Въведете имената на маркерите, разделени с интервал, и натиснете Enter

подагра

Подаграта е метаболитно заболяване, характеризиращо се с хиперурикемия и утаяване и отлагане на тъкани на уратни кристали, което води до възпаление и нараняване на тъканите. Клиничните прояви включват повтарящи се пристъпи на остър, често моноартикуларен артрит, който най-често засяга първата метатарзофалангеална става („подагра”), коленете, глезените и китките; нефролитиаза; и осезаем тофи.

Деветдесет процента от случаите се дължат на намалена екскреция на пикочна киселина, обикновено вследствие на хронично бъбречно заболяване, състояния с малък обем и употреба на диуретици. Останалите 10% се дължат на излишък от производство на пикочна киселина, което може да се случи в контекста на наследствени аномалии на ензимите, псориазис, хемоглобинопатии и левкемии. Не всички пациенти с хиперурикемия ще развият подагра. Всъщност около две трети от пациентите с хиперурикемия ще останат безсимптомни. По-високите нива на серумна пикочна киселина и по-продължителната експозиция увеличават риска от прогресиране до клинично заболяване. Въпреки това, някои пациенти с клинични симптоми на подагра имат нормални серумни нива на пикочна киселина.

Възраст. Честотата нараства с възрастта.

Пол. При по-младите популации подаграта се среща по-често при мъжете, вероятно защото естрогенът улеснява отделянето на урат с урината при жените. Полът не засяга риска при по-възрастните пациенти.

Семейна история.

Диетични фактори. Вижте хранителни съображения по-долу.

Лекарства. Диуретиците, циклоспоринът, ниските дози аспирин и ниацин повишават серумните нива на пикочната киселина.

Стрес, травма, хирургияу. Тези фактори могат да предизвикат остри пристъпи.

Местни анатомични фактори. Те могат да включват повтарящи се микротравми или съществуващи остеоартритни промени.

Признаци и симптоми, съответстващи на острия моноартикуларен артрит, предполагат подагра. Окончателната диагноза обаче изисква демонстрация на вътреклетъчни мононатриеви уратни кристали в синовиална течност или тофус аспират.

В повечето случаи има повишено ниво на пикочна киселина в серума.

При подагра аспиратът на синовиалната течност разкрива отрицателно двупречупващи кристали с формата на игла.

24-часово събиране на пикочна киселина в урината може да помогне да се разграничи свръхпродукцията от недостатъчната екскреция (> 800 mg пикочна киселина/24 часа показва свръхпродукция).

В началото на заболяването рентгеновите лъчи на ставите могат да изглеждат нормални. Ако хиперурикемията не се лекува оптимално, с течение на времето могат да се появят перфорирани ерозии с ръб на кортикална кост.

Макар че не се използват често, усъвършенстваните образни технологии, като двуенергийна КТ, ЯМР и ултразвук, могат да бъдат полезни за наблюдение на лечението на заболяванията. Двуенергийният КТ също може да бъде полезен при диагностицирането на заболяването, въпреки че не трябва да замества аспирацията на ставите. [1]

Лечението на асимптоматична хиперурикемия, освен диетичните корекции, отбелязани по-долу в Хранителните съображения, обикновено не е показано. Противовъзпалителните средства за остри пристъпи и профилактика при пациенти с висок риск от рецидив са крайъгълните камъни на терапията.

Избраното лечение за остри пристъпи при иначе здрави възрастни са нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС); често се използва индометацин.

Кортикостероидите също се използват често при остри пристъпи, но по-често са запазени за тежко заболяване или за пациенти, които не могат да приемат нестероидни противовъзпалителни лекарства (напр. Пациенти с бъбречна недостатъчност). Моноартикуларното заболяване може да се лекува с вътреставно приложение на стероиди. Полиартикуларна подагра може да се лекува с орални стероиди. Интравенозните стероиди са опция за тези, които не могат да приемат перорални лекарства.

Колхицинът е жизнеспособна алтернатива на нестероидните противовъзпалителни лекарства или стероиди, когато тези лекарства са противопоказани или когато пациентът и клиницистът предпочитат това лекарство въз основа на предходния опит и наличността на лекарството.

Профилактичните лекарства за намаляване на риска от по-нататъшни атаки включват алопуринол, който инхибира ксантиноксидазата, за да намали производството на пикочна киселина, и пробенецид, който увеличава отделянето на пикочна киселина. Трябва да се внимава с употребата на пробенецид, тъй като това може да увеличи риска от нефролитиаза. Рядко алопуринолът може да причини синдром на Stevens-Johnson.

Фебуксостатът е непуринов инхибитор на ксантиноксидазата, който може да бъде полезен при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като се метаболизира в черния дроб. Употребата му е свързана с продължително понижаване на серумната пикочна киселина, приблизително еквивалентно на алопуринол, намаляване на подагрите на подагра и намаляване на площта на тофуса. [2] Употребата на фебуксостат е ограничена поради разходи и загриженост за безопасността на FDA от 2017 г. за повишени сърдечно-съдови събития в сравнение с алопуринол.

Лосартан понижава нивата на пикочна киселина благодарение на директното инхибиране на URAT1 (уратен анионообменник). [4] Този ангиотензин-рецепторен блокер е урикозуричен при 50 mg/ден и може да бъде идеалният избор при пациенти, нуждаещи се от лечение на съпътстваща хипертония. Ниските дози аспирин също са урикозурични, но ефектите му са много леки. [5]

Lesinurad (Zurampic) е първият селективен инхибитор на реабсорбция на пикочна киселина, одобрен от FDA, получил одобрение през 2015 г. Действа чрез инхибиране на транспортера на урат URAT1, който е отговорен за по-голямата част от реабсорбцията на бъбречна пикочна киселина. Лесинурад трябва да се прилага едновременно с инхибитор на ксантиноксидаза и е за хиперурикемия с подагра при пациенти, които не са постигнали целеви нива на пикочна киселина в серума само с инхибитор на ксантиноксидаза. [6]

Хирургията е запазена за тежки случаи, включително деформации на ставите, неразрешима болка и притискане на нерв поради тофи.

Пеглотиказата е пегилиран ензим, който катализира разграждането на пикочната киселина до алантоин. Той е много ефективен, особено при намаляване на тофи, но е скъп и има потенциал за тежки нежелани реакции, включително реакции, свързани с инфузията, въпреки премедикацията, така че е запазен за тежка, огнеупорна подагра. [7], [8]

Подаграта се влияе значително от диетата. Високият прием на месо, например, е известен рисков фактор за повишеното ниво на пикочна киселина, което е свързано с подагра. Подаграта се среща по-често при хора с наднормено тегло, особено тези с метаболитен синдром (вж. Главата за затлъстяването).

Следните фактори са свързани с намален риск от подагра:

Замяна на месо с бобови и други растителни продукти. Данните сочат, че приемът на протеин сам по себе си не е отговорен за повишаване нивата на пикочна киселина и причиняване на подагра. Приемът на месо и морски дарове обаче допринася и за двете, докато растителните протеини (дори тези, които съдържат пурини) не повишават риска от пикочна киселина или подагра. [9], [10] Някои пурини са по-малко склонни да отделят пикочна киселина по време на метаболизма. от други; това може да обясни констатациите от епидемиологични и клинични проучвания върху соя и други бобови растения, които универсално разкриват намаляване на риска от подагра с по-високи нива на консумация. [11] Това отчасти може да се дължи на разликите в бионаличността на пурините от растителни източници. [12] Освен това много флавоноиди, открити в бобовите растения и други растителни храни, инхибират ксантиноксидазата. [13]

Поддържане на здравословно телесно тегло. Рискът от развитие на подагра се увеличава с телесно тегло по линеен начин. В сравнение с лица с ИТМ от 20, рискът за лица с ИТМ от 25, 30, 35 и 40 е съответно 78%, 267%, 362% и 464%. [14]

Избягване на алкохол. Метаболизмът на етанола води до разграждане на АТФ, което води до освобождаване на пурин и увеличаване на пикочната киселина. Докато този ефект се дължи на етанола сам по себе си, ефектът е най-силно изразен при бирата (250% увеличение при дневна консумация на две порции бира в сравнение с никоя), по-малко при алкохола (60% по-голям риск за една дневна порция от алкохол) и неясно по отношение на приема на вино. [7]

Избягване на подсладени със захар напитки. Фруктозата, която се съдържа във високофруктозния царевичен сироп, често използван от производителите на сода, е единственият въглехидрат, за който е известно, че повишава нивата на пикочна киселина. Действайки чрез разграждане на пуринови нуклеотиди или синтез на ново пурин, високите количества фруктоза също могат да доведат до инсулинова резистентност. Това от своя страна намалява бъбречната екскреция на пикочна киселина. Въпреки че някои данни показват почти двукратен риск от подагра при консумация на две или повече порции подсладени захарни напитки на ден (в сравнение с по-малко от една порция/месец), други доказателства сочат, че нивата на пикочна киселина се увеличават само когато хората консумират много големи количества фруктоза. [7]

Освен това трябва да се отбележат следните съображения относно диетата и начина на живот:

Повишени нива на олово. В Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES 2005-2008) хората с най-висок квартил за нива на олово в кръвта са имали 3,6 пъти по-висок риск от подагра в сравнение с тези в най-ниския квартил. [15] Експозицията на олово при възрастни може да възникне чрез много механизми, особено професионална експозиция, съхранение на алкохолни напитки в оловен кристал и оловни тръби в по-стари домове (за повече подробности вижте главата на хранителните химикали).

Камък в бъбрекас. Подаграта изглежда увеличава риска от камъни в бъбреците и консумирането на 2 литра или повече вода и напитки на водна основа на ден може да бъде полезно за намаляване на риска от образуване на камъни при пациенти с подагра (вж. Също главата за нефролитиаза). [16], [17 ]

Прием на млечни продукти. Млечните протеини имат както урикозуричен, така и противовъзпалителен ефект, за които се смята, че участват в намаления риск от подагра, свързан с приема на нискомаслени млечни продукти. [7] Тези защитни ефекти обаче трябва да се разгледат в контекста на връзките между приема на млечни продукти и значително повишения риск от други заболявания (вж. Главите за болестта на Паркинсон и рак на простатата).

Висок прием на витамин С. Мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания установи, че добавките с витамин С (средна доза 500 mg/d) значително намаляват нивата на пикочната киселина, като подпомагат бъбречната екскреция. [18] В последващото проучване на здравните специалисти рискът от подагра намалява линейно с допълнителни приема на витамин С от 500-999 mg/d, 1000-499 mg/d и 1500 mg/d или повече, в сравнение с мъжете, чиито приемът е бил 250 mg/ден или по-малко. [19]

Препоръчва се диета с ниско съдържание на пурини.

Елиминиране на напитки или хранителни продукти, подсладени с царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза.

Загуба на тегло, ако е посочено.

Подаграта е лечимо заболяване, което често се повлиява добре от комбинация от диетична терапия и лекарства. Семейството може да помогне на пациента да се придържа към здравословна диета и може да бъде в най-голяма подкрепа, като приеме същите диетични промени като пациента. Избягването на алкохол и месо е важно за понижаване на нивата на пикочна киселина в кръвта и може също да намали симптомите на метаболитен синдром, които често съпътстват повишената пикочна киселина. Загубата на наднормено тегло може да подобри лечението, като подобри способността на бъбреците да изчистват пикочната киселина от плазмата.