Д-Р ДИАНА Х ДОЛИНСКИ

Сътрудник на фондация Снайдерман по профилактика на детското затлъстяване и персонализирана медицина, Катедра по педиатрия, Медицински център на университета Дюк, Дърам, Северна Каролина

Д-Р АНА МАРИЯ СИЕГА-РИЗ

Сътрудник по академични въпроси и професор по епидемиология и хранене, Училище за глобално обществено здраве в Гилингс, Университет на Северна Каролина в Чапъл Хил

Д-Р ЕЛИАНА ПЕРИН

Доцент по педиатрия, Катедра по обща педиатрия и юношеска медицина, Катедра по педиатрия, в Университета на Северна Каролина в Чапъл Хил

Д-Р SARAH C ARMSTRONG

Асистент и директор на Програмата за здравословен начин на живот, Катедра по педиатрия, Медицински център на Университета Дюк

Детското затлъстяване е един от най-предизвикателните проблеми, пред които са изправени педиатрите днес. Приблизително 10% от децата на възраст под 2 години и 21% от децата между 2 и 5 години са с наднормено тегло. 1 Въпреки това има различия в разпространението на детското затлъстяване. Например, неиспаноязычните чернокожи и испаноязычните деца в предучилищна възраст имат по-високо разпространение на затлъстяването, отколкото неиспаноядските бели деца; при по-големите деца също съществуват социално-икономически различия. 2,3 малки деца с наднормено тегло имат повишен риск от затлъстяване в бъдеще. 4 За съжаление съществуват малко ефективни лечения за деца, които вече имат наднормено тегло. Следователно профилактиката на затлъстяването е от първостепенно значение.

Колко рано трябва да започне превенцията? Експертите предполагат, че бременността в ранна детска възраст е критичен период, в който настъпват физиологични промени, които силно влияят на по-късния риск на детето за затлъстяване. 5 Разпознаването на ранните признаци и червени знамена, свързани с развитието на затлъстяване, ще доведе до промяна в траекторията на растеж и дългосрочното здраве на следващото поколение?

Нормални модели на растеж при кърмачета и малки деца

Кривите на растежа на 2000 центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) за деца на възраст от 20 до 20 години са били използвани от клиницистите в Съединените щати, за да ги ориентират при определянето на деца в риск от недохранване и прехранване. Данните се основават на няколко източника: данни за раждане от файлове с жизненоважни статистически данни в Мисури и Уисконсин; данни за деца на възраст от 0 до 5 месеца от системата за наблюдение на детското хранене (PedNSS, извадка от семейства с предимно ниски доходи); и данни за деца на възраст от 2 до 3 месеца и по-големи, събрани от Националните изследвания за здравни и хранителни изследвания (NHANES) от 1963 до 1994 г. 6 Кривите на растежа на индекса на телесна маса CDC (BMI [тегло в килограми/височина в метри на квадрат]) помагат за кривите на растежа доставчици за идентифициране на затлъстяването и наднорменото тегло при деца на възраст над 2 години. CDC обаче няма крива на растеж на ИТМ за деца на възраст от 0 до 2 години. През 2007 г., като заместител на ИТМ в тази възрастова група, експертна комисия, състояща се от представители на 15 професионални организации, препоръча използването на криви на растеж тегло за височина, за да се определи наднорменото тегло като тези деца, които надвишават 95-ия процентил. 7 Въпреки това определение за затлъстяване при деца под 2-годишна възраст все още не съществува.

предотвратяване

На 10 септември 2010 г. CDC публикува препоръка всички американски медицински доставчици да използват кривите на растеж на Световната здравна организация (СЗО) за деца на възраст от 0 до 24 месеца. 8,9 Причините за тази препоръка са убедителни. Въпреки че кривите на растеж CDC са референт за растеж, описвайки как определена група деца са израснали в определен момент, кривите на СЗО представляват стандарт за растеж, описвайки как здравите деца растат в оптимални условия. 8 В извадката на CDC процентите на започване на кърмене, изключителност и продължителност са променливи, но като цяло много ниски. 10

Например в NHANES III (1988–1994), който е компонент на кривите на растеж на CDC, 45% от децата никога не са били кърмени и само 21% от децата са били кърмени поне 4 месеца. 11 За разлика от това, стандартите за растеж на СЗО използват проба от кърмачета, които са били кърмени 12 месеца и предимно кърмени най-малко 4 месеца. Тъй като моделите на растеж се различават при кърмачета и кърмачета, кривите на растеж на СЗО показват по-бързо наддаване на тегло през първите няколко месеца от живота, отколкото кривите на растеж CDC; от около 3 месеца този модел се обръща. В допълнение, новите препоръки на CDC предлагат 2-ри и 98-и процентил в класациите за растеж като граници за опасения за нездравословен растеж. 8

Когато клиницистите започнат да използват класациите на СЗО, те ще видят, че по-малко малки деца ще бъдат класифицирани като поднормено тегло. Вероятно клиницистите ще отбележат, че забавеното наддаване на тегло между 3 и 18 месеца сред кърмачетата е нормално и по-вероятно е да успокоят родителите, че добавянето или преминаването към адаптирано хранене е ненужно. Освен това се очаква, че клиницистите ще идентифицират по-лесно кърмачета, които набират тегло твърде бързо, тъй като тези деца по-вероятно ще пресичат процентилите на растеж в посока нагоре. След това педиатрите ще имат възможност да съветват родителите на тези бебета на възраст, на която количеството и видът на хранене на бебетата могат да бъдат променени.

Рискови фактори за затлъстяване

Бременност/Пренатална

В съгласие с хипотезата на Barker, че събитията в утробата и в началото на живота оказват значително влияние върху риска от заболяване при възрастни, 12 някои вътреутробни рискови фактори изглежда оказват влияние върху по-късния риск от затлъстяване на плода. Въпреки че съществува противоречие относно това какво точно представлява подходящо гестационно наддаване на тегло (GWG), изглежда, че излишъкът от GWG е свързан с по-късния риск на детето да наднормено тегло. 13

Препоръките за подходящи GWG, изложени от Медицинския институт и приети от Американския колеж по акушерство и гинекология, са наскоро ревизирани (Таблица). 14,15 Излишъкът от GWG изглежда е свързан с раждането на дете с голяма гестационна възраст (LGA). 16 Впоследствие по-високото тегло при раждане излага тези бебета на повишен риск от бъдещо затлъстяване. 17 Излишъкът от GWG също се свързва със затлъстяването на децата в ранните детски години, независимо от ефекта от теглото при раждане. 18.

Таблица

Подходящо гестационно наддаване на тегло

В допълнение, прегестационното затлъстяване при майките води до повишен риск от затлъстяване при детето през целия живот. 19 Гестационният захарен диабет и пушенето при майката по време на бременност са други фактори, силно свързани с бъдещото затлъстяване на дете. 20,21 Въпреки че са налични ограничени и донякъде противоречиви данни, високите нива на стрес и несигурност на храните по време на бременност са възможни допълнителни рискови фактори, които могат да бъдат свързани с бъдещото затлъстяване. 22,23

Освен затлъстяването, тези рискови фактори водят и до други вредни последици за здравето. Например излишъкът от GWG е силно свързан с преждевременно раждане, а както затлъстяването на майката, така и гестационният захарен диабет са свързани с повишен риск от вътрематочна или неонатална смърт и вродени малформации, включително сърдечни дефекти и дефекти на нервната тръба. 24–26 За да се предотврати затлъстяването и други медицински усложнения, това са всички важни теми, на които трябва да се обърне внимание при консултиране на бъдещи родители.

Тегло при раждане и ранен растеж на бебето

Доказателствата сочат, че ранната детска възраст е един от най-критичните периоди от време в развитието на риск от затлъстяване и хронични заболявания. Бебетата с по-високо тегло при раждане имат повишен риск от бъдещо затлъстяване. 17

Освен това бебетата са изложени на повишен риск от затлъстяване, ако растат твърде бързо по време на ранна детска възраст. 4 Всъщност скоростта на наддаване на тегло през първите 6 месеца от живота може да предскаже развитието на наднормено тегло до 4-годишна възраст. 27 Интересното е, че при 1 популация, хранена с адаптирано мляко, наддаването на тегло през първата седмица от живота е пряко свързано със затлъстяването в зряла възраст. 28 Много педиатри изпитват облекчение, когато техните бебета бързо пресичат кривите на теглото в посока нагоре, вместо надолу.

Данните сочат обаче, че вълнението за „процъфтяващо бебе“ трябва да се смекчава с повишено внимание и че педиатрите трябва да следят внимателно тези бебета.

Кърмене

Много проучвания предполагат връзка между кърменето и намаления риск от по-късно затлъстяване. Мета-анализ на 9 проучвания на повече от 69 000 деца установява, че кърменето е обратно свързано с бъдещото детско затлъстяване. 29 Друг мета-анализ оценява 29 проучвания и установява, че децата на кърмене имат по-ниски шансове за бъдещо затлъстяване в сравнение с децата, хранени с адаптирано мляко. Някои твърдят, че кърменето е просто маркер за по-здрава майка или по-добър социално-икономически статус; 6 от тези проучвания обаче бяха коригирани за тези фактори и дадоха същия резултат. 30 Продължителността на кърменето също изглежда важна при бъдещ риск от затлъстяване. Всъщност шансовете за бъдещо наднормено тегло се намаляват с 4% за всеки месец на кърмене. 31

И така, какъв аспект на кърменето е защитен срещу затлъстяването? Предложени са редица хипотези. Ендокринните отговори на кърмата спрямо адаптираното мляко могат да доведат до диференциално отлагане на мазнини. 32 Други предполагат, че вкусовете на храна идват в майчиното мляко, което води до по-ниски нива на „придирчивост“ в детството. 32,33 Друга хипотеза е, че кърмените деца се научават да регулират приема на храна и ситостта повече от тези, които са хранени на шише. 32 Едно проучване установи, че кърмачетата, хранени изключително с гърди през първите 6 месеца от живота, са приблизително наполовина по-склонни да изпразнят бутилка или чаша през втората половина на бебето, в сравнение с бебета, хранени изключително през бутилката. 34 За съжаление тези хипотези са трудни за проучване. Въпреки че точният механизъм остава неизвестен, педиатрите трябва да насърчават кърменето като средство за предотвратяване на затлъстяването.

Дохранване

Американската академия по педиатрия (AAP) поддържа изключително кърмене за минимум 4 месеца, но за предпочитане 6 месеца за повечето бебета. 35 Въпреки това, най-новото проучване за хранене на кърмачета и малки деца от 2008 г. (FITS) показва, че 10,9% от бебетата на възраст под 4 месеца вече консумират допълнителни храни. 36 Доказателствата за връзка между ранното въвеждане на твърди вещества и развитието на бъдещото затлъстяване са смесени. В 1 проучване бебетата, хранени с твърда храна преди 4-месечна възраст, са имали по-бърз процент на наддаване на тегло през 14-месечна възраст в сравнение с бебета, които не са яли твърдо вещество до или след 4 месеца. 37

За разлика от това, някои проучвания за наблюдение не са открили връзка между времето за въвеждане на твърди вещества и мерките за по-късно затлъстяване. 38,39 Едно рандомизирано, контролирано проучване на времето на започване на твърдата храна е проведено в развита страна и показва, че бебетата, които са започнали твърда храна рано (на възраст от 3 до 4 месеца) или късно (на възраст от 6 месеца), не се различават в състава на тялото, теглото или индекса на телесна маса през първата година от живота. 40

Възможните обяснения за липсата на ясна връзка са, че проучванията се различават по отношение на дефиницията за ранно въвеждане на твърда храна, време за проследяване и приспособяване за потенциални объркващи фактори. Освен това изследванията не са оценили в достатъчна степен използването на специфични видове храни за ранно твърдо хранене. Въпреки че данните са ограничени, педиатрите трябва да продължат да препоръчват родителите да започнат допълнително хранене не по-рано от 4 месеца, но за предпочитане на 6-месечна възраст. 35

Подсладени със захар напитки и сокове

Един вид калориен прием, който е бил широко разпространен и проблемен в продължение на много години и по много причини, е подсладените със захар напитки. Последният FITS показва, че 7% от кърмачетата на възраст между 4 и 6 месеца консумират 100% плодов сок на всеки един ден и това количество се увеличава до 61% от децата преди 2-годишна възраст. Освен това, въпреки че по-малко от 1% от кърмачетата на възраст между 4 и 6 месеца консумират nojuice, подсладени със захар напитки на даден ден, 38% от децата редовно консумират тези напитки на възраст до 2 години. 36

Въпреки че някои родители смятат сока за здравословна храна, дори 100% сок е свързан с диария на малки деца, зъбен кариес и затлъстяване, когато е прекомерен и в допълнение към калориите в храната. 41 Сред децата с наднормено тегло от 1 до 5 години, количеството дневно консумиран плодов сок е свързано с повишено увеличаване на затлъстяването. 42 При деца на възраст между 2 и 3 години приемът на подсладени със захар напитки е свързан с повишен риск от бъдещо затлъстяване за тези деца, които вече са с наднормено тегло и повишен риск от затлъстяване при вече затлъстели деца. 43

Въпреки че информацията е ограничена, AAP препоръчва да не се въвежда сок на кърмачета на възраст под 6 месеца и да се позволяват максимум 4 до 6 унции на ден сок за деца на възраст от 1 до 6 години. 41 Освен това приемът на други висококалорични, бедни на хранителни вещества напитки трябва да бъде ограничен. 44 Тъй като много малки деца консумират подсладени със захар напитки, педиатрите трябва да попитат за консумацията на тези напитки при посещения на добре и да насърчават спазването на насоките на AAP.

Други детерминанти на затлъстяването

Излишното насърчаване и прекомерното хранене изглежда са свързани с по-късно увеличено тегло. 45,46 Хипотезата е, че налагайки външни сигнали, хранилката по същество заменя вродената способност на бебето да определя какво, кога и колко храна да консумира. Когато бебетата и малките деца останат сами, те адаптират приема си към енергийното съдържание на храната. Това естествено регулиране се намалява, когато те се насърчават да правят неща като „почистване на чинията си“. 47 Например, бебе, хранено на бутилка, което отблъсква бутилката или обръща главата си по време на хранене, може да показва пълнота и не трябва да се очаква да изпразва бутилката. На практика педиатрите трябва да съветват родителите да позволят на децата да реагират на вътрешните сигнали за глад и да се научат да саморегулират приема на храна.

Липсата на подходяща продължителност и качество на съня се очертава като силен рисков фактор за развитието на наднормено тегло и затлъстяване при по-големите деца. 48 Малко изследвания са фокусирани върху връзката между съня при деца под 2 години и наднорменото тегло или затлъстяването. Въпреки това, 1 проучване установява, че децата на възраст от 6 месеца до 2 години с продължителност на съня по-малко от 12 часа на ден имат два пъти повече шансове за наднормено тегло на 3-годишна възраст в сравнение с деца, спящи поне 12 часа на ден. 49 Въпреки че понастоящем доказателствата са ограничени, сънят е един от възможните модифицируеми рискови фактори и трябва да се насърчава адекватен сън при деца.

Гледането на телевизия е потенциален рисков фактор за наднормено тегло и затлъстяване в тази възрастова група, но може да действа синергично с други рискови фактори, като съня. Въпреки че AAP препоръчва да се обезсърчава използването на телевизия от деца на възраст под 2 години, приблизително 90% от децата редовно гледат телевизия, DVD или видео на възраст до 2 години. 50,51

Малките деца, които спят по-малко от 12 часа на ден и гледат повече от 2 часа телевизия на ден, имат 6 пъти повече шансове от наднормено тегло до 3-годишна възраст в сравнение с добре отпочиналите си колеги без телевизия. Въпреки това, сред децата с достатъчен сън, същото проучване не показва статистически значим ефект на времето за гледане на телевизия върху бъдещите шансове за наднормено тегло. 49 Ефектите на телевизията върху затлъстяването не са много добре проучени в тази възрастова група; изследванията обаче показват, че времето за гледане на телевизия в ранна детска възраст вероятно уврежда езиковото и когнитивното развитие и увеличава вероятността от бъдещи проблеми с вниманието. 52 Следователно педиатрите трябва да оценяват и категорично да обезкуражават гледането на телевизия при малки деца.

Друг потенциален рисков фактор за децата, които развиват затлъстяване, е настройката за грижи за деца. Подобно на училищната обстановка за по-големи деца, обстановката за грижи за деца осигурява хранене и физическа активност през значителна част от деня. Общото време, прекарано в грижи за деца без родители от раждането до 6-месечна възраст, е свързано с повишени мерки за затлъстяване на 1 и 3 годишна възраст. Този ефект е най-силен за деца, обгрижвани в чужд дом. 53

Бебетата, получаващи грижи от роднина, имат по-голямо наддаване на тегло през първите 9 месеца от живота, отколкото децата в родителските грижи. 54 Децата в неформални грижи за деца (грижи от роднина, приятел или нерегистрирана бавачка) между 9 месеца и 3 години имат повишен риск от наднормено тегло на 3-годишна възраст, особено ако баба и дядо полагат грижи. 55

Една от причините за тази връзка може да бъде, че детските заведения имат различни практики, свързани с кърменето и въвеждането на твърди храни в сравнение с домашната среда. 53–55 За да помогнат на родителите да настанят децата си в здравословни детски заведения, педиатрите трябва да насърчават родителите да питат персонала на детските заведения относно техните практики по отношение на здравословното поведение, като ограничаване на използването на телевизия, насърчаване на активната игра и наличието на здравословна храна настроики.

Ранното идентифициране и превенция са ключови

Детското затлъстяване остава предизвикателство за доставчиците на първична помощ. Предотвратяването на проблема или ранното му идентифициране и намесата е очевидно най-доброто решение. Лекарите трябва да съветват майките в началото на бременността относно наддаване на тегло, тютюнопушене и хранене. Педиатрите трябва да използват кривите на растежа на СЗО за проследяване на растежа на бебетата от 0 до 24 месеца и да наблюдават внимателно малките деца, които пресичат процентилите на растеж нагоре.

В допълнение, педиатрите трябва да насърчават кърменето, да препоръчват минимална консумация на сок и други сладки напитки, да обсъждат практики на хранене, които се ръководят от указанията на бебето, и да насърчават правилната продължителност на съня и избягването на екранното време като част от изпреварващи насоки.

Забавеното въвеждане на твърди вещества също може да бъде от полза за насърчаване. Педиатрите могат да се застъпват за подобряване на условията за грижи за деца за малки деца и да помагат на родителите при избора на здравословни възможности за грижа за децата. В своите кабинети педиатрите също могат да дават добри примери, като осигуряват частни стаи за кърмачки, премахват телевизорите в чакалните и предлагат само здравословни опции за продажба на пациенти и семейства. Освен това има ресурси за педиатри и за пациенти, които могат да се използват директно (вж. „Ресурси за допълнително четене“, страница 39). Работата с родители за предотвратяване на затлъстяването в ранните години може да насочи малките деца през целия път към добро здраве.