• Прегръщайки дъгата
  • Малко вероятно лобисти
  • Пътят към риска от рак
  • Тайни на подвижността: Разрешени!
  • Четиринога граница
    • Възпитаници
    • Въпроси и отговори
    • Писма
    • Второ мнение
    • След операцията

  • За този екип от медицински специалисти нито един случай не е прекалено труден, за да се заеме.

    От Патрик Смит

    Илюстрации от Мартин Леон Барето

    мистерии

    Трудностите с подвижността могат да бъдат безумно трудни за определяне. Често симптомите, които се проявяват като проблеми с червата, всъщност са признаци на заболяване някъде другаде.

    Гаденето на пациента свързано ли е със стомашни проблеми или симптомът е резултат от алергия? Рефлуксът й причинен ли е от проблеми със стомашно-чревния тракт или може да е дело на ревматично заболяване? Когато симптомите се припокриват със специалитетите, пациентите могат да се загубят в лабиринт от срещи, тестове и кръстосани сигнали.

    Влезте в Центъра по неврогастроентерология на Джон Хопкинс. Тук екип от лекари-детективи, съставени от различни специалности - включително патология, хирургия, психиатрия и гинекология - работят заедно, за да озадачат уликите и да разрешат трудно диагностицирани медицински случаи.

    „За повечето пациенти с това, което наричаме функционални стомашно-чревни нарушения, нищо няма да изскочи от ендоскопията, която казва„ тук е проблемът “, казва гастроентерологът на Джон Хопкинс Джон Кларк. „Нашият център е проектиран да се справя с проблеми, които не можем да разрешим само с ендоскопия или изображения.“

    Той и колега Джей Пасрича наслаждавайте се на възможността да обедините сили за справяне с тайните на подвижността, които спъват едни от най-добрите в страната.

    „В много отношения неврогастроентерологията представлява една от последните и най-вълнуващи граници в медицината“, казва Пасрича, директор на центъра. „Ентералната нервна система, мозъкът в червата ни, все повече се признава като ключов играч не само за храносмилателни разстройства, но и за метаболитни състояния като затлъстяване и диабет, както и тревожност и депресия.“

    Помислете за тези четири случая, които екипът е пробил.

    Дело № 1

    Учителят, който се събуди през нощта

    По времето, когато Шери Джоунс (всички самоличности на пациентите са били променени) посещава неврогастроентерологичния център, тя е прекарала почти половината от живота си с озадачаващо състояние, което може да я загуби без никакво предупреждение.

    27-годишният учител се събуждаше около 1 сутринта с мощно гадене и повръщаше на всеки 10 или 15 минути в продължение на няколко часа. Това може да се случи веднъж месечно или веднъж седмично, на непредсказуеми интервали. Джоунс страдаше по този начин от 15-годишна възраст. Но между пристъпите на необяснимата болест тя се чувстваше добре.

    През годините тя беше посещавала както лекари от първичната помощ, така и специалисти. Бяха търсили проблеми в стомаха и червата й, но никой не откри нищо необичайно - и нищо не донесе облекчение.

    Не отне много време на Кларк да разработи теория. „Нещо ми изскочи, когато чух симптомите й“, казва той. "Тя показа някои от признаците на синдром на циклично повръщане."

    Въпреки че литературата за синдрома не казва нищо за късното начало на епизодите на Джоунс, много от другите симптоми се вписват. Джоунс дори разказа история на употребата на марихуана в тийнейджърските си години. „Понякога, но не винаги, синдромът на циклично повръщане може да бъде свързан с предишна употреба на марихуана“, казва Кларк.

    Имаше и други симптоми, които помрачават ситуацията на пациента. Но Кларк казва, че припадъкът е достатъчно близък, за да започне лечение с амитриптилин, „стар тип антидепресант, който съществува от няколко десетилетия, но според литературата показва полза за синдрома на циклично повръщане“.

    Започвайки от 25 милиграма и увеличавайки месец по-късно до 50 милиграма, Кларк се надява амитриптилинът да наруши цикъла. В случай че не се е случило, той също е предписал трансдермални лепенки против гадене в случай на епизод.

    Пет месеца след първото си посещение, Джоунс каза на Кларк, че откакто е започнал амитриптилин, осакатяващото гадене и повръщане изчезват. Тя има пластирите, но не е трябвало да ги използва.

    „Това е най-дълго, което тя е изминала между епизодите“, казва Кларк. „Тя имаше изтощителни симптоми в продължение на 12 години. Сега са спрели. "

    Дело № 2

    Изследване на преглъщането

    Киселината на Рон Литълтън беше извън контрол.

    Диагностициран с киселинна рефлуксна болест, 24-годишният мъж е усилвал лекарството си с инхибитор на протонната помпа два пъти, след това три пъти на ден. Но киселините му станаха толкова остри, че трябваше да спи, седнал на стол. От време на време състоянието му дори затруднява преглъщането.

    Когато той посети неврогастроентерологичния център, съществуващата диагноза на рефрактерния рефлукс на Литълтън не съвпада, казва Кларк. Фактът, че той е получил малко или никакво облекчение от редукторите на стомашната киселина с рецепта, звучи по-скоро като проблем на физиологията.

    Случаят на Литълтън имаше още един обрат: той отказа да се оперира, което може да включва белези.

    - обади се Кларк Бронуин Джоунс, стомашно-чревен рентгенолог и директор на Центъра за поглъщане на Джон Хопкинс. Джоунс извърши кино-езофаграма, изследване на преглъщането, при което лекарите използват рентгенова технология, за да наблюдават как бариевият разтвор си проправя път надолу по хранопровода, докато не направи лек завой в стомаха на пациента. „Ние разглеждаме всички аспекти на лястовицата на пациента“, казва тя.

    Със сигурност езофаграмата на Литълтън сочеше към важни улики, които биха могли да отключат мистерията. Екипът на Джон Хопкинс подозира, че проблемите му може да са свързани повече с мускулни спазми, отколкото със стомашна киселина. Те извършиха тест за манометрия на хранопровода, който разкри истинския проблем: състояние, наречено ахалазия. Гладкомускулните влакна в хранопровода на Литълтън не можеха да се отпуснат, причинявайки слабост в долния му езофагеален сфинктер. Състоянието доведе до тежките му проблеми с рефлукса - и обясни защо инхибиторите на протонната помпа не могат да му донесат облекчение.

    Кларк извърши ендоскопска дилатация, за да разтегне и отпусне мускулите в хранопровода на Литълтън. Три месеца по-късно, казва Кларк, "киселините изчезнаха".

    Дело № 3

    Антитялото без контрол

    До 2013 г. 36-годишната Ейми Роджърс беше посещавала поне трима други лекари по стомашно-чревния тракт, преди да се обърне към неврогастроентерологичния център. Веднъж месечно или малко повече, тя би понасяла тежки пристъпи на гадене, повръщане, диария, коремна болка и раздуване.

    Един лекар беше заподозрял целиакия, но когато Роджърс изряза глутена от диетата си, симптомите й не се подобриха. Друг лекар смята, че коремната болка на Роджърс идва от епизоди на пневматоза, състояние, при което газовете попадат в стената на червата. Следващият й набор от лекари извърши лапаротомия, търсейки потенциална чревна перфорация като източник. Но те не намериха.

    Състоянието на Роджърс попречи на тялото й да усвоява храненето от храната. Лекарите я поставят на лекарство, което потиска имунната й система. Но след още два пристъпа на пневматоза, операция за отстраняване на сраствания в тънките черва и накрая, отстраняване на част от долната част на червата, Роджърс се обърна за помощ към екипа на GI в Джон Хопкинс.

    Екипът първо я подложи на пълна подвижност, за да види колко добре и колко бързо храната се движи през червата.

    Разрешаването на мистерията изискваше малко творческо мислене. „Като се има предвид, че тя вече е изпробвала всички стандартни терапии, трябваше да гледаме извън нашата собствена дисциплина“, казва Кларк.

    Отговор дойде, след като Кларк стартира лабораторен панел, „който показа, че има високи нива на определено антитяло, което създава много проблеми“. Той заключи, че проблемите на тънките черва на Роджърс произтичат от антитела, открити в периферната нервна система, които инхибират чревните контракции. "Това е доста рядка ситуация", казва той.

    Кларк се обади на невролога на Джон Хопкинс Майкъл Полидефкис, които са лекували Роджърс с имуноглобулинова терапия, насочена към сериозни автоимунни нарушения.

    Полидефкис моли пациентите си да водят ежедневен дневник по време на лечението си, като всеки ден проследяват симптомите им. След като лечението на Роджърс започна, тя записа много повече добри, отколкото лоши дни.

    „Тя се върна при д-р Полидефкис този месец и каза, че това е най-доброто, което е чувствала от години“, казва Кларк.

    Дело № 4

    Стимулиращо решение

    Понякога диагнозата не е най-трудното нещо, което трябва да се пробие - тя измисля най-доброто лечение.

    От 19-годишна възраст Ема Фулър е имала средно четири приема в болница годишно. Гастропарезата й - при която стомахът се изпразва твърде бавно или изобщо не се случва - и придружаващото гадене периодично биха станали толкова тежки, че я изпращаха в спешното отделение.

    Тя видя многобройни специалисти по ГИ, но не можа да открие причината за гастропарезата си. Когато се премести в Балтимор за аспирантура, тя назначи среща с Кларк и екипа на GI.

    „Тя се озова в спешното отделение, преди да се появи назначението“, казва Кларк.

    Той и колегите му изпробваха много от стандартните терапии за гастропареза, като мощни прокинетични лекарства, предназначени да насърчават храносмилателната подвижност. „И ние изпробвахме варианти, които бяха по-експериментални, като инжекции с ботокс в пилора“, казва той. "Нищо не й донесе облекчение."

    Накрая попита Кларк Фредерик Екхаузер, временен началник на отдела за колоректална и стомашно-чревна хирургия в Джон Хопкинс, за да извърши хирургично поставяне на гастростимулатор, устройство, предназначено да достави електрически импулс на нервите и мускулите на долната част на стомаха.

    „На теория - обяснява Екхаузер - токът се предава през автономните нерви, които доставят информация на стомаха, обратно към гръбначния мозък и нагоре в централната кора на мозъка, където стимулира центъра, който контролира гаденето и повръщането. Изглежда, че потиска този център и той контролира симптомите на гадене и повръщане, които изпитват тези хора. "

    „Това беше преди шест години“, казва Кларк. „И оттогава тя не е приемала болница.“