Отдел по акушерство и гинекология, Катедра по клинични науки, Karolinska Institutet в болница Danderyd, Стокхолм, Швеция

сфинктер

Кореспонденция: Д-р ES Lindholm, отделение по акушерство и гинекология, болница Danderyd, 182 88 Стокхолм, Швеция. Изпратете имейл до [email protected] Потърсете още статии от този автор

Отдел по акушерство и гинекология, Катедра по клинични науки, Karolinska Institutet в болница Danderyd, Стокхолм, Швеция

Катедра по медицинска епидемиология и биостатистика, Karolinska Institutet, Стокхолм, Швеция

Отдел по акушерство и гинекология, Катедра по клинични науки, Karolinska Institutet в болница Danderyd, Стокхолм, Швеция

Кореспонденция: Д-р ES Lindholm, отделение по акушерство и гинекология, болница Danderyd, 182 88 Стокхолм, Швеция. Изпратете имейл до [email protected] Потърсете още статии от този автор

Отдел по акушерство и гинекология, Катедра по клинични науки, Karolinska Institutet в болница Danderyd, Стокхолм, Швеция

Катедра по медицинска епидемиология и биостатистика, Karolinska Institutet, Стокхолм, Швеция

Резюме

Обективен

Да се ​​оцени рискът от акушерски разкъсвания на анален сфинктер във връзка с майчиното затлъстяване сред първородните жени в Швеция.

Дизайн

Популационно проучване.

Настройка

Население

Всички жени с вагинално раждане и едноплодна бременност в Швеция през 2003–2008 г. (н = 210 678).

Методи

Медицинският регистър на ражданията, Националният съвет по здравеопазване и благосъстояние, се използва за идентифициране на случаи на руптури и класове на индекс на телесна маса (ИТМ). Популацията е категоризирана в четири класа с ИТМ от 35 kg/m 2 .

Основни изходни мерки

Съотношенията на коефициентите са изчислени с 95% доверителни интервали. За да се оцени ефектът от ИТМ върху акушерските разкъсвания на аналния сфинктер, с отчетени възможни объркващи фактори, бяха извършени едно- и многовариантни логистични регресии.

Резултати

Общо са настъпили 8958 (4,25%) случая на разкъсвания на аналния сфинктер (степен III – IV); нарастващият ИТМ показа значителен тип на защитен ефект в близост до доза-отговор срещу разкъсвания степен III-IV в сравнение с жените с ИТМ 2: ИТМ 25 до 2, 0,89; ИТМ 30 до 2, 0,84; ИТМ> 35 kg/m 2, 0,70.

Заключение

Наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с намален риск от разкъсвания на акушерски анален сфинктер.

Въведение

Честотата на затлъстяване се увеличава в световен мащаб и в момента около 12,6% от шведските бременни жени са с наднормено тегло, в сравнение с 20,2% от жените в детеродна възраст в Обединеното кралство 1 и 26,5% от жените в САЩ на възраст 20–39 години. 2 Последните открития подкрепят причинно-следствената връзка между наднорменото тегло или затлъстяването и риска от неблагоприятни резултати от бременността. 3, 4 Бременните усложнения сред затлъстелите жени включват повишен риск от макрозомия, 5, 6 гестационен диабет, 5, 7 прееклампсия, 8 гестационна хипертония, 9 дистоция на рамото, 4 мъртвородени 10 и малформации. 11, 12

По отношение на акушерските събития, проучванията също така показват, че честотата на цезарово сечение и оперативно раждане са по-високи сред затлъстелите жени в сравнение с жените с нормално тегло. 13 Независимо дали затлъстяването при майката при раждане също увеличава риска от разкъсвания в перинеума и анала на сфинктера в рамките на раждането, обаче е слабо проучено.

Рискът от анална инконтиненция е повишен при жени със затлъстяване 14 и като се има предвид, че акушерските разкъсвания на аналния сфинктер са преобладаващите рискови фактори за анална инконтиненция сред жените в пременопауза, възможно е затлъстелите жени да са по-податливи на интранатални разкъсвания на анален сфинктер. Допълнителни рискови фактори сред затлъстелите жени, като физическо бездействие, могат допълнително да увеличат риска от разкъсвания на перинеума сред затлъстелите майки. 15 В проучване от Уелс изследователите установяват като цяло повишен риск от интрапартуални усложнения, но не конкретно разкъсвания на перинеума от трета и четвърта степен при жени с индекс на телесна маса (ИТМ) над 30 kg/m 2, живеещи в болница водосборен басейн. 4 Съществуват обаче оскъдни доказателства, основани на популацията, в подкрепа на клиничните насоки и насоките за пациентите по този въпрос. Целта на това общонационално проучване, основано на регистъра, беше да се оцени рискът от акушерски разкъсвания на анален сфинктер във връзка с майчиното затлъстяване сред първородните жени в Швеция.

Методи

Източници на данни

Това е национално проучване, основано на населението, предназначено да обхване всички първородни жени, раждащи вагинално раждане между 1 януари 2003 г. и декември 2008 г., записано в шведския медицински регистър за раждания. Регистърът е записал данни за повече от 98% от всички доставки в Швеция от 1973 г. насам и е потвърден и подробно описан по-рано. 16 Започвайки с първото антенатално посещение, обикновено на 8–12 гестационна седмица, информацията за демографските данни на майката, репродуктивната история, характеристиките на бременността и раждането се събира в бъдеще от акушерка. Записът включва също тегло и височина на майчинството, от които се изчислява ИТМ (kg/m 2). Стандартизираните записи са идентични в цялата страна и се изпращат в централния регистър на ражданията, където информацията се компютъризира. В настоящото проучване бяха включени само първородни жени, а жени с многоплодна бременност и спешно или платно цезарово сечение бяха изключени.

Определяне на резултата и установяване

Индексът на телесна маса (ИТМ) е категоризиран в четири класа според насоките на Световната здравна организация: ИТМ 2; ИТМ 25 до 2; ИТМ 30 до 2; ИТМ> 35 kg/m 2. 17 В съответствие с националните насоки, диагнозата акушерски разкъсвания беше извършена от отговорната акушерка, която инспектира влагалището веднага след раждането. Диагнозата и класификацията на разкъсванията на перинеума следват 10-тата ревизия на Международната класификация на болестите (ICD): степен I, лабиални сълзи (ICD O70.0); степен II, разкъсване на перинеума и вагината, но без засягане на аналния сфинктер (ICD O70.1); степен III, частична или пълна разкъсване на аналния сфинктер (ICD O70.2); степен IV, пълна разкъсване на аналния сфинктер, включително ректална лигавица (ICD O70.3). В случаите, в които акушерката подозира степен на разкъсване на аналния сфинктер III-IV степен, се консултира лекуващият акушер, за да потвърди или опровергае диагнозата. Информацията за възрастта при раждането, оперативното раждане, теглото при раждане, обиколката на главата и захарния диабет на майката също е получена от регистъра.

Статистически анализ

Пропорциите за разкъсванията от степен I – IV са представени като абсолютни числа и пропорции с 95% доверителни интервали (CI) според класа на ИТМ. За да се оцени ефектът от ИТМ върху акушерските разкъсвания на аналния сфинктер, с отчетени възможни объркващи фактори, бяха извършени едно- и многовариантни логистични регресии. Едномерният анализ използва всички променливи, идентифицирани априори като възможни рискови фактори за акушерски разкъсвания на анален сфинктер, включително клас на ИТМ, възраст на майката, инструментално раждане, тегло при раждане, обиколка на главата и захарен диабет. Променливите, показващи значителна връзка в едномерния анализ, бяха включени в крайния многовариатен модел. Съотношенията на шансовете (ORs) са оценени с 95% CI. Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на софтуер SAS (Cary, NC, USA).

Резултати

В базата данни са включени общо 210 678 първородни доставки. Почти 8% от изследваната популация има ИТМ> 30 kg/m 2 и се счита за затлъстяване. Разпределението според класа на ИТМ е представено в Таблица 1. Средната възраст на изследваната популация е 27 години със само малки разлики между класовете на ИТМ.

ИТМ класЧестота (н)ПроцентСредна възраст (SD) (години)
35 4445 2.11 27,3 (5,0)

Преобладаването на различни акушерски разкъсвания по отношение на категорията ИТМ е представено в Таблица 2. Общо са настъпили 8958 (4.25%) случая на разкъсвания на аналния сфинктер (степен III – IV). Пропорциите на жените с разкъсване на аналния сфинктер са 4,25% сред тези с ИТМ 2, 4,38% сред тези с ИТМ 25 до 2, 4,03% сред тези с ИТМ 30 до 2 и 3,71% сред тези с ИТМ> 35 kg/m 2 . Разкъсванията на сфинктера, които също включват ректалната лигавица, са много малко (0,17%). По отношение на разкъсванията на степен I и II, включително разкъсвания на клитора, срамните устни и влагалището, се наблюдава почти линейно увеличение на появата на наранявания, свързани с увеличаване на ИТМ. За разлика от това, появата на разкъсвания на аналния сфинктер показва обща обратна корелация с увеличаване на ИТМ.

Нараняване при доставкаПроцент (95% CI)2 (н = 148 826) 25 до 2 (н = 45 055) 30 до 2 (н = 12 352) > 35 kg/m 2 (н = 4445) Обща сума ( н = 210 678)
Разкъсвания, клитор (н = 65 554) 31,7 (31,5–32,0) 30,1 (29,7–30,6) 28,7 (27,9–29,5) 27,6 (26,3–28,9) 31,1 (30,9–31,3)
Руптури, вагина (н = 116 133) 53,5 (53,2–53,7) 58,3 (57,8–58,8) 60,5 (59,7–61,4) 63,9 (62,5–65,3) 55,1 (54,9–55,3)
Руптури, перинеум (н = 79 659) 37,0 (36,8–37,3) 40,0 (39,5–40,4) 39,5 (38,7–40,4) 38,0 (36,5–39,4) 37,8 (37,6–38,0)
Руптури, сфинктер (н = 8884) 4,21 (4,11–4,31) 4,35 (4,17–4,55) 4,00 (3,66–4,36) 3,64 (3,12–4,25) 4,22 (4,13–4,30)
Руптури, ректум (н = 354) 0,16 (0,14–0,18) 0,19 (0,16– 0,24) 0,17 (0,11–0,26) 0,18 (0,08–0,37) 0,17 (0,15– 0,19)
Разкъсвания, шийка на матката (н = 437) 0,21 (0,19–0,23) 0,22 (0,18–0,26) 0,19 (0,12–0,28) 0,18 (0,08–0,37) 0,21 (0,19–0,23)
Разкъсвания от степен I и II (н = 144 513) 67,5 (67,3–67,7) 70,8 (70,3–71,2) 72,0 (71,2–72,8) 73,5 (72,2–74,8) 68,6 (68,4–68,8)
Разкъсвания от степен III и IV (н = 8958) 4,25 (4,14–4,35) 4,38 (4,20–4,58) 4,03 (3,70–4,40) 3,71 (3,18–4,32) 4,25 (4,17–4,34)

Дискусия и заключение

Затлъстяването е рисков фактор за неблагоприятни резултати от бременността и е свързано с редица добре известни майчини усложнения по време на бременност. 4, 18 Свързаните със затлъстяването майчини перинеални усложнения по време на раждането обаче са слабо проучени. Предишни проучвания показват противоречиви резултати по отношение на влиянието на затлъстяването върху разкъсванията на перинеума. Edwards et al. 19 установяват нарастващ риск от повтарящи се акушерски разкъсвания на анален сфинктер при жени със затлъстяване, докато Buhimschi et al. 20 не намери никаква корелация и Landy et al. 21 показа, че жените с висок ИТМ имат по-малък риск от разкъсвания на сфинктера при раждането.

В настоящото общонационално проучване установихме, че наднорменото тегло и затлъстяването на майките намаляват риска от акушерски разкъсвания на анален сфинктер почти линейно. Обратната корелация между нарастващия ИТМ и появата на акушерски разкъсвания на аналния сфинктер беше ясна, но силно значимата P стойностите се приписват на много големия размер на извадката, а не на големи размери на ефекта. Тъй като затлъстелите жени са изложени на повишен риск от цезарово сечение в резултат на акушерски усложнения, ограничихме изследваната популация само на жени с вагинални родове. Повишената честота на цезарово сечение вероятно ще доведе до повишена загуба на кръв, 22 инфекция на рани 23 и тромбоемболични събития, 24 но намалява риска от неонатални травми, като дистоция на рамото, 5 и перинеални сълзи. Следователно нашите оценки не подценяват появата на акушерски разкъсвания на перинеума и аналния сфинктер.

Затлъстелите жени са изложени на повишен риск както за анална, така и за уринарна инконтиненция, 14, 31-33 и е изкушаващо да се заключи, че повишаването на риска може да се отдаде на повишен риск от травма на тазовото дъно при раждане. Нашите данни обаче не подкрепят това предположение, а по-скоро показват обратното, т.е.затлъстяването намалява риска от акушерско нарушаване на тазовото дъно. По този начин причината за увеличеното разпространение на аналната инконтиненция сред затлъстелите жени вероятно може да се дължи на други фактори, като хранителни навици, дисфункция на червата и съпътстващи заболявания. Ако диагнозата на разкъсвания на перинеума от III до IV степен се счита за прокси за травма на тазовото дъно, може да се предположи, че повишеният риск от стресова инконтиненция на урината при жени със затлъстяване и наднормено тегло трябва да се дължи на повишено вътрекоремно налягане, което води до некомпетентност на уретралния сфинктер, а не травма на тазовото дъно при раждането.

В обобщение, това мащабно национално проучване предоставя солидни епидемиологични доказателства, че наднорменото тегло и затлъстяването намаляват риска от акушерски разкъсвания на анален сфинктер сред първородени жени. В резултат на това решенията за избор на цезарово сечение при затлъстели жени не трябва да се основават на опасения за повишен риск от разкъсвания на перинеума на трета или четвърта степен.

Благодарности

Разкриване на интереси

Авторите не съобщават за потенциален конфликт на интереси.