Проф. Д-р мед. Волфганг Помер

затлъстяването

DE – 63263 Neu-Isenburg (Германия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Нарастващата пандемия на затлъстяването получи основно внимание в общата медицина и нефрологията през последните няколко години [1, 2]. В световен мащаб високият индекс на телесна маса (ИТМ) представлява 4,0 милиона смъртни случая и повече от две трети от смъртните случаи, свързани с висок ИТМ, се дължат на сърдечно-съдови заболявания [1]. Преобладаването на затлъстяването сред децата и възрастните се е удвоило от 1980 г. насам и показва непрекъснато нарастване в много страни, включително САЩ, Африка и Азия, с най-голям брой затлъстели деца в Китай и Индия [1].

С оглед на хроничното бъбречно заболяване (ХБН) като глобална грижа за общественото здраве, бяха предприети действия за намаляване на основните традиционни и нетрадиционни рискови фактори, като затлъстяването, като ключови фактори, определящи лошите здравни резултати [3]. ХБН е важен усилвател на риска при диабет, хипертония и сърдечно-съдови заболявания, състояния, които са тясно свързани със затлъстяването. Съотношението на риска (HR) за краен стадий на бъбречно заболяване при затлъстели юноши се оценява на между 7 при недиабетни и почти 20 при хора с диабет [3]. По този начин намаляването на свързаните с начина на живот рискове е крайъгълен камък за смекчаване на въздействието на диабета, хипертонията и затлъстяването върху общественото здраве. Основната намеса при затлъстяването включва образование, начин на живот, диета, упражнения, управление на теглото и намаляване на стреса.

Поради ограничените ефекти от консервативното и медицинско лечение на болестното затлъстяване [4, 5], бариатричната хирургия повдига все по-голям интерес в бъбречната общност [6, 7]. Дългосрочните резултати при пациенти след бариатрична намеса са обещаващи за подобряване на разпространението на ХБН, диабет и хипертония [8-11]. Може да се обмислят свързаните с бъбреците усложнения на самата бариатрична хирургия като остра бъбречна недостатъчност или образуване на камъни при специфични процедури (стомашен байпас на Roux-en-Y и отклоняване на билиопанкреас с дуоденален превключвател), които засягат секрецията на оксалат и цитрат [6].

Целта на тази статия е да даде кратък преглед на двусмислената роля на затлъстяването (т.нар. „Парадокс на затлъстяването“) при ХБН, която е различна в ранните етапи с произхода на специфична затлъстела нефропатия, при напреднала ХБН и при диализа, и по време на бъбречна трансплантация (Таблица 1).

маса 1.

Ефект от наднорменото тегло (ИТМ> 30) в различни етапи на ХБН (за подробности вижте текста)

Затлъстяването в ранния стадий на ХБН

Затлъстяването (ИТМ> 30) може да причини или влоши ХБН. Генетичните (моно-, полигенетични) и епигенетични аспекти допринасят за развитието на затлъстяване [2, 12, 13], но точните оценки на риска от тези аспекти за развитието на бъбречни заболявания остават неясни. Метаболитните ефекти на различни адипокини (лептин, резистин, висфатин) и регулиране на адипонектина могат да допринесат за хемодинамични и структурни бъбречни лезии чрез инсулинова резистентност, повишено ниво на инсулин в кръвта, активиране на RAAS, оксидативен стрес и микровъзпаление [2, 7, 14]. Изглежда, че рисковете от свързана със затлъстяването ХБН са различни при метаболитно здрави субекти и при тези с метаболитен синдром [2]. Неотдавнашно 8-годишно проучване при японци (ИТМ> 25) разкрива суров дял на заболеваемост от ХБН в метаболитно здрав фенотип със затлъстяване (т.е. високи нива на инсулинова чувствителност, ниско разпространение на хипертония, благоприятен профил на глюкоза на гладно, липиди и възпаление) от 6,7 срещу 10,9% (съотношение на шансовете 1,44 [95% ДИ 0,8–2,77] срещу 2,80 [95% ДИ 1,45–5,35]) при метаболитно анормални субекти [15].

Морфологията на свързаната със затлъстяването нефропатия (OAN) е получена от проучвания за аутопсия и биопсия. Повишеното тегло на бъбреците и хипертрофията на отделните нефрони са често срещани открития при OAN. Последователно в няколко проучвания се установява 3-кратно увеличен размер на гломерулите в сравнение с неносените пациенти, докато плътността на гломерулите в кората е намалена. Броят на гломерулните капиляри изглежда е увеличен, което предполага ново образуване на микросъдове (преглед от Tsuboi et al. [16]). Началото на албуминурията е свързано с фокална сегментна гломерулосклероза (FSGS). Размерът на FSGS изглежда различен в различните етапи на затлъстяването [16]. И накрая, FSGS се придружава от прогресивна тубулна интерстициална фиброза (фиг. 1а, б) в съответствие със загубата на бъбречна функция. Условия на намалена нефронова маса като ниско тегло при раждане, вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища или нефректомия допринасят значително за прогресията на ХБН при затлъстели индивиди.

Фиг. 1.

Хистологични характеристики на свързаната със затлъстяването нефропатия (перкутанна бъбречна биопсия на 48-годишна жена, с любезното съдействие проф. Kerstin Amann, Erlangen, Германия). а Известна глобална и фокусна сегментна гломерулосклероза (FSGS). PAS. × 10. б FSGS и тежка тубулоинтерстициална фиброза. PAS. × 20.

Индикацията за бъбречна биопсия може да е резултат от бърза прогресивна загуба на бъбречна функция, констатации за активна уринарна утайка и екстраренални признаци, предполагащи не-OAN, както е установено в единични случаи с гломерулна или системна болест. Докато редовната техника на биопсия може да се провали при затлъстели индивиди, трансгугуларният достъп е опция [17].

В общата популация затлъстяването (ИТМ> 30) увеличава риска от ХБН, поява на албуминурия в стадии 1–2 на ХБН, както и прогресия към стадии 3 и по-висока степен на ХБН в общата популация [18]. Курсът на ХБН може да бъде модулиран от различни причини за намалена бъбречна маса, генетични аспекти и метаболитен фенотип. Медицинската блокада на RAAS за въздействие върху ендотелната дисфункция и свързаната с нея тубулоинтерстициална фиброза може да бъде опция за предотвратяване на затлъстела нефропатия [14]. Интересното е, че намаляването на протеинурията е наблюдавано в едноцентрово проучване при пациенти с доказана с биопсия затлъстела нефропатия след отслабване от медицинска контролирана стандартна програма за отслабване [19].

Затлъстяването при напреднала ХБН и диализа: Парадокс

Фиг. 2.

Парадоксът на затлъстяването: обратна връзка на ИТМ и преживяемост при пациенти с ХБН в сравнение с общата популация (препечатка от Kalantar-Zadeh et al. [22]).

Ново разбиране за значението на мускулната маса в сравнение с мастната маса в наддаването на телесно тегло идва от концепцията за „затлъстяване със саркопения“ [25]. Увеличаването на ИТМ при пациенти на диализа не изключва едновременното загуба на мускулна маса. Саркопенията и нейните индивидуални критерии (сила на ръката, бавна скорост на походка) са свързани със смъртността при пациенти на хемодиализа [26]. В противен случай е доказано, че намесата чрез структурирани програми за упражнения, които увеличават мускулната маса при тези пациенти, подобрява функционалните параметри, телесния състав, качеството на живот и оцеляването [27-29].

Въздействието на вариациите на ИТМ може да варира в зависимост от различните популации на диализа и възрастта. Повечето проучвания се правят при пациенти на хемодиализа. Докато увеличаването на мускулното тегло при диализа изглежда е определено предимство и в двата начина, перитонеална диализа и хемодиализа, ролята на увеличаване на телесното тегло чрез мастна маса при пациенти с перитонеална диализа е по-слабо дефинирана [21]. Освен това, умишлената загуба на тегло може да се различава от неволното изхабяване при тези популации. В по-старите възрастови групи пациентите на хемодиализа със стабилно тегло са имали по-голяма преживяемост от възрастните, които губят или наддават на тегло [30]. Смъртност на по-млади пациенти със затлъстяване на диализа (65 години) след корекция за коморбидност и начин на лечение [31].

Необходими са бъдещи проучвания, които да подобрят нашето разбиране за съществуването на парадокса на затлъстяването. Резултатите от тези проучвания могат да създадат повече усилия за дефиниране на по-сложно терапевтично управление на пациенти със затлъстяване, заедно с функционалното подобрение, качеството на живот и оцеляването.

Ролята на затлъстяването при бъбречна трансплантация

Влиянието на затлъстяването (ИТМ> 30) при реципиенти на бъбречна трансплантация се признава от повече от 30 години [2]. Кумулираните доказателства от многобройни наблюдателни проучвания и регистри, включващи над 138 000 пациенти с трансплантация, разкриват (а) по-висок дял на забавена функция на присадката (коефициент на шанс 1,68, 95% ДИ 1,39–2,03), (б) повишен риск от цензурирана загуба на присадка (HR 1,06, 95% CI 1,01-1,12), но (c) няма значителен риск за дългосрочно оцеляване (HR 1,24, 95% CI 0,9-1,70) [32]. Втори мета-анализ, включващ повече от 240 000 пациенти, показва сходни резултати за забавена функция на присадката и леко повишен риск от смърт на пациента (HR 1,19, 95% CI 1,10–1,31), повишени рискове за наличието на доказано биопсично остро отхвърляне (HR 1,51, 95% CI 1,24–1,78) и загуба на алотрансплантат (HR 1,54, 95% CI 1,38–1,68) [33]. По този начин наскоро публикувани калкулатори за оцеляване на бъбречната присадка включват ИТМ в модела на риска [34].

Декларация за оповестяване

Авторът няма конфликт на интереси за разкриване.