Ахмад Хайдер

1 Частна урологична практика, Бремерхафен, Германия,

Карим S Хайдер

1 Частна урологична практика, Бремерхафен, Германия,

Фарид Саад

2 Глобална андрология по медицински въпроси, Bayer AG, Берлин, Германия,

3 Изследователски отдел, Медицински университет в Персийския залив, Аджман, ОАЕ,

Резюме

В ежедневната практика клиницистите често се сблъскват с пациенти със затлъстяване със захарен диабет тип 2 (T2DM), при които планът за лечение се проваля и които показват неадекватен гликемичен контрол и/или липса на устойчива загуба на тегло. Нелекуваният хипогонадизъм може да е причина за такова неуспешно лечение. Този случай описва дълбокото въздействие на терапията с тестостерон върху мъжки хипогонаден пациент с метаболитен синдром, което води до значителна и продължителна загуба на телесно тегло, изразено подобрение на всички критични лабораторни стойности и накрая пълна ремисия на диабета.

Учебни точки:

Хипогонадизмът се среща често при мъже с T2DM.

В случай на изразено отлагане на мазнини в корема и T2DM, пациентът от мъжки пол трябва да бъде изследван за дефицит на тестостерон.

Нелекуваният хипогонадизъм може да усложни успешното лечение на пациенти с T2DM.

При терапията с тестостерон критичните лабораторни стойности се улесняват, за да се върнат към нормалните граници и дори може да се постигне пълна ремисия на диабета.

Заден план

Диабетът, дислипидемията, затлъстяването и хипертонията са сърдечно-съдови рискови фактори, които често се срещат в клиничната рутина. За пациентите със затлъстяване загубата на тегло представлява най-важната цел; все пак е добре известно, че по-голямата част от пациентите не успяват да отслабнат по устойчив начин. Бариатричната хирургия може да осигури съществени ефекти върху загубата на тегло и значителни подобрения в свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания, включително подобряване или разрешаване на диабета (1, 2), но носи риск от усложнения, повторна операция и смърт. При небариатрични пациенти продължителната ремисия на диабета е изключително рядка (3).

Диетата води до изчерпване както на мастната, така и на мускулната тъкан; за необходимото увеличаване на чистата телесна маса следователно диетата с намалени калории трябва да се комбинира с едновременно изграждане на мускулна маса. Тестостеронът е един от съществените фактори за протеиновия синтез в механизма на регулация на мускулната маса и по този начин корекцията на субнормалните нива на тестостерон е важна за хипогонадалните мъже със затлъстяване. Няколко проучвания показват, че загубата на тегло при хипогонадни, затлъстели мъже на диета под терапия с тестостерон се дължи почти изключително на загуба на телесни мазнини и свързаната с диетата загуба на чиста маса е предотвратена (4, 5). Нелекуваният хипогонадизъм ще бъде доста сериозна пречка за подобряване на телесния състав.

Съществуват сложни взаимовръзки между затлъстяването, тестостерона и T2DM при мъжете. От редица проучвания се съобщава, че субнормалните нива на тестостерон присъстват при 25-40% от мъжете с T2DM (6). Следователно, Насоките за клинична практика на Ендокринното общество препоръчват рутинно да се измерва общото ниво на тестостерон при пациенти с T2DM (7).

Тъй като тестостеронът играе ключова роля в човешката физиология, значението на дефицита на тестостерон и неговото лечение далеч надхвърля симптомите на сексуална дисфункция и не трябва да се подценява влиянието на хипогонадизма върху животозастрашаващите усложнения на свързани заболявания като диабет, сърдечно-съдови заболявания и метаболизъм синдром.

Представяне на дело

63-годишен мъж, страдащ от повтарящ се простатит и симптоми на долните пикочни пътища (LUTS), съчетан със загуба на либидо и еректилна дисфункция е насочен към уролог. По време на сезиране пациентът със затлъстяване (ИТМ: 37,1 kg/m 2) е имал T2DM в продължение на 4 години, е бил на метформин за същия период и в допълнение на лечение с инсулин в продължение на 2 години при 22 IU на ден. Под инсулин пациентът е наддал 5 кг. Инструкциите на лекарите за отслабване чрез диета и упражнения бяха неуспешни. Съпътстващите заболявания включват дислипидемия, лека хипертония и коронарна артериална болест (ИБС).

Разследване

По време на представянето в нашия кабинет пациентът нито пуши, нито консумира алкохол. Когато е разпитан за фамилна анамнеза по отношение на основните сърдечно-съдови събития (MACE), пациентът съобщава, че баща му е претърпял инсулт и е починал три години по-късно от миокарден инфаркт (ИМ). Освен това братът на бащата е претърпял три МИ и е починал от третия. Историята на пациента включва предишна диагноза CAD. При запитване научихме, че CAD е диагностициран 4 години преди сезиране. Пациентът е имал лека хипертония от тридесетте си години. Той никога не е страдал от MACE. Кардиологът препоръчва физическа активност и пациентът започва да кара велосипед всеки ден и да ходи по един час, три пъти седмично, режим, който пациентът е поддържал до днес. Кардиологът също е открил повишен HbA1c и е насочил пациента към диабетолог.

По време на насочването към нашата урологична практика лабораторните изследвания показаха неадекватен гликемичен контрол (глюкоза на гладно: 8,5 mmol/L, HbA1c: 9,4%), съчетана с дислипидемия (LDL/HDL съотношение: 3,3). Тестът HOMA-IR разкри дълбока инсулинова резистентност (11.7). С-реактивният протеин (CRP) е повишен (3.2 mg/dL). Измерването на кръвното налягане показва лека хипертония (159/96 mmHg). Общият тестостерон беше измерен в проби рано сутрин на два пъти и всеки път показваше стойност под долната граница на референтния диапазон от 12,1 nmol/L (8). В нашия кабинет по урология нито SHBG, нито гонадотропините са измерени по съображения за разходи. Тъй като пациентът е имал затлъстяване клас II, може да се предположи, че е имал функционален хипогонадизъм (4, 9).

Лечение

В допълнение към лекарството по време на сезиране (антихипертензивни, алфа-блокери, антидиабетни и статини), терапията с тестостерон започва с инжекции с тестостерон ундеканоат (Nebido®, инжектиран i.m. на всеки три месеца след начален 6-седмичен интервал).

Резултат и последващи действия

Пациентът е рутинно наблюдаван преди следващата инжекция на интервали от 3 месеца в продължение на 10 години.

ремисия

Общият тестостерон се нормализира при терапия с тестостерон. Графиката показва най-ниските нива, измерени в края на интервала и преди следващото инжектиране.

(A) Обиколката на талията от 110 cm на изходно ниво намалява до 98 cm през месец 114. (B) Индексът на телесна маса от 37,1 kg/m 2 на изходно ниво намалява до 29,6 kg/m 2 през месец 114.

(A) HbA1c - базова стойност от 9,4% намалява до 6,1% през месец 114. (B) HOMA-IR - базовата стойност от 11,7 намалява до 2,8 през месец 102.

HDL се увеличава и LDL намалява с течение на времето. Съотношението LDL/HDL от 3.3 на изходно ниво се нормализира до 1.4 през месец 114.

Либидото на пациента беше оценено като част от скалата на стареещите мъжки симптоми (AMS), която се подобри както като цяло, така и при всеки отделен елемент. Еректилната функция се оценява от Международния индекс на еректилната функция - домейн на еректилната функция (IIEF-EF) с максимален резултат 30. На изходно ниво пациентът е имал само лека еректилна дисфункция (ЕД), която се е подобрила до „без ЕД“, а състояние, което се запазва през цялото време на наблюдение, въпреки факта, че възрастта на пациента се е увеличила с 10 години.

Дискусия

Декларация за интерес

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси, който би могъл да се възприеме като накърняващ безпристрастността на докладваното изследване.

Финансиране

A Haider е получил частично финансиране за проучване на регистъра и безвъзмездни средства за пътуване от Bayer AG. F Saad е щатен служител на Bayer AG.

Изявление за принос на автора

Haider е лекарят, отговорен за пациента. A Haider и K Haider са събрали данните за този доклад за случая. F Saad изготви ръкописа, който беше прегледан от всички автори.

Съгласие на пациента

Писмено информирано съгласие е получено от пациента за публикуване на този случай.