Информация за статия

Хирург на гръбначния стълб на персонала, отдел по ортопедия и рехабилитация, медицински център на армията Womack, 2817 Reilly Road, Fort Bragg, NC 28310, САЩ [имейл защитен]

затлъстяването

Резюме

Уча дизайн

Обективен

Целта на този преглед на литературата е да изследва ефектите от затлъстяването върху следоперативните усложнения и функционалните резултати след операция на гръбначния стълб.

Методи

Преглед на съответната литература, изследваща ефектите от затлъстяването и хирургията на гръбначния стълб, беше направен с помощта на бази данни PubMed, Google Scholar и Cochrane.

Резултати

Затлъстяването допринася за дегенерация на диска и болки в кръста и потенциално увеличава риска от развитие на оперативна патология. Пациентите със затлъстяване, подложени на операция на гръбначния стълб, имат по-висок риск от развитие на следоперативни усложнения, особено инфекция на мястото на операцията и венозна тромбоемболия. Въпреки че функционалните резултати при тази популация може да не отразяват общата популация, ефектът от лечението, свързан с операцията, е поне еквивалентен, ако не и по-добър при затлъстели индивиди. Това намаляване се дължи главно на по-лоши резултати, свързани с неоперативно лечение при затлъстелата популация.

Заключение

Затлъстелите индивиди представляват уникална популация от пациенти по отношение на неоперативното лечение, честотата на следоперативни усложнения и функционалните резултати. Въпреки това, предвид еквивалентния или по-голям ефект от лечението на операцията, това съпътстващо заболяване не трябва да забранява на пациентите със затлъстяване да се подлагат на оперативна намеса. Бъдещите разследвания в тази област трябва да се опитат да разработят стратегии за минимизиране на усложненията и подобряване на резултатите при индивиди със затлъстяване, а също така да изследват ролята на контролираната загуба на тегло предоперативно за смекчаване на тези рискове.

Въведение

Ефекти върху гръбначния стълб

Затлъстяването е свързано с повишени нива на дегенерация на диска, болки в кръста, ишиас и хирургия на гръбначния стълб. 9, 10, 11, 12, 13 В преглед на ядрено-магнитен резонанс на гръбначния стълб при 975 индивида, Teraguchi et al съобщават за значително по-висока честота на дегенерация на диска в шийката на матката (коефициент на шансовете [ИЛИ]: 1,60; стр 11 В отделен мета-анализ Шири и колеги съобщават за значителна връзка между затлъстяването и болките в кръста, ишиаса и операцията за дискова херния. 9, 10 Въпреки че интуитивно изглежда, че най-очевидната причина за свързаната със затлъстяването дегенерация на диска би била по-големите механични натоварвания, придадени на гръбначния стълб при по-тежки индивиди, по-нови изследвания предполагат многофакторен произход. Допълнителните обяснения за повишената честота на дегенерация на диска при затлъстели лица включват хронично възпаление, свързано със затлъстяването, взаимодействие между гените и околната среда и намалено кръвоснабдяване на диска, което води до исхемични промени.

Хроничното възпалително състояние, свързано със затлъстяването, вероятно играе роля в развитието на дегенерация на диска. Адипоцитите са основните клетки за изграждане на мазнини в тялото. Въпреки че служат като резервоар за съхранение на енергия, адипоцитите също имат ендокринна функция чрез освобождаването на цитокини, наречени адипокини. Най-силно изследваният от тези адипокини е лептинът. По-високите нива на системни адипокини са свързани с развитието и прогресирането на остеоартрит в множество стави. В проучване на пациенти, подложени на артропластика на коляното и артроскопия, Dumond et al отбелязват, че по-високите концентрации на лептин в артритни стави корелират с ИТМ. 14 Освен това лептинът също е свързан с прогресирането на остеоартрит в ръката. 15 В гръбначния стълб адипокините допринасят за клетъчното групиране и разграждането на матрикса в дисковата тъкан. 12, 16, 17 Тези открития предполагат, че адипокините играят роля в развитието на дегенерация на ставите както в аксиалния, така и в апендикулярния скелет.

Взаимодействието между ген и околната среда може също да допринесе за повишената честота на дегенерация на диска в популацията със затлъстяване. Промяна на аргинин в триптофан в COL9A3 ген (Trp 3allele) е независимо свързан с дегенерация на диска и ишиас. 18, 19 В проучване на напречно сечение на 135 мъже на средна възраст, Соловьева и съавт. Съобщават за синергична връзка между затлъстяването и този алел Trp 3 за развитието на намалена височина на диска, изпъкналост на задния диск и промени в дисковия сигнал при ядрено-магнитен резонанс . 18 Това откритие предполага, че генетичната предразположеност при част от затлъстелата популация може да увеличи риска от дегенеративни промени в диска и потенциална свързана със задното увреждане.

Въпреки че точният принос на всеки от тези фактори в развитието на болки, свързани с гръбначния стълб, не е напълно изяснен, съществуващите доказателства предполагат многофакторен проблем. Разработването на по-пълно разбиране на това явление може да подобри съществуващите теории за развитието на дискова дегенерация и да помогне за идентифицирането на нови терапии, насочени към предотвратяване на дегенерация на диска и неврологична компресия в тази популация.

Ефекти върху следоперативните усложнения

Множество изследователи също са документирали по-продължително оперативно време и увеличена загуба на кръв при пациенти със затлъстяване. 6, 27, 32, 35, 37, 39 Всеки от тези фактори е свързан с повишена честота на следоперативни усложнения. 30, 40 По-дългите оперативни времена допринасят за по-високи нива на усложнения чрез увеличаване на количеството на исхемия на меките тъкани от ретракция, излагане на стерилни инструменти на по-голяма вероятност от замърсяване и увеличаване на общото време за анестезия и позициониране. По-големи обеми загуба на кръв могат да доведат както до по-високи нива на следоперативна трансфузия, така и до образуване на хематом, които и двете са идентифицирани като рискови фактори за следоперативни усложнения. 41, 42, 43

Таблица 1 Честота на инфекция при затлъстела популация, подложена на операция на гръбначния стълб

Таблица 1 Честота на инфекция при затлъстела популация, подложена на операция на гръбначния стълб

Таблица 2 Честота на венозна тромбоемболия при затлъстела популация, подложена на операция на гръбначния стълб

Таблица 2 Честота на венозна тромбоемболия при затлъстела популация, подложена на операция на гръбначния стълб

Също така се смята, че затлъстяването е рисков фактор за периоперативно увреждане на периферните нерви. 33, 51, 52 Причините за това явление вероятно са свързани с по-високи компресионни сили в зоните на контакт и потенциално по-дълго време на работа. Към днешна дата не са провеждани големи проучвания, потвърждаващи затлъстяването като риск за позиционно увреждане на нервите при пациенти, подложени на операция на гръбначния стълб. Въпреки това, в малка поредица от ретроспективни случаи, Patel et al отбелязват наранявания на компресия на нервите само при лица с болезнено затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m 2). 33 Въпреки че малкият размер на пробата, съчетан с малкия брой нервни наранявания, наблюдавани в това проучване (н = 2), за да не се правят окончателни заключения, трябва да се отделят допълнителни грижи за позиционирането на пациентите със затлъстяване преди операцията на гръбначния стълб.

Ефекти върху функционалните резултати

Въпреки че тези изследвания осигуряват противоречива информация за това дали пациентите със затлъстяване изпитват по-малко подобрение при операция, те трябва да се тълкуват внимателно, тъй като затлъстяването е свързано с по-лоши изходни функционални резултати и по-малко подобрение при неоперативно лечение. 26, 28, 37, 45, 53, 54 Разлики в изходните функционални мерки са демонстрирани в разследването от Knutsson et al, където затлъстелите лица са имали по-лоши предоперативни резултати за EQ-5D и ODI от популацията с нормално тегло (EQ-5D: 0,34 спрямо 0,38, стр = 0,0026; ODI: 46 срещу 42, стр 53 Джурасович и съавт. Също отбелязват по-високи (по-лоши) резултати от ODI при предварително лечение при затлъстелата популация (ODI: 55,83 срещу 51,42, стр = 0,017). 45 Изглежда, че популацията със затлъстяване получава по-малко ползи от неоперативното лечение. При многократно изследване на данните за СПОРТ, затлъстели лица с херния на лумбалния диск, лумбална стеноза или дегенеративна спондилолистеза са показали по-малко подобрение в мерките за функционален резултат при проследяване до 4 години. 28, 37, 54 Тези разлики както в изходната инвалидност, така и в отговора на неоперативното лечение ограничават стойността на директното сравняване на дългосрочните функционални изходни мерки в популациите със затлъстяване и небъдеца, за да се определи ефикасността на операцията.

Таблица 3 Ефект от лечението на операцията за лумбална стеноза 28