Остеопорозата е метаболитно заболяване, характеризиращо се с прогресивно изтъняване на костния матрикс и кората. Фрактурите могат да са резултат от намалена здравина на костите, а фрактурите на тазобедрената става са значителна причина за заболеваемост и смъртност при възрастни възрастни. Първичната остеопороза отразява дисбаланс в свързването на остеобласти и остеокласти и често отразява естествените хормонални и метаболитни промени (напр. Менопауза). Вторичната остеопороза представлява 5% от случаите и може да бъде причинена от хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, захарен диабет, хронично бъбречно заболяване, чернодробно заболяване, синдроми на малабсорбция, панкреатична недостатъчност, злокачествено заболяване и някои лекарства.

тазобедрената става

Остеопорозата може да се появи на всяка възраст, както при мъжете, така и при жените, както и във всички расови и етнически групи. Хората над 50-годишна възраст са изложени на най-голям риск от остеопороза и свързани фрактури. След 50-годишна възраст 1 на 2 жени и 1 на 6 мъже ще имат фрактура, свързана с остеопороза, като някакъв момент. В САЩ приблизително 4,5 милиона жени и 0,8 милиона мъже на възраст над 50 години имат остеопороза, а други 23 милиона жени и 12 милиона мъже с ниска костна маса (остеопения).

В САЩ белите и азиатските американци са изложени на по-голям риск от чернокожите или латиноамериканците.

Черните имат по-голяма плътност на костите и по-малък риск от фрактури в сравнение с белите американци. [1] Въпреки това, когато се появят фрактури, афро-американските жени имат по-висока заболеваемост и смъртност в сравнение с белите. [2]

Много рискови фактори са свързани с остеопорозата. Следните са сред най-често срещаните:

Възраст. При жените в постменопауза рискът от фрактури се увеличава с възрастта. Както мъжете, така и жените на възраст над 70 години имат повишен риск от фрактури.

Женски пол. Първичната остеопороза е 6 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Също така, остеопорозата започва по-рано и обикновено е по-тежка при жените.

Телесен хабитус. Хората с по-ниска телесна маса може да имат по-ниска минерална плътност на костите. Затлъстяването намалява риска от развитие на остеопороза.

Заседнал начин на живот.

Генетични фактори.

Предишна фрактура през възрастните години.

Глюкокортикоид, циклоспорин, и метотрексат лечение.

Лекарства. Витамин А, хепарин, съдържащи алуминий антиациди, антидепресанти, антиконвулсанти, и медроксипрогестерон увеличават риска, докато тиазидните диуретици, естрогените и андрогените са защитни.

Висока консумация на алкохол. Високият прием на алкохол е свързан с по-голям риск от фрактури. Въпреки това приемът на умерен до нисък алкохол е свързан с намален риск. [3], [4]

Нулипарност.

Ранно начало на менопаузата.

Недостиг на калций или витамин D.

Коморбидни състояния, включително ревматоиден артрит, бъбречно заболяване, диабет и възпалително заболяване на червата.

Други хранителни фактори (вижте хранителни съображения по-долу).

Диагнозата на остеопорозата се основава или на наличието на фрактура на крехкост, или на костната минерална плътност, която е 2,5 или повече стандартни отклонения под средното за здрава млада жена (T-резултат

Клиничният фокус трябва да бъде върху превенцията, симптоматичната терапия и инхибирането на прогресирането на заболяването. Консумирането на достатъчно калций и витамин D и честото упражняване на тегло са най-важни (вж. Хранителни съображения). [5]

Редовното упражняване на тежести и устойчивост е полезно за увеличаване на костната минерална плътност на гръбначния стълб при жени в постменопауза и за предотвратяване и лечение на остеопороза. [7], [8]

Допълнителните модификации включват диетични промени (вж. Хранителни съображения по-долу), вземане на предпазни мерки за избягване на падания и спиране на тютюнопушенето. Пушенето има независим, зависим от дозата ефект върху загубата на костна маса, което увеличава риска от фрактури и при двата пола. Пушенето увеличава доживотния риск от развитие на фрактура на тазобедрената става с приблизително 31% при жените и 40% при мъжете и увеличава доживотния риск от фрактура на гръбначния стълб с приблизително 13% при жените и 32% при мъжете. Рискът намалява сред бивши пушачи, но ползата се наблюдава едва 10 години след спирането на тютюнопушенето. [9], [10]

В допълнение към осигуряването на адекватен прием на калций и състоянието на витамин D на всеки етап от живота и редовното упражняване на тегло, може да се наложи да се използват следните лекарства в конкретни ситуации:

Бисфосфонати (алендронат, памидронат, ризедронат и ибандронат) намаляват костната резорбция и намаляват риска от фрактури на гръбначния стълб и тазобедрената става. Когато се приемат през устата, могат да се появят езофагит и стомашно-чревни странични ефекти. Аваскуларната некроза на челюстта е рядък, но сериозен страничен ефект, най-често наблюдаван при онкологични пациенти, лекувани с интравенозни бисфосфонати.

Анаболни агенти. Терипаратид, рекомбинантен човешки паратиреоиден хормон и абалопаратид, синтетичен аналог на свързан с човешкия паратиреоиден хормон протеин, се прилагат като ежедневна подкожна инжекция за период от 2 години. Те стимулират образуването на кости и са показани за жени в постменопауза и тези с висок риск от фрактури, които имат множество фрактури или не могат да понасят други лечения. Етикетите носят предупреждения за потенциално повишен риск от остеосарком.

Денозумаб, инхибитор на RANKL/RANKL, е човешко моноклонално антитяло, прилагано чрез подкожно инжектиране на всеки 6 месеца. Действа, като предотвратява развитието и функцията на остеокластите. Показан е за лечение на постменопаузална и мъжка остеопороза, както и лечение за увеличаване на костната маса при високорискови мъже и жени. Могат да се появят реакции на свръхчувствителност, включително анафилаксия. Той може също да влоши хипокалциемията, особено при пациенти с бъбречно увреждане.

Селективни модулатори на естрогенните рецептори (СЕРМ, напр. Ралоксифен и базедоксифен) инхибират костната резорбция. Те са полезни за предотвратяване на остеопороза и намаляват риска от фрактури на прешлени. Подобно на тамоксифен, ралоксифен намалява риска от рак на гърдата, но за разлика от тамоксифен не увеличава риска от рак на ендометриума. Подобно на калцитонин, той се използва за лечение на остеопения. Базедоксифен, друг SERM, също е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата за употреба с конюгирани естрогени за профилактика на остеопорозата. [11]

Естроген употребата, със или без прогестерон, намалява костната резорбция, забавя прогресията на остеопорозата и намалява риска от фрактури на крехкост. Предимствата на естрогените обаче трябва да се преценят спрямо многото възможни неблагоприятни ефекти от естрогенната терапия, особено повишения риск от рак на гърдата, миокарден инфаркт и инсулт.

Калцитонин намалява костната резорбция, може да намали свързаната болка и да намали бъдещите вертебрални фрактури. Въпреки че е одобрен за жени с остеопороза, които са най-малко 5 години след менопаузата, понякога се използва за лечение на остеопения, за да се предотврати по-нататъшното прогресиране на загубата на костна плътност.

Тестостерон може да увеличи костната маса при мъже с остеопороза (особено при мъже с ниски серумни нива на тестостерон). Ако се използва, трябва да се следи нивото на специфичен за простатата антиген (PSA), поради риска от прогресия на окултен рак на простатата.

Тиазиди намаляват бъбречната загуба на калций и са свързани с повишена плътност на костната маса, особено при тези с хиперкалциурия. Те обаче могат да увеличат риска от електролитни нарушения и постурална хипотония.

Остеопорозата е по-често срещана, когато преобладават западните диети. [12] Въпреки че често срещаното схващане за това заболяване е, че то може да бъде предотвратено с висок прием на калций, доказателствата за такъв ефект са слаби и противоречиви. [13], [14] Данните от Организацията за прехрана и земеделие/Световната здравна организация показват, че балансът на калция може да бъде постигнат при прием, който е много по-нисък (т.е. 520 mg/d) от предложеното в момента [15], което предполага, че променливи, различни от приема на калций, са критични за предотвратяване на остеопороза -свързан риск от фрактура.

Следните фактори се разследват за тяхната роля в предотвратяването или забавянето на остеопорозата:

Здравословен хранителен режим. Преглед на хранителните схеми показва, че много елементи от западната диета (меса, безалкохолни напитки, пържени храни, сладкиши, десерти и рафинирани зърнени храни) са обратно свързани с показателите за здравето на костите. За разлика от тях, диетичните модели, които подчертават плодовете, зеленчуците, пълнозърнестите храни, ядките и бобовите растения, са свързани с по-голяма минерална плътност на костите и по-малък риск от фрактури. [16] Въпреки това, хипотезата, че западната диета увеличава натоварването с диетични киселини и че това допринася за остеопорозата (и че алкалната диета намалява риска от остеопороза), не е подкрепена от тежестта на доказателствата. [17]

Намален прием на животински протеини. Относително високият прием на протеини е свързан с повишена костна минерална маса и намалена честота на остеопоротични фрактури. [18] Независимо от това, Националната фондация за остеопороза стигна до заключението, че доказателствата за значението на протеина за развитието на върхова костна маса са ограничени. [19] Други доказателства обаче показват, че анаболният ефект на протеина върху костите е синергичен с калция по отношение на подобряването на задържането на калций и здравето на костите като цяло. [20] Количествено, диетите, които осигуряват количества между 0,8 g/kg телесно тегло до 1,5 g/kg, се считат за адекватни за здравето на костите. Приемът под 0,8 g/kg намалява абсорбцията на калций и увеличава паратиреоидния хормон. [21] Допълнителните приема на протеини от 20-40 g/d подобряват костната плътност, без да влияят на маркерите за костен обмен (напр. Остеокалцин и дезоксипиридинолин) и не намаляват риска от фрактури. [22]

По отношение на източниците на протеини, литературата е смесена, като няколко проучвания отчитат връзките между високия прием на животински протеини с по-голяма костна минерална плътност и намален риск от фрактури, а други заключават, че високото съотношение между животински и растителен протеин е свързано с по-голям риск от фрактури. Червеното месо може да е най-лошият избор за протеини, като се има предвид, че проучването на потомството Framingham установи, че хората, получаващи по-голямата част от протеина си от червено месо, имат най-ниската костна минерална плътност. [23] Това може да се дължи на съдържанието на наситени мазнини в червеното месо, което може да намали абсорбцията на калций и да допринесе за разграждането на костите, свързано с възпалението (вж. По-долу). Обаче месото също е с високо съдържание на крайни продукти за напреднала гликация (AGEs) [24], които са причинно свързани с фрактурата на костите. [25] В сърдечно-съдовото здравно проучване хората с най-високи кръвни нива на карбоксиметил-лизин (ХМЛ) са имали 17% по-висок риск от фрактура на тазобедрената става в сравнение с тези с най-ниски нива. [26]

Консумирането на по-голямо количество протеин от соеви храни може да доведе до ползи, без да се придават рискове от приема на месо. Подобно на животинския протеин, соята увеличава инсулиноподобния растежен фактор 1 (IGF-1), който има анаболен ефект върху костите. Соевите изофлавони също увеличават абсорбцията на калций, нивата на остеокалцин и намаляват възпалителните цитокини, за които е известно, че активират остеокластите. [18] В клинични проучвания с жени в постменопауза е установено, че соевите продукти помагат да се предотврати загубата на костна маса. [27], [28]

Повишен прием на плодове и зеленчуци. Повишеният прием на плодове и зеленчуци е свързан с по-добра минерална плътност на костите и намален риск от фрактури както при жените, така и при мъжете. В проучване на 142 000 възрастни индивиди консумирането на 1 или по-малко порции плодове и зеленчуци на ден е свързано с около 40% по-голям риск от фрактура на тазобедрената става в сравнение с тези, които са яли между 3 и 5 порции на ден. [29] Други стигат до извода, че намаляването на риска от фрактури на тазобедрената става се дължи главно на приема на зеленчуци, а не на плодове. [30] Известно е, че по-високият прием на калий и бикарбонат намалява калциурията и поради това се смята, че е една от причините за защитните ефекти на плодовете и зеленчуците върху здравето на костите. Обаче флавоноидите изглежда също са отговорни, като засягат многобройни и разнообразни пътища, включващи диференциация на остеобластите и намаляване на възпалението. [31]

Намален прием на натрий. Някои проучвания са установили, че на всеки 2300 mg екскреция на натрий, 44 mg калций се губят в урината. [32] Обичайно високият прием на натрий е отрицателно свързан със съдържанието на костни минерали и костната минерална плътност както при жени преди, така и след менопаузата [33] и с маркери за костна резорбция. Резултатите от проучванията за ефектите на натрия върху костния метаболизъм обаче не са последователни и хипотезата, че ограничаването на натрия може да подобри дългосрочната цялост на костите и рискът от фрактури, остава недоказана. [35]

Заменете наситените с ненаситени мазнини. Наситените мазнини са най-важният хранителен детерминант на серумния холестерол и е установено, че жените в постменопауза с хиперхолестеролемия имат повишени маркери на костна резорбция и по-ниска костна плътност в сравнение с тези с нормална концентрация на липиди в кръвта. [36] За разлика от тях, Инициативата за здраве на жените и медицинските сестри са стигнали до заключението, че жените, консумиращи повече омега-6 или омега-3 мазнини, имат по-нисък риск от фрактури в сравнение с тези, консумиращи по-ниски количества. [37]

Умереност при употребата на кофеин. Доказателствата относно риска от кафе и фрактури са смесени и трудни за интерпретация, като един мета-анализ предполага по-висок риск за фрактури като цяло [38], а по-скорошен преглед не открива значителна връзка между приема на кафе и риска от фрактури на тазобедрената става [39]. Мета-анализът на доза-отговор установява минимален риск при консумация на 2 дневни чаши кафе, но 54% ​​по-висок риск при жените, консумиращи 8 чаши на ден, в сравнение с тези, консумиращи най-ниското количество. Парадоксално, но това проучване установи и защитен ефект от най-високото ниво на консумация на кафе за мъже (приблизително 25% по-нисък риск). [40]

Ограничаване на приема на алкохол. Алкохолът намалява ендогенното производство на калцитонин [41] и може да измести важните костнообразуващи хранителни вещества. Мета-анализ обаче показва риск за фрактура на тазобедрената става само при високи нива (≥ 50g/d), няма значителен риск при умерен прием (12,6 - 49,9 g/d) и защитен ефект (12% по-нисък риск) при приема на 0,01 - 12,5 g/ден. [42]

Ограничаване на допълнителния витамин А. Мета-анализ на проспективни проучвания установява U-образна връзка между серумния ретинол и риска от фрактура на тазобедрената става. Един от предложените механизми е повишеното образуване на остеокласти и намалената активност на остеобластите от ретиноева киселина. [35] Адекватността на витамин А може да бъде осигурена с бета каротин от растителни източници, особено оранжеви и жълти зеленчуци.

Комбиниран допълнителен витамин D и калций. Само витамин D [43] и добавките само с калций [44] не са ефективни за предотвратяване на фрактури. Въпреки това, в неотдавнашен мета-анализ, жените, които приемаха добавки както с калций, така и с витамин D, имаха 30% по-нисък риск от фрактура на тазобедрената става и 15% по-нисък риск от фрактури като цяло, в сравнение с тези, които не приемат тези добавки. [45] Комбинираното добавяне на калций и витамин D също е установено, че е ефективно за лечение на ниска костна минерална плътност, причинена от стероиди при деца с бъбречни заболявания, [46] лица, приемащи антиретровирусни лекарства, [47] и мъже, приемащи антиепилептични лекарства заедно с ризедронат. [48]

Витамин К. Произведен от остеобласти, остеокалцинът е неактивен и не може да свързва калций и други минерали, докато не се активира от витамин К; без адекватно снабдяване с този витамин, калцият е по-вероятно да бъде усвоен от съдовите гладкомускулни клетки и да допринесе за артериално втвърдяване и калцификация. [49] Клиничните изпитвания на добавки с филохинон (К1) отчитат по-нисък риск от фрактури в сравнение с плацебо. [50] Въпреки че зелените листни зеленчуци са богати на витамин К1, при западна диета се консумират недостатъчни количества, 66 и е установено, че абсорбцията от зелени листни зеленчуци (броколи, спанак, маруля) варира от само 9% -28%. Това предполага стойността на редовното консумиране на относително големи количества витамин К-съдържащи храни.

Ограничете консумацията на кофеин и алкохол.

Пациентите с остеопороза трябва да се стремят към общ прием на калций от диета и добавки от около 1500 mg/d в 3 или повече разделени дози, плюс 800 IU/d витамин D. Докато допълнителните калций и витамин D могат да бъдат от полза за избрани възрастни пациенти без остеопороза, няма теоретична основа за общопопулационни препоръки за висок прием на калций, особено при мъжете, поради връзките между приема на калций или млечни продукти и рака на простатата (вж. глава Рак на простатата).

Изпълнявайте рецепта с подходящи за пациента упражнения за носене на тегло. Физическа терапия или консултация по физиология на упражненията, ако е необходимо.

Остеопорозата е предотвратимо и лечимо разстройство. Членовете на семейството могат да помогнат на пациента да поддържа здравословни хранителни и физически навици и ще бъдат най-подкрепящи дотолкова, доколкото те сами следват тези навици.