Предвид нарастващия брой жени със затлъстяване в репродуктивна възраст, въздействието на теглото върху ефикасността на контрацепцията е важно за доставчиците на репродуктивни услуги, които се грижат за пациентите, както и за общественото здраве, както и за личното здраве като цяло. Като цяло има малко подходящо разработени проучвания за всеки контрацептивен метод, които изследват връзката между ефективността на контрацепцията и затлъстяването. Въпреки че изглежда, че затлъстяването влияе неблагоприятно на фармакокинетиката на контрацептивните стероидни хормони (напр. Нивата на лекарствата и начина, по който се метаболизират лекарствата), 1,2 литературата противоречи по отношение на въздействието върху ефективността. 3 В тази месечна актуализация надничаме между кориците на контрацептивната технология 4, за да научим най-новата перспектива за въздействието на затлъстяването върху хормоналната контрацептивна ефективност.

литературата

Комбинирани орални контрацептивни хапчета (КОК) 5

По-голямата част от жените, използващи контрацепция, избират да използват комбинирани орални контрацептивни хапчета (КОК). Следователно, най-големият въпрос за общественото здраве може да бъде относно риска за намалена ефикасност сред затлъстелите жени, използващи хапчето. По-голямата част от проучванията не са достатъчно мащабни, за да се изследва основният резултат от интерес: бременност. Изследване на 10 000 жени обаче демонстрира, че може да има леко повишен риск от бременност 6, както и мета-анализ, извършен от FDA на САЩ за данни за отделни участници в проучването. 7 Вероятно затлъстяването играе малка роля за намаляване на ефективността, но малкото въздействие се маскира от непреодолимите проблеми на придържането.

Както употребата на 20 mcg EE COC с удължен цикъл, така и 21/7 употреба на 35 mcg EE COC осигуряват по-добро потискане на активността на яйчниците, отколкото 21/7 употреба на 20 mcg EE COC. 8 За здрави индивиди със затлъстяване COCs са CDC медицински критерии за допустимост (MEC) категория 2 и следователно безопасни за употреба, но тъй като повечето доставчици вероятно биха предпочели да използват формулировка с по-ниски дози, за да минимизират VTE, удължен цикъл с 20 mcg EE COC може да бъде по-приемлив. За пациенти с всякакво тегло или ИТМ COC все още се считат за второ ниво по отношение на ефективността, така че ако се желае високоефективен или първостепенен метод, тогава трябва да се препоръча дългодействащ обратим или постоянен метод.

Бариатрична хирургия и въздействието върху ефективността на КОК. След бариатрична хирургия ефективната употреба на контрацептиви е много важна първоначално, тъй като плодовитостта и степента на овулация се увеличават, а CDC препоръчва да не се забременява през първите 2 години след операцията, тъй като резултатите от бременността са по-лоши. 9 Нито едно клинично изпитване не е оценило ефективността на КОК, използвани след бариатрична хирургия. Поредица от случаи отбелязва 2 неуспеха на COC при пациенти след операция за синдроми на малабсорбция (билиопанкреатична диверсия, байпас на Roux-en-Y). Хранителни дефицити са забелязани при пациенти след тези операции, което предполага, че КОК също може да са допринесли за тяхното намалено стомашно-чревно усвояване. Тези пациенти могат да използват КОК с повишено внимание, ако няма наличен или приемлив друг метод (категория 3), а след това също се препоръчва използването на резервен метод за контрацепция. Тези пациенти все още могат да използват други хормонални методи, включително трансдермален пластир или трансвагинален пръстен. Пациентите, които имат ограничителни процедури (ленти, гастректомия), могат да използват КОК (категория 1).

Венозна тромбоемболия (VTE). Рисков фактор за VTE е затлъстяването: потребителите на затлъстяване с COC имат до 3 пъти повишен риск от VTE в сравнение с потребители на COC с нормално тегло. 10 Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) препоръчва предпазливост при предписване на естроген-съдържаща контрацепция на пациенти над 35-годишна възраст с ИТМ> 30, 11, въпреки че американският MEC оценява затлъстяването като състояние от категория 2.

Контрацептивен имплант 12

В американските клинични изпитвания за контрацептивни импланти се включват само пациенти, чието тегло е под 30% над идеалното телесно тегло. В резултат на етикетирането на продукта се посочва, че не е известно дали тези с по-висок ИТМ биха имали по-висок процент на откази. След тези първоначални клинични изпитвания, много проучвания са изследвали фармакокинетиката и ефикасността на импланта при потребители с ИТМ ≥30 kg/m 2; заключението от всяко от тези проучвания е, че имплантът може да бъде предложен като метод за контрацепция от първа линия на кандидати от всички ИТМ. Текущите доказателства по този въпрос са обобщени в следващите параграфи. 13,14

Проучването CHOICE е предоставило надеждни данни за ефикасността, безопасността и степента на продължаване на потребителите от всички възрасти и на всички индекси на телесна маса. В това проучване няма значителна разлика в процента на неуспехи при потребители с различни категории ИТМ. Нормалните потребители с наднормено тегло са имали нива на неуспех от 0,000/100 потребителски години в сравнение със скорост от 0,231/100 потребителски години при тези с наднормено тегло. 12 Въпреки това, този незначително по-висок индекс на Pearl при жени със затлъстяване се е случил, тъй като е имало 1 бременност при участник в проучване с ИТМ ≥30 kg/m 2, който е преминал от употреба на COC към имплантиране. Изследователите коментират, че не могат да бъдат сигурни, че участникът е взел правилно предходните орални контрацептиви и са стигнали до извода, че бременността в лутеалната фаза е най-логичното обяснение за 1 наблюдаваната бременност в изследването.

Ранната работа показа, че нивата на ENG на 6 месеца са по-ниски при тези с ИТМ> 30 kg/m 2, но на 1 година нивата са сравними в широк диапазон на BMI. 15,16 В края на 3 години употреба пациентите с ИТМ ≥30 kg/m 2 са имали средни нива на етоногестрел от 188,2 pg/ml (диапазон 75,9, 520,9). Тези нива не са по-различни от средното ниво на тези с нормално тегло, което е 193,7 pg/ml (диапазон 118,3, 802,3). Въпреки това, няколко пациенти с ИТМ ≥30 kg/m2 паднаха под целевото ниво от 90 pg/ml за гарантирано потискане на овулацията. 17 Второ проучване потвърди, че нивата на ENG са независими от ИТМ през 3 години употреба. 15 Прегледът също така стигна до заключението, че степента на неуспех при потребители с ИТМ над 30 kg/m 2 е толкова ниска, колкото при тези с нормален ИТМ. 18.

Кумулативно, доказателствата подкрепят заключението, че след като имплантът е поставен, той осигурява удобна, „забравяща се“, продължаваща защита при бременност, която не е засегната от ИТМ. 14,17

Инжекционни контрацептиви 19.

Високата доза прогестин в инжекционни контрацептиви позволява употреба при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, без да се притеснява за намалена ефикасност, въпреки че често води до локални и системни странични ефекти. Ефикасността не се нарушава от по-голямото телесно тегло. Ефективна контрацепция, дори за потребители със затлъстяване (ИТМ> 30). DMPA осигурява 3 месеца високоефективна контрацепция на инжекция. Няма спад в ефикасността на DMPA при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване. 20,21

Продължаващо наддаване на тегло. Пациентите, които наддават над 5% от изходното си телесно тегло при ранна употреба на DMPA, могат да бъдат изложени на риск от продължително наддаване на тегло. 22 Изходното затлъстяване изглежда втори, по-малко мощен предиктор за наддаване на тегло сред юношите, ползващи DMPA. Едно наблюдателно проучване установи, че на 18 месеца средното наддаване на тегло за юноши, страдащи от затлъстяване, е 9,5 kg в сравнение с 4 kg за юноши, които не са. Това проучване обаче не отчита ранното наддаване на тегло в своите анализи. 23 Употребата на DMPA от затлъстели юноши е класифицирана като категория 2 от медицинските критерии за допустимост на CDC за противозачатъчна употреба (MEC), докато употребата от възрастни пациенти със затлъстяване се счита за категория 1.

Контрацептивен пластир и вагинален пръстен 24

Контрацептивен пластир. Телесното тегло е свързано с по-ниски серумни нива на ЕЕ и норелгестромин при потребители на контрацептивни пластири. 5 Освен това, ограничените доказателства сочат, че лица с тегло над 90 kg (198 lbs) могат да бъдат изложени на по-висок риск от бременност, когато използват контрацептивен пластир, но доказателствата са противоречиви. В общ анализ на трите основни проучвания, 5 от 15-те бременности, настъпили при потребители на пластири, са били при жени с тегло над 90 kg, въпреки че такива жени са съставлявали само 3% от изследваната популация. 25 За разлика от това, друго скорошно наблюдателно проучване не открива повишен риск от неуспех на контрацепцията сред потребителите на пластири с наднормено тегло, затлъстяване и болезнено затлъстяване, въпреки че данните са комбинирани с данни за потребителите на хапчета и пръстени. 26

Вагинален пръстен. Няма публикувани проучвания, които сравняват ефикасността на пръстена между потребители със затлъстяване и затлъстяване. 27 Едно проучване установи сходни нива на етоногестрел и подобно потискане на фоликуларното развитие на яйчниците между жени със затлъстяване и не-затлъстяване, използващи пръстена. Ефектите се запазват до 6 седмици непрекъсната употреба.