едва ли е оптимално [28], както за дългосрочните разходи за киселинно-супресивна терапия [29], така и за неговите странични ефекти, като намалена абсорбция на хранителен калций и калциева добавка [30], повишен риск от фрактури на тазобедрената става [31] и повишен риск от инфекция с клостридиум дифициле [32].

Към днешна дата в литературата няма проучвания, които да обсъждат ролята на различните видове протеини в патогенезата на ГЕРБ.

Нашите данни показват, че месото и животинските протеини увеличават както общото количество киселинни рефлукси, така и симптомите. Освен това, някои проучвания относно освобождаването на хормони след хранене показват, че свинското, телешкото и пилешкото протеини повишават нивата на CCK в кръвта след прием на храна [40, 41]. Дори ако тези проучвания не са фокусирали вниманието си върху ГЕРБ, нивата на CCK в периода след хранене изглежда повишават TLESR и намаляват базалния тонус на долния езофагеален сфинктер, който може лесно да предизвика рефлукс.

Важно е да се подчертае, че тези различни видове храни (растителни спрямо животински протеини) не са модифицирали 24-часовия MII-pH анализ на рефлукса, тъй като индексът MNBI и PSPW потвърждават диагнозата при 100% от избраните пациенти [42, 43].

Основната индикация за симптомите, свързани с рефлукса, е фокусирана върху избягването на някои храни, като пикантни храни, кафе, тютюн и кисели напитки (портокалов сок, кола и др.), От диетата. Това е първото проучване, което показва, че растителните протеини могат да намалят броя на рефлуксните събития през първия час след хранене. Ограничението на проучването е липсата на информация относно клиничното въздействие на евентуални промени в диетата.

В заключение, нашите резултати показаха, че растителните протеини са свързани с по-малък брой рефлукси, особено киселинни, и с намален брой симптоми през първия час след хранене. Това е пилотно проучване и бъдещите разследвания, като например проучвания за контрол на случая, са оправдани, за да потвърдят тези резултати и тяхното клинично въздействие.

Разкриване

Изследването беше представено като резюме на италианската национална конференция „GISMAD“ през март 2017 г.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Препратки