Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 90, брой 1
  • Разпространение на синдрома на инсулинова резистентност при затлъстяване
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. R M Viner,
  2. T Y Сегал,
  3. E Lichtarowicz-Krynska,
  4. П Хиндмарш
  1. Лондонски център за детска ендокринология и диабет, Royal Free и University College Medical School, University College London, UK
  1. Кореспонденция на:
    Д-р R Viner
    Катедра по педиатрия, болница Middlesex, ул. Мортимър, Лондон W1T 3AA, Великобритания; R.Vinerich.ucl.ac.uk

Резюме

Цели: Да се ​​оцени разпространението на синдрома на инсулинова резистентност (IRS: затлъстяване, анормална глюкозна хомоеостаза, дислипидемия и хипертония) при деца със затлъстяване и юноши от различни етнически групи и да се прецени дали данните на гладно са достатъчни за идентифициране на IRS при детско затлъстяване.

синдрома

Методи: Общо 103 деца със затлъстяване (ИТМ> 95-ти центил), насочени за оценка, са подложени на орален тест за толерантност към глюкоза, измерване на липиди на гладно и определяне на кръвното налягане. Основни изходни мерки са разпространението на компонентите на IRS по модифицирани критерии на СЗО, като IRS се определя като components3 компонента (включително затлъстяване).

Резултати: Имаше 67 момичета (65%). Z-резултатът на BMI варира от 1.65 до 6.15, като 72% имат z-резултат ⩾3.0. Анормална глюкозна хомоеостаза е установена при 46% (хиперинсулинизъм при 40%, нарушена глюкоза на гладно при 0,8%, нарушен глюкозен толеранс при 11%). Никой субект не е имал безшумен диабет тип 2. Дислипидемията е установена при 30%, а хипертонията при 32%. Тридесет и един процента са имали само затлъстяване, 36% са имали два компонента, 28% са имали три, а 5% са имали и четирите компонента. Теглото при раждане, ИТМ и фамилната анамнеза за IRS не са свързани с риск от IRS. По-високата възраст увеличава риска от IRS; обаче синдромът е наблюдаван при 30% от децата под 12 години. Използването на данни за глюкоза и инсулин на гладно за идентифициране на IRS имаше чувствителност 88% и специфичност 100%.

Заключения: Една трета от затлъстелите деца и юноши имат IRS; обаче диабет тип 2 е рядък. Децата с наднормено тегло с IRS могат да формират високорискова група, към която трябва да бъдат насочени оскъдни ресурси за намеса. Необходима е по-нататъшна работа за разработване на подходящи скринингови програми за компонентите на IRS при деца със значително затлъстяване.

  • ИТМ, индекс на телесна маса
  • IRS, синдром на инсулинова резистентност
  • OGTT, орален тест за глюкозен толеранс
  • сърдечно-съдов риск
  • синдром на инсулинова резистентност
  • метаболитен синдром
  • затлъстяване
  • диабет тип 2

Статистика от Altmetric.com

  • ИТМ, индекс на телесна маса
  • IRS, синдром на инсулинова резистентност
  • OGTT, орален тест за глюкозен толеранс
  • сърдечно-съдов риск
  • синдром на инсулинова резистентност
  • метаболитен синдром
  • затлъстяване
  • диабет тип 2

Идентифицирането на затлъстели деца с допълнителни компоненти на IRS може да определи група с висок риск сред популацията на затлъстелите деца. Няма консенсус относно това кои деца със затлъстяване се нуждаят от лечение, тъй като наличните насоки се фокусират върху оценката в първичната медицинска помощ 12 и няма приети определения за екстремно или болестно затлъстяване в детска възраст. Предвид мащаба на проблема, оскъдността на ефективните интервенции 13 и липсата на налични клинични ресурси, има спешна необходимост от идентифициране на високорискови групи, които се нуждаят от лечение в рамките на популацията от затлъстели деца. Освен това има малко насоки за клиницистите относно подходящите изследвания, необходими за деца и юноши със затлъстяване. Публикувани са указания за скрининг за липиди и кръвно налягане 14, но с малко налична информация за скрининг за аномалии на глюкозата и инсулина, особено по отношение на това дали са необходими само проби на гладно или орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT) за идентифициране на анормална глюкозна хомеостаза. При възрастните има все повече доказателства, че измерванията на глюкозата на гладно не улавят много субекти с нарушен глюкозен толеранс, особено при някои етнически групи. 16.

Ние оценихме разпространението на основните компоненти на IRS в клинична извадка от деца и юноши със затлъстяване от Обединеното кралство, използвайки две дефиниции за затлъстяване. След това изследвахме дали демографските, клиничните и лабораторните фактори са свързани с повишен риск от IRS. Накрая проучихме дали инсулинът и глюкозата на гладно са достатъчни, за да се установят отклонения в хомеостазата на глюкозата при детско затлъстяване.

МЕТОДИ

Субектите са деца и юноши на възраст 2–18 години, които са били подложени на оценка на затлъстяването в нашата съвместна педиатрична и юношеска ендокринна служба между 1999 и 2002 г. Субектите са били насочени от техния лекар или местен педиатър за медицинска оценка на затлъстяването. Субектите, оценени преди юни 2002 г., бяха идентифицирани чрез ретроспективно изследване на болничните листове. Субектите от юли 2002 г. нататък са имали данни, събрани проспективно. В този анализ са включени само онези, които са имали изключени вторични или известни генетични причини за затлъстяване. Затлъстяването се определя по два начина: първо, като индекс на телесна маса (ИТМ) ⩾95-ти центил за възрастта и пола според справка за растеж в Обединеното кралство от 1990 г .; 17 второ, определихме екстремното затлъстяване като BMI z резултат score3,0 (⩾99,86-ти центил), тъй като няма стандартни дефиниции за екстремно затлъстяване в детска възраст.

Субектите бяха оценени след 12-часово бързо гладуване през нощта. Субектите са подложени на OGTT (1,75 mg глюкоза/kg) с плазмени концентрации на инсулин и глюкоза в кръвта, измерени на 0, 30, 60 и 120 минути. Плазменият инсулин е изчислен по метода на Abbott AxSYM. Измервани са серумни концентрации на липиди на гладно (общ холестерол и триглицериди). Клиничната политика означава, че HDL холестеролът се измерва при всички юноши, но само при тези деца с абнормен общ холестерол или триглицериди. Кръвното налягане се измерва в легнало положение, използвайки осцилометричен метод с подходящ размер маншет за диаметъра на ръката. Данните се отчитат като средна стойност за две последователни отчитания. Теглото при раждане, етническата принадлежност, статуса на пубертета, наличието на acanthosis nigricans и фамилната анамнеза на компонентите на IRS са записани или получени от болничните досиета.

Анормалната глюкозна хомоеостаза и IRS са определени съгласно модифицирани критерии 11 на СЗО, адаптирани за деца (таблица 1). Хиперинсулинизмът е определен от нормите за пубертетен стадий: 18 предпубертетни ⩾15 mU/l, средата на пубертета (етапи 2–4) ⩾30 mU/l. Пост-пубертетният хиперинсулинизъм се определя според критериите на СЗО за възрастни (~ 20 mU/l). 11 Хипертонията се определя като систолично кръвно налягане ⩾95-ти центил за възрастта и пола. 19 Анормални гладни липиди са определени от нормативни данни. 20 IRS беше дефиниран като имащ три или повече IRS компонента. 11.

Определение на компонентите на IRS 11

Инсулиновата чувствителност от пробите на гладно беше оценена с помощта на оценката на модела на хомеостазата (HOMA-IR), 21 - индексът на количествената инсулинова проверка (индекс QUICKI), 22 и съотношението инсулин: глюкоза на гладно (FIGR). 23 HOMA-IR се изчислява като инсулин на гладно (U/l) × глюкоза на гладно (mmol/l)/22,5 (по-високи стойности показват по-голяма инсулинова резистентност). QUICKI се изчислява като 1/(инсулин на гладно (U/l) + глюкоза на гладно (mg/dl)) (по-високи стойности на QUICKI показват по-голяма чувствителност към инсулин). FIGR се изчислява като инсулин на гладно (U/l)/глюкоза на гладно (mg/dl). Оценката на модела на хомеостаза се използва за оценка на β клетъчната функция на панкреаса (HOMA-B%) и се изчислява като 20 × инсулин на гладно (U/l)/(глюкоза на гладно (mmol/l) - 3,5). 21.

Анализ

Тестът χ 2 или ANOVA с тест Bonferroni post-hoc са използвани за оценка на разликите между групите, където е подходящо. Диагностичният добив при използване само на стойности на инсулин и глюкоза на гладно в сравнение с пълните данни за OGTT беше изследван чрез анализ на чувствителността. Факторите, свързани с риска от IRS, бяха изследвани чрез логистична регресия. Данните бяха анализирани с помощта на SPSS 10.

РЕЗУЛТАТИ

Общо 103 деца и юноши на възраст 2,3–18 години са подложени на оценка (36 мъже, 35%). Средната възраст е 11,9 години (SE 0,4) (мъже 12,9 (SE 0,6) години; жени 11,2 (SE 0,5) години). BMI z-резултат варира от 1,65 до 6,15 (средно 3,48), а всички освен пет субекта имат BMI z-резултат> 2,35 (> 99-ти центил). Седемдесет и два процента са били изключително затлъстели (BMI z-резултат .03.0). Няма разлика в пола в средния z-резултат на BMI или екстремно затлъстяване. Тридесет и девет (38%) са били в пубертета, 27 (26%) са били в средата на пубертета (гърди, генитални стадии 2–4) и 37 (36%) са в пост-пубертета. Acanthosis nigricans е отбелязан при 45/82 субекта (55%). Налични са данни за етническата принадлежност за 93 субекта (90%): бели 54 (58%), чернокожи 8 (9%), южноазиатски 27 (29%) и други или смесени етнически групи 4 (4%). Петдесет субекта (49%) съобщават за фамилна анамнеза на който и да е компонент на IRS в първото или второто поколение. Средното тегло при раждане е 3,51 кг (SD 0,82, диапазон 1,45-5,56 кг).

Таблица 2 показва разпространението на отделните компоненти на IRS по пол. Нарушена глюкоза на гладно е идентифицирана само при един субект (0,8%), нарушен глюкозен толеранс при 11 (11%) и нито един субект не е имал тих диабет. Хиперинсулинизмът е установен при 41 (40%) субекта. Като цяло, анормална глюкозна хомоеостаза е установена при 46 (45%) и не е свързана със пол, етническа принадлежност или пубертетен статус. Високи серумни концентрации на холестерол са отбелязани при 18 (18%), високи серумни концентрации на триглицериди в 20% и ниски HDL при 4 (10%) от 40 (39%) субекта, които са измервали HDL. Като цяло дислипидемията е установена при 31 (30%) без значителни разлики по пол, пубертетен статус или етническа принадлежност. Средният z-резултат на систоличното кръвно налягане е 1,25 (SE 0,13; диапазон –1,34 до 3,36). Хипертония е отбелязана при 33 (32%) без значителни разлики по пол или пубертетен статус. Хипертонията е значително по-честа при бели млади хора (47%), отколкото при чернокожи (14%) или азиатски (20%) млади хора (χ 2 = 8,1, p Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Компоненти на IRS по пол

Брой компоненти на IRS по пол (включително затлъстяване).

Логистичната регресия показа, че единственият клиничен или демографски фактор, свързан с риск от IRS, е по-висока възраст (ИЛИ контролирана за пубертетен статус 1,13, p = 0,04, 95% CI 1,09 до 2,60). Теглото при раждане, BMI и BMI z-score, наличието на acanthosis nigricans и фамилната анамнеза за IRS не са свързани с риск от IRS.

Оценихме полезността на стойностите на инсулина и глюкозата на гладно за оценка на IRS, като сравнихме разпространението на IRS, използвайки само информация на гладно, за да определим абнормна холеостаза на глюкозата (или хиперинсулинемия на гладно, или нарушена глюкоза на гладно) с разпространението, получено преди това от пълните данни на OGTT Използвайки дефиницията на гладно, 33 (32%) имаха един компонент, 40 (39%) два компонента, 25 (24%) три компонента и пет (5%) имаха всичките четири компонента. Разпространението на пълния синдром (~ 3 компонента) е 29%, използвайки тази дефиниция на гладно.

Таблица 3 показва диагностичната сила на използването само на инсулин и глюкоза на гладно за IRS. Анализът на чувствителността за връзките между определението на гладно за IRS и определението за OGTT (взето като „действително заболяване“) показва следното: специфичност, 69/69 = 100%; чувствителност, 30/34 = 88%; положителна прогнозна стойност, 30/30 = 100%; отрицателна прогнозна стойност, 69/73 = 95%.

Диагностична сила на гладуването в сравнение с OGTT дефинициите на IRS

По-нататък проучихме дали използването на изчислени индекси на гладно за инсулинова чувствителност или секреция подобрява диагностичния добив на гладни проби, особено по отношение на идентифицирането на пациенти с нарушен глюкозен толеранс, но не и хиперинсулинемия на гладно или нарушена глюкоза на гладно. От 11-те пациенти с нарушен глюкозен толеранс, четирима са имали нормален инсулин и глюкоза на гладно и не са имали абнормна глюкозна хомеостаза по дефиницията на гладно. Въпреки това същите четирима субекти също имаха стойности за HOMA-IR, HOMA-B%, FIGR и QUICKI в рамките на 1 SD от средностатистически деца. 24 В многовариантния анализ, контролиращ възрастта, пола и пубертета, глюкозата на гладно, инсулинът, HOMA-IR, QUICKI и FIGR не са предсказващи за нарушен глюкозен толеранс.

ДИСКУСИЯ

Установихме, че 33% от затлъстелите деца и юноши от различни етнически групи имат доказателства за IRS, както се определя от ⩾3 от затлъстяване, абнормна глюкозна хомеостаза, дислипидемия и хипертония. Още една трета от нашата извадка имаше един допълнителен IRS компонент в допълнение към затлъстяването. Тъй като епидемиологичните данни показват, че групирането на компонентите на IRS проследява силно в живота на възрастните и значително увеличава сърдечно-съдовия риск, 5, 25 тези наблюдения при деца повишават възможността децата със затлъстяване с два или повече допълнителни компонента на IRS да формират група с висок риск в рамките на затлъстяването детско население.

За разлика от опасенията за нарастващата честота на диабет тип 2 при затлъстели деца и юноши, 26, 27 установихме, че нито едно от нашите затлъстели деца или юноши от която и да е етническа принадлежност не е имало безшумен диабет тип 2. Тази констатация е подобна на тази на неотдавнашен доклад в САЩ, който открива безшумен диабет тип 2 само при 3% от много затлъстели лица на възраст 4–18 години. 28 Открихме също ниски нива на преддиабетни аномалии на глюкозата, като 11% са с нарушен глюкозен толеранс и 1% с нарушена глюкоза на гладно. Тези нива са по-ниски от оценките за нарушен глюкозен толеранс в гореспоменатата клинична проба в САЩ (20–25%) 28, но по-високи от тези от италианска клинична проба (4,5%). 6 Вероятно тези различия отразяват различните клинични и етнически популации, изследвани. Нашите открития за високо разпространение на IRS, но ниско разпространение на непоносимост към глюкоза и диабет тип 2 отразяват обхвата на аномалиите на глюкозната хомеостаза, свързани със затлъстяването в детска възраст. Въпреки че нарастващото затлъстяване може с течение на времето да разкрие диабет тип 2 при генетично предразположени към β клетъчна недостатъчност, нечувствителността към инсулин е по-ранната и преобладаваща аномалия на глюкозната хомеостаза, установена при затлъстяването. 29

Една от целите на това проучване е да идентифицира фактори, които клиницистите могат да използват, за да ръководят решенията за медицинското разследване на затлъстели деца. Не успяхме да идентифицираме клинични фактори, които идентифицираха затлъстели деца с по-голям риск от IRS. Докато възрастта увеличава риска от IRS, най-младият субект с IRS е бил 4,0 години и IRS е бил наблюдаван при 30% от децата под 12 години, което предполага, че възрастовите ограничения не са полезни при идентифицирането на тези, които изискват разследване. Липсата на връзка между ИТМ (или суров, или z-резултат) и IRS почти сигурно отразява свития диапазон на ИТМ сред субектите, но също така предполага, че по-високите прагове на ИТМ (например z-резултат score3,0) не са клинично полезни при определяне на високорискова група. Бяхме изненадани, че нито етническата принадлежност, нито фамилната анамнеза на IRS са свързани с риска от IRS, особено като се имат предвид доказателства за наследствеността на компонентите на IRS 30 и вариация в инсулиновата чувствителност между деца от различни етнически групи. 31–33 Това несъмнено е свързано отчасти с размера на изследваната извадка, но предполага, че семейният и етнически произход не могат да бъдат използвани в клиничната практика за подбор на затлъстели деца и юноши за по-нататъшни изследвания.

Нашите открития се отнасят до затлъстяването, определено като ИТМ I95-ти центил; обаче всички, с изключение на пет субекта (5%), са били със затлъстяване от по-рестриктивните по-нови дефиниции на Международната работна група за затлъстяване, които се отнасят до ИТМ за възрастни ⩾30 kg/m 2. 10 От тези пет субекта трима имаха един IRS компонент, един имаше два компонента, а един имаше и четирите компонента. Няма значителна разлика в разпространението на IRS, когато затлъстяването се дефинира или от ИТМ центил, или от международното определение.

Ограничения на тези данни

Данните от клиничните проби може да не са представителни за общата популация и пристрастията при подбора и препоръките може да са завишили нашата оценка за разпространението на IRS. Това обаче беше регионална референтна извадка, представляваща популация, която представлява сериозно безпокойство за клиницистите и включваше значителен брой деца от бели, азиатски и чернокожи етнически групи. Освен това не са били насочвани субекти поради предварително идентифицирани аномалии на глюкозната хомеостаза, а хипертонията преди това е била идентифицирана при по-малко от 5% от пробата. Нашите модификации на стандартните критерии за IRS за възрастни може да са повлияли на нашите резултати. Нашата дефиниция за хиперинсулинизъм по пубертетен статус даде по-консервативна оценка на разпространението на IRS, отколкото използването на стандартната дефиниция за възрастни (данните не са показани). Използвахме висок общ холестерол в допълнение към високите триглицериди и ниския HDL за определяне на дислипидемия, тъй като доказателствата сочат, че високият общ холестерол остава най-добрият маркер за сърдечно-съдови рискове през детството и юношеството. 35

Заключения

Клиничните опасения относно затлъстяването в детска и юношеска възраст трябва да се фокусират върху наличието на допълнителни компоненти на IRS, включително аномалии на глюкозната хомеостаза, хипертония и дислипидемия. Предлагаме клиницистите да обмислят скрининг на всички деца и юноши със значително затлъстяване, независимо от възрастта, етническата принадлежност или пубертета за IRS. Мерките на гладно имат приемлива чувствителност и специфичност, ако инсулинът на гладно се измерва, както и глюкозата.

Тези с три или повече компонента на IRS могат да формират подходяща група за интервенция, която може да включва медицинска терапия за хиперинсулинемия, 36 дислипидемия или хипертония, както и мултидисциплинарни програми за контрол на теглото. Стойността на такива интервенции трябва да бъде оценена чрез официални клинични изпитвания с дългосрочно проследяване на резултата.