Резюме

Заден план

Хроничната бъбречна болест (ХБН) е световен проблем на общественото здраве и особено в Индия. С ограничената наличност и високата цена на терапията едва 10% от пациентите с инцидент в краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) получават лечение в Индия. Следователно трябва да се положат всички възможни усилия за забавяне на прогресията на ХБН. Тази статия прави преглед на ролята на диетата с ниско съдържание на протеини (LPD) при управлението на пациенти с ХБН и предлага как да се прилага в клиничната практика.

Дискусия

Ролята на LPD в забавянето на прогресията на ХБН е добре установена в експериментални проучвания върху животни. Ролята му при хора с ХБН обаче се възприема като противоречива въз основа на проучването за модифициране на диетата при бъбречно заболяване (MDRD). Ние вярваме, че благоприятният ефект на LPD не може да бъде оценен поради по-кратката продължителност на проследяването в проучването MDRD. Ако проучването беше продължено по-дълго, може да е било възможно да се оцени благоприятния ефект на LPD. Ние твърдим, че във всички случаи на ХБН, които са бавно прогресиращи, LPD може значително да забави прогресията на ХБН и да забави необходимостта от бъбречна заместителна терапия (RRT). За да можете да прилагате LPD за дълъг период, е важно да предписвате LPD на по-ранни етапи (1,2,3) на ХБН, а не на късен етап, както се препоръчва от насоките на KDIGO. Много клиницисти са загрижени за влошаване на хранителния статус и поради това не са склонни да предписват LPD. Това всъщност важи за пациенти с напреднала ХБН, при които има спонтанно намаляване на приема на калории и протеини. Според нашия опит хранителният статус на пациентите в ранните стадии (1,2,3) на ХБН е толкова добър, колкото на здравите индивиди. Предписването на LPD на ранен етап е малко вероятно да влоши състоянието.

Обобщение

Ролята на LPD в забавянето на прогресията на ХБН е добре установена в експериментални проучвания върху животни. Дори при хора, има достатъчно доказателства, които предполагат, че LPD забавя прогресията на ХБН при внимателно подбрани субекти. Трябва да се предписва на хора с добър апетит, добър хранителен статус и бавно прогресираща ХБН на ранен етап (етап 1,2,3). Може също да се предпише на етапи 4 и 5 от ХБН, ако апетитът и хранителният статус са добри.

Заден план

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е световен проблем на общественото здраве. Този проблем е още по-голям в социално-икономически необлагодетелстваните страни, тъй като по-ниските доходи и социалните лишения са свързани с по-голяма честота на макроалбуминурия, намалена GFR, прогресивна загуба на бъбречна функция и краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) [1–3]. Следователно проблемът с ХБН вероятно ще бъде по-висок в Индия и други социално-икономически необлагодетелствани страни, отколкото в богатите западни страни. Проблемът с ХБН в Индия вероятно ще бъде по-голям и поради нарастващата тежест на диабета и хипертонията [4, 5].

При липса на правителство. създаде национален бъбречен регистър, точната тежест на заболяванията от ХБН и ESRD в индийското население е неизвестна. Въпреки това, индийско проучване, базирано на населението, определя нивата на сурово разпространение на ESRD при 151 на милион население [6]. Това обаче изглежда подценявано поради цитираните по-горе причини.

При ограничена наличност и висока цена на терапията едва 10% от пациентите с инцидентни случаи на ESRD получават лечение в Индия [7]. Следователно, основният акцент трябва да бъде върху ранното откриване на ХБН и прилагането на всички възможни мерки за забавяне на прогресията на ХБН. Важната роля на контрола на кръвното налягане за забавяне на прогресията на ХБН е добре установена. Ролята на диетата с ниско съдържание на протеини (LPD) обаче остава противоречива. Тази статия прави преглед на ролята на LPD в управлението на пациенти с ХБН и предлага как да се прилага в клиничната практика.

Дискусия

Роля на LPD

Проучванията при животни ясно показват, че високият прием на протеини спрямо функциониращата бъбречна маса допринася за прогресивно намаляване на бъбречната функция [8–12]. Въз основа на наблюдения в експериментални изследвания върху животни, Brenner et al. [13] предложи хипотеза. Те предполагат, че когато функциониращата бъбречна маса се намали, в остатъчните нефрони се развиват хемодинамични промени. Тези промени, които частично компенсират загубата на функция, която би довела, са компенсаторни или адаптивни. Именно тези адаптивни промени допринасят за прогресивно влошаване на бъбречната функция (фиг. 1). Ограничаването на диетичните протеини в началото на бъбречното заболяване може да сведе до минимум адаптивните промени и по този начин да забави прогресивното влошаване на бъбречната функция.

диетата

Хипотеза, предложена от Brenner et al. [13]. Неограниченият прием на протеини в лицето на намален брой функциониращи нефрони води до увеличаване на гломерулния капилярен поток и гломерулното капилярно налягане. Тези хемодинамични промени водят до гломерулосклероза. Това води до по-нататъшно намаляване на функциониращите нефрони и създаване на порочен кръг, който завършва с краен стадий на бъбречно заболяване

С хипотезата на Бренер имаше възраждане на интереса към LPD. Преди хипотезата LPD се практикува, както се предлага от Джордано и Джовани [14], главно за смекчаване на уремичните симптоми при напреднала ХБН. След хипотезата интересът беше да се проучи ефектът на LPD при забавяне на прогресията на ХБН при хора. Тези проучвания наистина предполагат благоприятен ефект [15, 16]. Имаше обаче две основни ограничения на тези проучвания: 1) те използваха креатинин като маркер на бъбречната функция (което сега знаем, че не е идеален маркер на бъбречната функция) и 2) използваха 1/креатинин спрямо график с пациента като негов собствен контрол, както е предложено от Mitch et al. [17] за наблюдение на скоростта на прогресия на ХБН, което Shah и Levey [18] са показали, че не е подходящо. Използването на тези неподходящи параметри поставя под съмнение интерпретациите на по-ранните проучвания на LPD.

Ограниченията на по-ранни проучвания бяха елиминирани при модифицирането на проучването за диета при бъбречна болест (MDRD) [19], което използва бъбречен клирънс на йоталамат за оценка на GFR и GFR спрямо графика във времето, за да се проследи скоростта на намаляване на бъбречната функция в сравними групи от пациенти. В това проучване 585 пациенти са включени в проучване А и 255 пациенти са включени в проучване В. Проучване А включва пациенти със скорост на гломерулна филтрация (GFR) 25 до 55 ml/min и те са предписани обичайно (1,3 gm/kg/ден) или с ниско съдържание на протеин (0,58 g/kg/ден). Проучване В включва пациенти с GFR 13 до 24 ml/min. и им беше предписана диета с ниско съдържание на протеини (0,58 g/kg/ден) или диета с много ниско съдържание на протеини (0,28 g/kg/ден), допълнена с кетоаналози (KA). И в двете проучвания A и B диабетиците са изключени. Заключението на проучването е, че е имало известно забавяне на скоростта на спад на GFR в проучване A и няма значителна разлика в скоростта на спад на GFR в проучване B.

По времето, когато беше публикувано проучване MDRD, ние разглеждахме приема на протеини в храната при нашите стабилни пациенти с ХБН етап 4 и 5. Наблюдавахме, че повечето от нашите пациенти са предимно вегетарианци и техният среден ± 1 SD прием на протеин е нисък (0.65 ± 0,15) gm/kg/ден, дори когато не е предписано ограничение [20]. Подобно наблюдение е направено от Ikizler et. ал. [21]. Като се има предвид такъв нисък прием на протеини, ние смятахме, че има ограничена възможност за предписване на каквито и да било диетични ограничения на протеини за индийски субекти с ХБН, особено вегетарианци, дори ако има някаква полза от LPD.

През 2002 г. Kher [22] в един нефрологичен форум обсъди огромната тежест на ESRD в Индия и ограничената наличност и достъпност на RRT. Това ни накара да преразгледаме ролята на LPD в предотвратяването и забавянето на прогресията на CKD до ESRD.

Прегледахме изследването на MDRD и разбрахме, че основното му ограничение е продължителността на проучването. При всяко бавно прогресиращо състояние е необходимо по-продължително проследяване, за да се оцени ефектът от всяка терапевтична интервенция. Например в проучването за контрол и усложнения на диабета (DCCT) не е имало разлика в развитието на микроалбуминурия или клинична албуминурия на 3 до 4 години в групите, лекувани конвенционално или с интензивна инсулинова терапия. При продължително проследяване обаче значително по-нисък процент от пациентите развиват микроалбуминурия и клинична албуминурия в групата, лекувана интензивно с инсулин [23].

При пациенти с MDRD проучване А е имало бърз спад в бъбречната функция при пациенти с нискобелтъчна диета през първите 4 месеца. Това беше хемодинамично медиирано. След 4 месеца скоростта на намаляване на бъбречните функции при пациенти с ограничение на протеините е по-бавна, отколкото при тези на обичайната протеинова диета. Ако проучването беше продължено по-нататък, би било възможно да се оцени благоприятния ефект от ограничаването на протеините в храната [24]. Фигура 2 показва потенциалната полза от диетичното ограничаване на протеините при по-продължително проследяване.

По-голяма продължителност на проучването, необходима за оценяване на благоприятния ефект на LPD. Графиката показва скорост на намаляване на GFR при пациенти с обичайни протеини (1,3 g/kg/ден) и при тези с ниско съдържание на протеин (0,58 g/kg/dy). Поради първоначалния бърз спад на GFR, който е бил хемодинамично медииран, въпреки че последващият процент на спад е по-бавен при субекти, предписани ниско протеинова диета (плътна линия), абсолютното намаление на GFR не се различава значително в сравнение с субектите, които позволяват обичайна протеинова диета за период на проследяване от 36 месеца (F36). Ако проучването беше продължено по-нататък, щеше да е възможно да се види полезният ефект от диетата с ниско съдържание на протеини в сравнение с обичайната протеинова диета, както е показано с екстраполирани линии

Дори иначе, вторичният анализ на проучването MDRD предполага, че ограничаването на протеините в храната е от полза [25, 26].

Наблюдавайки, че по-дългият период на лечение може да покаже благоприятен ефект на LPD при пациенти с ХБН и че вторичният анализ на MDRD проучването е показал благоприятен ефект на LPD, осъзнахме, че е важно да се препоръча диетично ограничаване на протеините в ранен стадий на ХБН и да се тези с бавно прогресираща ХБН. Също така някои индийски проучвания съобщават за благоприятен ефект на LPD.

Пракаш и др. [27] проведоха рандомизирано. Двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване за оценка на ефикасността на VLPD, допълнена с KA при пациенти с ХБН. Тридесет и четири пациенти бяха рандомизирани в 2 сравними групи по възраст, разпределение по пол, етиология на ХБН, контрол на кръвното налягане, използване на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим, GFR и индекс на телесна маса (BMI). Субектите получавали на случаен принцип или 0,6 g/kg/ден протеин плюс плацебо (н = 16) или 0,3 gm/kg/ден протеин плюс 1 таблетка/5 kg KA (Ketosteril; Fresenius Kabi, Германия) за 9 месеца. Средният GFR на изходно ниво в групата KA и контролната група е съответно 28,1 + 8,8 и 28,6 + 17,6 ml/min/1,73 m2. В края на проучването беше съответно 27,6 + 10,1 и 22,5 + 15,9 ml/min/1,73 m2. По този начин се наблюдава значителен спад на GFR в контролната група в сравнение с групата на KA. И в двете групи няма значителна промяна в ИТМ след проучването.

Subhramanyam и сътр. [28] оценява ефекта от диета с ниско съдържание на протеини при 178 възрастни пациенти със стадии на ХБН 3–5 (преддиализа) за 1 година. Въз основа на достъпността на скъпа КА, диета с ниско съдържание на протеини (0,6 g/kg), допълнена с една KA таблетка на всеки 10 kg телесно тегло (BW), е предписана на 122 пациенти (sLPD група) и диета с много ниско съдържание на протеини, допълнена с една KA таблетка на всеки 5 kg телесно тегло е предписано на 56 пациенти (група с VLPD). В групата на sLPD нивото на уреята в кръвта намалява от 85,38 ± 4,45 на 76,90 ± 42,90 mg/dl (стр 0,05) в края на 1 година. CrCl се подобрява от 17,25 ± 9,25 ml/min в началото на 18,24 ± 12,12 ml/min в края на 1 година, но това увеличение не е статистически значимо. Наблюдава се намаляване на екскрецията на протеини в урината и подобряване на метаболитния статус и храненето и в двете групи. В това проучване е трудно да се разбере подобрение на CrCl и по-добър резултат с sLPD в сравнение с sVLPD.

Ние също така проучихме ефикасността и безопасността на KA, допълнена с много ниско протеинова диета при пациенти с ХБН. Проучването включва 29 пациенти със стабилен стадий V (недиабетни) с бавно прогресираща ХБН. Четиринадесет се съгласиха за лечение с KA (група за лечение), а 15 не се съгласиха (контролна група). Пациентите в двете групи са сравними по отношение на възраст, пол, хранителни навици, степен на бъбречна дисфункция и степен на протеинурия. На пациентите от лекуваната група са предписани 0,3 g/kg/дневно смесен протеин, допълнен с КА (кетостерил 1 таблетка/5 kg телесно тегло), докато на пациентите от контролната група е разрешено да продължат редовната диета. Бъбречната функция се проследява от 24 часа уринарен клирънс на креатинин, а приемът на протеин се проследява от появата на урея азот (UNA), т.е. Всички бяха проследявани месечно в продължение на 6 месеца. Скоростта на спад в креатининовия клирънс е 0,09 ml/min/месец в лекуваната група, докато е 0,3 ml/min/месец в контролната група (фиг. 3).

Ефикасност на VLPD + KA върху скоростта на намаляване на креатининовия клирънс при пациенти с бавно прогресираща ХБН. Наклонът на креатининовия клирънс спрямо времето е бил -0,09 ml/min/месец при пациенти, предписани 0,3 g/kg/ден смесен протеин, допълнен с кетоаналози (група за лечение), докато е бил -0,3 при пациентите, на които е разрешено да продължат редовната диета (контролна група ). Може да се забележи, че в лекуваната група е имало първоначален бърз спад на креатининовия клирънс (вероятно хемодинамично медииран). След това креатининовият клирънс се стабилизира. От друга страна, има прогресивен спад в креатининовия клирънс в контролната група

Загрижеността относно предписването на диетични ограничения на протеините е, че е трудно да се спазва и че увеличава риска от недохранване. Що се отнася до трудностите при проследяване на LPD, човек се нуждае от добър диетолог, който да помогне на пациентите да се адаптират към диетата с ограничен протеин. Също така провеждаме семинар за бъбреците всяка седмица, обучавайки пациенти с ХБН. В семинара обучаваме пациентите за прогресивната природа на ХБН и ограничените възможности за лечение при бъбречни недостатъци. Това образование също така помага на пациентите да работят усилено, за да следват всички възможни мерки, включително диетична промяна за забавяне на прогресията на ХБН.

Рискът от недохранване не е верен, ако LPD се въведе на ранен етап, когато апетитът и хранителният статус са добри. Разгледахме индекса на телесна маса [ИТМ] на 560 пациенти в различни стадии на ХБН (Фиг. 4). Средният ИТМ (kg/m2) при пациенти с ХБН в стадий 1 е 32; етап 2 CKD, 28; етап 3 CKD, 28; етап 4 CKD, 25 и етап 5 CKD, 22.5. Това показва, че хранителният статус на пациентите според оценката на ИТМ е добър до етап 3 на ХБН и има тенденция да спада след това. Това има важно клинично значение. Модификацията на диетата трябва да се предписва в ранните стадии на ХБН, а не в късния етап (стадии 4 и 5), както се практикува от мнозина и се предлага от KDIGO [29].

Индекс на телесна маса (kg/m 2) на пациенти в различни стадии на ХБН. Хранителният статус на пациентите остава добър до етап 3 на ХБН. Той има тенденция да намалява само в късните стадии на ХБН (стадии 4 и 5)

В обобщение има достатъчно доказателства, които предполагат, че LPD забавя скоростта на прогресия на ХБН. Трябва да се прилага в ранен стадий на ХБН и при тези с бавно прогресиращо заболяване, за да могат да оценят неговите благоприятни ефекти. Не сме съгласни с препоръките на KDIGO за намаляване на приема на протеин до 0,8 g/kg/ден само когато GFR Фиг. 5

Пример за вегетариански пациент със стабилна бъбречна функция без диетична промяна. Стойности на серийното тегло и креатинина при 62-годишна вегетарианска жена без оток и непротеинурично бъбречно заболяване без предписана диетична промяна. Серумният креатинин остава стабилен през последните 12 години

При пациенти с бавно прогресираща ХБН в ранен стадий (1,2,3), ако приемът на протеин е> 0,8 g/kg/ден, ние предписваме LPD. Таблица 1 и Фиг. 6 и 7 показват стандартен план за кухня на север и юг от Индия, осигуряващ 33 kcal/kg/ден и 0,6 g/kg/ден протеин за пациент с тегло 60 kg.