Ректалният пролапс описва състояние, при което или лигавицата, или цялата стена на ректума се разхлабва и попада в ректума или дори излиза от него през ануса.

Видове ректален пролапс

Има два вида ректален пролапс:

  1. Пролапс с частична дебелина (наричан още вътрешна инвагинация).
  2. Пролапс с пълна дебелина (наричан още външен пролапс).

ректален

Ректален пролапс с частична дебелина

Ректален пролапс с частична дебелина е мястото, където лигавицата на ректума (лигавицата) се разхлабва и попада надолу в лумена на аналния канал при напрежение. Тъй като не е с пълна дебелина, рядко се пролабира достатъчно, за да излезе през ануса. Пролапсът с частична дебелина може да причини някаква степен на запушване на ректума при напрежение (обструктивна дефекация) и може да бъде фактор, допринасящ за запека. Това може да доведе и до усещане за непълна евакуация.

Ректален пролапс с пълна дебелина

Пролапсът на ректума с пълна дебелина е мястото, където цялата стена на ректума става толкова хлабава, че при напрягане тя се телескопира върху себе си до такава степен, че пада, че е видима извън ануса. Пролапсът на ректума с пълна дебелина често се бърка с хемороид, тъй като кървенето и лигавицата са често срещани симптоми.

Защото

Пролапсът на ректума се причинява от отслабване на мускулното тазово дъно и връзките, които поддържат ректума, задържайки го на място. Пролапсът на ректума може да бъде свързан с напреднала възраст, загуба на тегло, дългосрочен запек, продължително напрежение по време на дефекация, предишна бременност или акушерска травма и многоплодни раждания. Често при жени ректалният пролапс също се свързва с ректоцеле. което е слабост в ректалната стена, където тя балонира във влагалището.

Симптоми

Най-честият симптом на ректалния пролапс е лигавицата от ануса или случайно кървене. Пролапсът може да се забележи като изпъкнала лигавица, обикновено при напрежение. Пролапсът на ректума може да създаде усещане за запек (обструктивна дефекация) или непълно изпразване при движение на червата.

Разследване

Пролапсът с пълна дебелина е ясно очевиден с полагане надолу с еверзия на ректума и изпъкнала изпъкналост. Следователно тази диагноза се поставя клинично. Пролапсът с частична дебелина (лигавица) понякога също може да бъде достатъчно тежък, за да доведе до пролапсираща лигавица, която се издува и е видима външно за аналния сфинктер при напрежение (Фигура 1а). По-често обаче е по-малко очевидно и се вижда при дефекационна проктограма, рентгеново изследване в реално време, направено по време на дефекация. Пролапсът на ректума може също да бъде по-очевиден в отпуснато състояние, например под обща анестезия.

Колоноскопия

Всички пациенти с ректален пролапс и симптоми на запек или непълна евакуация изискват пълна колоноскопия, за да се изключи друга патология на дебелото черво, която може да доведе до тези симптоми.

Дефекативна проктография

Дефекационната проктография е полезна за документиране на ректален пролапс с частична дебелина, причиняващ обструктивна дефекация.

Транзитни изследвания

Тези с запек като основна характеристика без очевиден външен пролапс с пълна дебелина, трябва да имат транзитни проучвания, за да изключат бавен транзитен запек преди операцията.

Предотвратяване

Малко може да се направи за предотвратяване на ректален пролапс. Всяка процедура или състояние, което отслабва тазовото дъно (напр. Раждане или акушерска травма), увеличава риска от ректален пролапс по-късно в живота.

Разбира се

Лек ректален пролапс, може да прогресира и да стане по-напреднал с времето. Пролапсът с частична дебелина може в някои случаи да прогресира до пролапс с пълна дебелина. Обикновено пролапсът се появява по време на натоварване при изхождане или при кихане или кашляне. С развитието си се появява по-често, дори по време на ежедневни дейности като ходене. И накрая, той може да се пролапва непрекъснато и в по-лошата форма престава да се прибира, като е неприводим.

Медицински мениджмънт

Ефектите на запек при пролапса на ректума с частична дебелина могат да бъдат лекувани чрез диета с високо съдържание на фибри и редовни лаксативи. Това води до по-малко твърди изпражнения и избягване на напрежението. Често се изисква хигиенна подложка за справяне със слузното отделяне и кървене.

Хирургично управление

Алтернативата е операцията. Хирургията обикновено е два вида:

  1. Перинеална хирургия.
  2. Коремна хирургия.

Перинеална хирургия

Перинеалната хирургия е мястото, където операцията се извършва на ректума, приближен от ануса. Той не включва големи коремни операции и е особено подходящ за възрастни хора и хора с множество медицински състояния, които биха направили коремната хирургия несигурна. Перинеалните процедури включват тези, които се занимават само с пролапс с частична дебелина (процедура STARR или мукопексия с телбод), и тези, които се занимават с ректален пролапс с пълна дебелина (процедура на Delorme и Altimeier)

Процедура STARR (сшита мукопексия)

Процедурата STARR е телбодирана мукопексия, подходяща за пролапс на лигавицата с частична дебелина с предна ректоцеле. Това е поправка, при която кръгла телбода премахва маншет от пролабираща лигавица. Предимството е, че е относително безболезнено, без външни разрези.

Процедура на Delorme

Процедурата на Delorme е мястото, където излишната лигавица се изрязва и отново се присъединява след плакиране на подлежащата мускулна стена на ректума. Това приложение помага да служи като допълнителна маса за аналния сфинктер и се смята, че подобрява инконтиненцията. Основният му недостатък е високата честота на рецидиви до 30%.

Altimeier’s Procedure

Процедурата на Altimeier също е перинеална процедура, при която се извършва изрязване с пълна дебелина на частта от ректума, която е пролабирана и двата края са зашити заедно. Това е по-подходящо от това на Delorme, когато пролапсът е прекомерен или не е редуцируем или когато пациентът също има запек. Той има по-ниска честота на рецидиви от процедурата на Delorme, но изисква резекция на червата и следователно крие риск от 1-2% от изтичане на съединението (анастомоза).

Всички тези перинеални процедури имат предимството, че са бързи операции, извършвани през перинеума (т.е. директно опериране на ануса, без да е необходим коремен подход). Това може да е безопасен вариант, особено за по-възрастния пациент с немощ, но има по-висока честота на рецидиви от коремните процедури.

Коремна хирургия

Коремната хирургия включва мобилизиране на ректума и спирането му, обикновено с мрежа, до костното изпъкналост (сакрален нос) на таза. Коремната хирургия за ректален пролапс се увеличава, като се извършва ключова дупка (лапароскопска или роботизирана) с предимства от малки разрези и по-малко болка от традиционната отворена хирургия.

Пациенти с ректален пролапс без запек като основна характеристика ще се възползват от мрежестата ректопексия. Пациентите с ректален пролапс със запек като основна характеристика могат да се възползват от бавно транзитно проучване, за да се изключи бавният транзитен запек. За тези с запек резекционната ректопексия, при която част от излишното черво се отстранява, може да бъде за предпочитане пред мрежестата ректопексия, въпреки че допълнителният риск от 1-2% от изтичането на анастомоза е основната страна на резекцията ректопексия.

Вентрална мрежа ректопексия

Ventral Mesh Rectopexy е процедура, включваща окачване и фиксиране на предната част на ректума и тазовото дъно към костния сакрален нос с биоразтворима мрежа. При тази техника нервите на ректума, които влизат отзад и отстрани, се запазват с мобилизация само от предната част на ректума. Счита се, че запазването на тези нерви подобрява ректалната функция и изпразването и намалява риска от невропатия на задните черва и произтичащ запек. Запазването на тези нерви също предотвратява нарушения на сексуалната функция и плодовитостта. Няма доказателства, че честотата на рецидиви е по-висока при биоразтворимата мрежа в сравнение с постоянната мрежа. Биоразтворимата мрежа също така избягва дългосрочните усложнения на мрежестата инфекция и ерозия, съобщени при постоянната мрежа.

Роботизирана срещу лапароскопска хирургия

Роботизираната вентрална мрежеста ректопексия с платформата da Vinci® набира все по-голяма популярност и започва да замества лапароскопската хирургия поради повишената лекота, с която може да се извършва зашиване с помощта на робота в тесните граници на костния таз. Това вече показва по-малко загуба на кръв и конверсия в скорост на отваряне в сравнение с лапароскопския подход [1,2, 3]. Това до голяма степен се дължи на способността на съчленените миниатюрни роботизирани ръце да извършват сложни финомоторни движения в ограничено пространство. Допълнителната трета ръка също позволява отлично прибиране в тесния таз, а триизмерният увеличен изглед позволява визуализация и запазване на предсакралните нерви, предотвратявайки дисфункция на задните черва, сексуална и плодовитост.

Най-новият робот Xi da Vinci® има тесни инструменти и камера с ширина по-малка от 8 мм, което позволява на всички портове да бъдат по-малки от 8 мм. Това има предимството при по-малки порязвания и по-малко болка и ранно изписване и връщане към нормални дейности. Способността на камерата да се побере през който и да е от 8-милиметровите портове (функции, които не присъстват при по-ранните модели da Vinci®) също така позволява по-голяма свобода и обмен на инструменти, когато е необходимо, което прави операцията с много квадранти много по-лесна.

8-милиметровите разрези с модела xi da Vinci® обикновено са пет на брой, както е показано по-долу, с един за камерата, три за роботизирани инструменти и един за хирургичния асистент, за да помогне при преминаването на шевовете, оборудване според нуждите.

Какво да очаквате преди операция за ректален пролапс

Прозрачни течности

Трябва да имате само бистри течности в деня преди операцията. Прозрачните течности са тези, които човек може да види. Когато бистра течност е в контейнер като купа или чаша, контейнерът се вижда през веществото. Примерите за бистри течности включват вода, бульон, ябълков сок, желе, спортни напитки като Gatorade®, Lucozade® и Gastrolyte®. Опитайте се да пиете поне 3-4 литра ден преди операцията.

Подготовка на червата

Също така ще ви е необходима подготовка на червата, за да почистите дебелото черво. Вземете саше с Pico-sulfate (Picolax®) (смесено в чаша вода) в 14:00, 16:00 и 18:00 в деня преди вашата процедура. Ако сте предразположени към запек, пиколаксът от 16:00 часа се заменя с саше с гликопреп (смесен до литър с вода). Можете да ги закупите от вашия химик, без да се нуждаете от рецепта.

Нил по уста

Трябва да сте нула през устата (т.е. без течности) от полунощ предишната вечер, ако операцията ви е планирана за сутринта, или от 6 сутринта, ако е планирана за следобед.

Време за прием

Точното време за приемане е финализирано предния ден и ще получите телефонно обаждане сутринта около 10 часа сутринта, за да ви информира какво време да представите. Това обикновено е 2 часа преди планираното начално време.

Какво да очакваме след операция за ректален пролапс?

Веднага след процедурата ще започнете да приемате свободни течности (полу-сгъстени течности като крем, кисело мляко, тънка каша). След като преминете Flatus и всяко гадене се е установило, ще започнете с лека диета.

Облекчаване на болката

Ще Ви бъде предоставено устройство за контролирана от пациент аналгезия (PCA), за да администрирате собственото си облекчаване на болката през първите 24 часа, след което това ще бъде заменено с орални болкоуспокояващи, обикновено парацетамол, и нестероидни като Celcoxib® или Nurofen®, и ако необходим орален оксикодон (oxycontin®).

Лаксативи

Ще приемате редовни лаксативи (Movicol®) от 1-ви ден и трябва да останете на това в продължение на 6 седмици. Дозировката е индивидуална, с огромни разлики между пациентите. Обичайната начална доза е една Movicol® два пъти дневно. Това може да бъде намалено наполовина или удвоено или четворно в зависимост от отговора. Целта е меко столче, за да се избегне напъване.

Упражнение

Ходенето се насърчава от първия ден, тъй като това подобрява възстановяването ви и предотвратява развитието на венозен съсирек и пневмония. Нежно плуване или кростренажор или колоездене може да се случи след 48 часа. 6 седмици след операцията не се препоръчват енергично бягане, скачане или упражнения.

Превръзки

Водоустойчивите превръзки Comfeel® ще покрият всеки от вашите 8 мм разрези и могат да бъдат премахнати 7 дни след операцията и просто оставени отворени.

Освобождаване от дома

Ще бъдете изписани от болница, след като сте отворили червата и понасяте нормална диета. Това може да варира от 3 дни до седмица.

Редовни лекарства

Ако все още не сте го направили, трябва да върнете всичките си редовни лекарства при изписване.

Последващи действия

Моля, позвънете на 1300 265 666, за да организирате последваща среща с вашия хирург на 2-6 седмици след вашата процедура.