Ревматоидният артрит (RA) е хронично, системно, автоимунно заболяване, белязано от възпаление на ставите, понякога с изявени извънставни прояви. Заболяването първоначално се характеризира с възпаление на синовиалните мембрани (синовит) на периферните стави. Ако RA е неконтролиран, много случаи в крайна сметка водят до разрушаване на ставния хрущял, костни ерозии и значителна деформация, увреждане и заболеваемост за 10-20 години от началото.

артрит

Етиологията на ревматоидния артрит е неизвестна, но вероятно включва взаимодействие на генетични и екологични фактори. Типичното представяне се състои от постепенно появяване на полиартикуларен симетричен артрит на малки стави и се характеризира с болка, сутрешна скованост и подуване на ставите. Сред ранните ставни места на заболяването са метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави на пръстите, метакарпофалангеалните и интерфалангеалните стави на палците, китките и метатарзофалангеалните стави на пръстите на краката. Извънставните прояви могат да включват синдром на сухото око (който се проявява с различна тежест при до 50% от пациентите), перикардит, еписклерит, склерит, подкожни възли, васкулит, спленомегалия, умора и лека анемия. Болестта е свързана с повишен риск от лимфом, инфекция и ранни сърдечно-съдови заболявания.

RA засяга 0,5% -1% от възрастното население в САЩ. Разпространението варира значително в различните етнически и регионални групи. [1] Други рискови фактори включват:

Възраст. Типичната възраст на началото е 30-55 години, въпреки че заболяването може да се появи на всяка възраст.

Пол. RA е 2-3 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. [2]

Генетика. Болестта обикновено не се агрегира в семейства. Въпреки това множество гени могат да играят роля в развитието на RA. Например, HLA-DRB1 генът съдържа кратка последователност, причиняваща заболяване.

Пушене на цигари. Доказано е, че настоящата или предишната история на пушенето на цигари увеличава вероятността от РА при генетично податливи популации. [3]

Диагнозата на ревматоиден артрит е до голяма степен клинична; нито едно лабораторно или образно изследване не е патогномонично. За да се помисли дори за първоначално тестване, пациентът трябва да има оток в поне една става, което не може да бъде обяснено с алтернативна диагноза. Важно е да се получи подробна история и да се извърши задълбочен физически преглед, тъй като други заболявания могат първоначално да се проявят с подобни констатации. Американският колеж по ревматология съвместно с Европейската лига срещу ревматизма актуализира своите диагностични критерии през 2010 г. и сега използва система за оценка, за да диагностицира RA. [4] Взети са предвид различни признаци, симптоми и лабораторни находки, а резултат 6 или повече от 10 е диагностичен за РА. Не е необходимо всички индивидуални критерии да присъстват едновременно; следователно диагнозата може да бъде установена с течение на времето, ако са изпълнени допълнителни критерии.

Критериите за диагностика на RA включват следното:

  • Участие на ставите
  • Серология: ревматоиден фактор и антицикличен цитрулиниран пептид
  • Реактиви в остра фаза: ESR и CRP
  • Продължителност на симптомите

В „типични“ случаи пациентите ще съобщават за симетрична сутрешна скованост с продължителност поне 1 час, която е налице повече от 6 седмици. Болката и сковаността често засягат проксималните интерфалангеални, метакарпофалангеални или киткови стави и почти никога не засягат дисталните интерфалангеални стави.

Трябва да се получи радиографично изображение, за да се установи изходно ниво, което да позволи по-късно сравнение за оценка на прогресията на заболяването.

Ако е налице съвместен излив, аспирацията с оценка на течността може да бъде от полза, ако има опасност от инфекциозна или свързана с кристали етиология.

Лечението на RA обикновено включва физикална терапия, диетична интервенция (вж. Хранителни съображения по-долу), противовъзпалителни лекарства и антиревматични лекарства, модифициращи заболяването (DMARDs). Ерготерапията и препоръките за социална работа също могат да бъдат разгледани въз основа на нуждите на пациента. Ранното насочване към ревматолог е важно както за по-нататъшна оценка, така и за започване на лечение. Терапията е разработена с подход „лечение към целта“, целящ постигане на ремисия. Намаляването на активността на болестта, доколкото е възможно, ще забави прогресирането на заболяването.

Извънставните прояви се лекуват според специфичния синдром (напр. Смазващи капки за очи при синдром на сухото око).

Трябва да се насърчава загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло, за да се намали стреса върху носещите стави. Адекватната почивка и отказът от тютюнопушенето също са от полза. Хирургията е запазена за тежка, изтощителна болест.

Редовното упражнение с ниско въздействие, включително аеробни упражнения, разумна силова тренировка и упражнения с обхват на движение, е важно за запазване на ставната функция и предотвратяване на контрактури и мускулна атрофия. Изглежда, че упражненията на водна основа увеличават честотата на големи увреждания на ставите. Една разумна рецепта за упражнения при пациенти с РА може да наблегне на упражнения на водна основа (а понякога и на суша) с ниска интензивност. [5] Топлинната и хидротерапия, техниките за релаксация и пасивните и активни ставни упражнения също са полезни. Има доказателства, че йога може да намали болката при пациенти с РА. [6]

DMARD са основата на терапията с RA и могат да предотвратят ставни увреждания, да запазят целостта и функцията на ставите, да подобрят качеството на живот и да намалят разходите за здравеопазване. [7] Тези лекарства включват хидроксихлорохин, сулфасалазин, метотрексат и лефлуномид. Азатиоприн и циклоспорин вече не са в американските насоки, но все още се използват в Европа. Много DMARD имат потенциално сериозни странични ефекти и изискват внимателно наблюдение.

Ако DMARD не успее да постигне целенасочено подобряване на активността на заболяването (или е противопоказан), тогава лечението често се увеличава чрез комбиниране на DMARD или иницииране на биологичен агент. По-новите агенти, които са се оказали полезни за ревматоиден артрит, включват антитуморен фактор на некроза α (TNF- α) агенти (етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб), селективен модулатор на костимулация (абатацепт), антагонисти на рецепторите на интерлевкин-6 (тоцилизумаб, сарилумаб), агент, разрушаващ В-клетките (ритуксимаб), интерлевкин-1 рецептор (анакинра) и орален инхибитор на янус киназа с малка молекула (тофацитиниб). Други агенти продължават да се развиват и показват обещание при лечението на RA и други автоимунни заболявания.

Противовъзпалителните лекарства са лечения от първа линия за облекчаване на болката. Стероидите обикновено са по-ефективни от НСПВС. Оралните стероиди могат да се използват за краткосрочно лечение на пристъпи на RA или за дългосрочно лечение на умерена или висока активност на заболяването, докато интраартикуларните стероиди могат да се имат предвид при индивидуални болки в ставите не по-често от всеки 3 месеца. Дългосрочната употреба на стероиди има стомашно-чревни, сърдечно-съдови, покривни и мускулно-скелетни усложнения. Лекарят трябва да обмисли профилактика срещу пневмоцистис жировеции с всяка очаквана дългосрочна употреба на стероиди. [8] Когато се използват стероиди, трябва да се въведе хранителна добавка с подходящ витамин D и калций. Пациентите, които се нуждаят от стероидна терапия след 3 месеца, могат да се възползват от добавянето на бисфосфонат, като алендронат.

Ревматоидният артрит често може да бъде подобрен с промени в диетата и са докладвани някои случаи на пълна ремисия. Проучванията показват както симптоматични, така и лабораторни доказателства за подобрение при вегетарианска диета и различни елиминационни диети. Омега-3 мастните киселини могат да намалят болката и възпалението при RA. Основните хранителни проблеми при RA са обобщени по-долу:

Веганска и вегетарианска диета

Някои данни показват, че пациентите, които следват веганска или вегетарианска диета, могат да получат значително подобрение на симптомите на РА. Изследователи от Норвегия установяват, че веганската диета води до намаляване на болката, подуването и сутрешната скованост, както и до подобрения в С-реактивния протеин. [9] Друго проучване установи значително подобрение на симптомите на РА с 4-седмична веганска диета. [10]

Някои изследвания са фокусирани конкретно върху месото. Въпреки че едно проучване не открива връзка между месото и RA, [10] други са установили, че по-високият прием на месо [11], [12] и повишените серумни концентрации на холестерол [13], [14] са свързани с повишен риск от развитие на това заболяване . Освен това премахването на месни продукти от диетата показа, че подобрява симптомите в дългосрочен план. [9] Известно е, че пациентите с RA са с по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания и с по-високи серумни нива на окислен липопротеин с ниска плътност (LDL). [15]

Премахване на диетичните задействания

Клиничните тестове показват, че консумацията на алергенни храни увеличава провъзпалителните химикали (цитокини), които се считат за отличителен белег на RA. [16] Проучванията показват, че елиминирането на определени храни води до симптоматично подобрение. [9], [17] За да се идентифицират храните, които отключват, лесно може да се установи елиминационна диета амбулаторно. Процедурата е следната:

Започнете с обикновена диета, като изключите храни, които са по-чести причинители (млечни продукти, царевица, месо, пшеница, овес и ръж, яйца, цитрусови плодове, картофи, домати, ядки и кафе) и включително само тези храни, които не са замесени в артрит, изброени по-долу:

Варени или сушени плодове (череши, боровинки, круши, сини сливи).

Готвени зелени, жълти и оранжеви зеленчуци (артишок, аспержи, броколи, манголд, ядки, маруля, спанак, струнен боб, тиква, сладки картофи, тапиока и таро).

Обикновена или газирана вода.

Подправки (умерени количества сол, кленов сироп, екстракт от ванилия).

След приблизително 4 седмици на тази диета, ако симптомите се подобрят или изчезнат, пациентите могат да въвеждат предварително елиминирани храни една по една, на всеки 2 дни. Пациентите трябва да водят хранителен дневник и да добавят тези храни в големи количества, за да наблюдават кои причиняват артритни симптоми. Храните, изброени по-горе като общи задействащи фактори, трябва да се добавят последни. Новодобавена храна, свързана с повишена болка в ставите, трябва да бъде премахната от диетата за 1-2 седмици и след това да бъде въведена отново, за да се види дали се появява същата реакция. Ако няма симптоми, тази храна може да се запази в диетата.

Антиоксиданти

Като цяло плодовете и зеленчуците изглеждат защитни срещу развитието на RA. [18] Лошият антиоксидантен статус може да бъде рисков фактор за RA. [19] Проучванията показват, че по-високият прием на някои каротеноиди, открити в плодовете и зеленчуците, може да предпази от развитие на РА. [20], [21] Храните, съдържащи бета-криптоксантин (напр. Цитрусови плодове) и зеаксантин (напр. Зелени листни зеленчуци), могат да бъдат особено полезни. Европейското проспективно изследване на рака (EPIC) –Норколк проучване на повече от 25 000 индивида установи, че тези, които консумират най-големи количества от тези каротеноиди, имат половината от риска от развитие на възпалителен полиартрит, в сравнение с тези, консумиращи най-малко количество. Установено е също, че по-ниските серумни нива на витамин Е и селен предсказват развитието на ревматоиден артрит. [23]

Установено е, че диета с ниско съдържание на арахидонова киселина, омега-6 мастна киселина, открита в животински продукти, подобрява възпалението при пациенти с RA. [24] Този ефект се засилва от добавките с омега-3 мастни киселини. [25] Проучванията също така установяват по-ниска честота на артрит в средиземноморските страни, което може да се дължи на приема на зехтин [6], [25] вероятно защото тази мазнина отрича производство на провъзпалителни химикали, които засягат пациенти с РА. Установено е, че добавянето с гама-линоленова киселина (GLA) е ефективна стратегия за намаляване на симптомите на RA [26], а добавянето с комбинация от GLA и омега-3 мастни киселини едновременно намалява симптомите и намалява нуждата от НСПВС при пациенти с RA. [27], [28] Тези мастни киселини изглежда действат, като блокират производството на възпалителни медиатори, получени от арахидонова киселина, ефект, който е постижим и при веган диети (виж по-горе).

Пациентите с RA често се лекуват с метотрексат, фолатен антагонист, който може да повиши плазмените концентрации на хомоцистеин. [29] Препоръчва се добавяне на фолиева киселина за предотвратяване на индуцирана от метотрексат токсичност, недостиг на фолиева киселина и хиперхомоцистеинемия. [30]

Вегетарианска диета, без млечни продукти, която да бъде изпробвана в перспектива.

Хранителна консултация: да посъветвате пациента в горната диета, да обмислите елиминационна диета, за да оцените за окултни хранителни алергии и да организирате последващи действия, за да помогнете на пациента в дългосрочни диетични промени.

Консултации за физическа и трудова терапия: да се препоръча индивидуализирана програма за упражнения.

RA може да се подобри чрез диетични мерки и лекарства, подходящи за тежестта на заболяването. Промените в диетата могат да бъдат полезни, понякога драстично, и поради наследствения компонент на RA, членовете на семейството могат да се възползват от подобни промени в диетата. Пациентът трябва да остане физически активен чрез редовни упражнения с ниско въздействие, леки силови тренировки и упражнения с обхват на движение. Упражненията, усвоени от физиотерапията, трябва да бъдат включени в ежедневната тренировка.