Илана Кац Санд

Корин Голдсмит Дикинсън Център за множествена склероза, Катедра по неврология, Медицинско училище Icahn в Mount Sinai, 5 East 98th Street, Suite 1138, Ню Йорк, Ню Йорк 10029 САЩ

ролята

Резюме

Цел на прегледа

Настоящият преглед има за цел да изследва текущите изследвания, свързани с ролята на диетата при множествена склероза (МС).

Последни открития

Последните изследвания в предклинични модели, епидемиологични проучвания и ограничени проспективно проследени кохорти предоставят предварителни доказателства, че хранителните фактори влияят върху честотата на МС, протичането на заболяването и симптоматиката. Преглеждат се текущите доказателства за ефектите на мастните киселини, плодовете и зеленчуците, пълнозърнестите храни, млечните продукти и солта. Обсъждат се диетични модели, включително цялостно качество на диетата, калорични ограничения, диета на Макдугъл, палеолитна диета и средиземноморска диета. Представени са и хипотези относно потенциални механистични връзки, лежащи в основата на наблюдаваните ефекти.

Обобщение

Няколко отделни диетични компонента и модели показват потенциал за значително въздействие при МС. Окончателните отговори относно способността на диетата да действа като модификатор на заболяването в МС в крайна сметка ще изискват мащабни клинични проучвания. Необходими са продължителни проспективни проучвания и клинични изпитвания за по-нататъшно развитие на тази линия на изследване.

Въведение

Множествената склероза (МС) е хронично заболяване на централната нервна система с възпалителни и невродегенеративни компоненти. Повечето пациенти първоначално имат рецидивиращо-ремитиращ курс, дефиниран от острото начало на фокални неврологични дефицити и съответните фокални възпалителни промени, видими при ЯМР. Епизодите отразяват възпалителни демиелинизиращи лезии в зрителните нерви, мозъка и гръбначния мозък, които водят до симптоми като загуба на зрение, слабост, изтръпване, затруднена походка и нарушения на червата и пикочния мехур [1]. Много пациенти с МС изпитват и по-глобални симптоми като умора, депресия и когнитивни промени. В допълнение към образуването на възпалителни лезии, атрофията, показателна за невродегенерация, започва в началото на заболяването [2] и води до увреждане с течение на времето [3]. Приблизително 10% от пациентите с МС демонстрират прогресия на заболяването, характеризираща се с коварен неврологичен спад от самото начало (първична прогресивна МС), докато много по-голяма подгрупа започва с рецидивиращо-ремитиращ курс, но развива симптоми на постепенен спад по-късно (вторично прогресираща МС), отразяваща влошаването невродегенерация дори при липса на нови възпалителни лезии [4].

Патофизиология на множествената склероза: възможности за диетични ефекти

Има поне три основни аспекта на патофизиологията на МС, които представляват възможности за влияние върху резултатите от заболяването. Интервенциите могат (1) да модулират възпалителното състояние, (2) да предпазват от невродегенерация или (3) да насърчават възстановяването на нервната система.

Патофизиологията на МС е сложна и не напълно разбрана [18 •]. В подкрепа на хипотезата, че МС е поне отчасти свързана с периферния автоимунитет, проучванията за асоцииране в целия геном са картографирали риска от МС към локусите, свързани с имунната система [19, 20]. Някога MS се считаше за строго свързана с дисрегулация на Т-клетките; обаче много компоненти на вродената и адаптивна имунна система сега са показали, че са от значение за имунопатологията на МС [18 •, 21]. Сложността на патофизиологията на МС се отразява от безбройните терапии, одобрени за рецидивиращи МС, всяка с отделен имуномодулиращ механизъм, но все пак ефективна за предотвратяване на рецидиви на клинични заболявания и нови лезии при ЯМР. Диетичните фактори, които са способни да насърчават регулацията, за разлика от възпалителната имунна диференциация на клетките и производството на цитокини, следователно имат потенциалната способност да намалят образуването на нови възпалителни лезии и клинични рецидиви, използвайки пътища, подобни на традиционните терапии за модифициране на заболяването за МС.

Понастоящем се проучват и множество стратегии, насочени към ремиелинизация и възстановяване. Ремиелинизирането на демиелинизираните аксони може да бъде полезно по отношение на възстановяването на функцията, както и при защитата на предварително оголените аксони от допълнителни повреди. Процесът на ремиелинизация протича спонтанно, но е много променлив между индивидите и ефективността намалява с времето [25]. Олигодендроцитните прекурсорни клетки (OPC), способни на ремиелинизация, присъстват в мозъка на възрастни; инхибиторите на OPC диференциацията в местната среда обаче възпрепятстват този процес [26]. Понастоящем в клинични изпитвания са терапии, насочени към манипулиране на средата на ЦНС, за да се благоприятства диференциацията на OPC и да се насърчи ремиелинизирането [27]. Диетичните фактори, които могат да повлияят на ремиелинизацията и възстановяването, със сигурност биха могли да бъдат от полза при МС.

Механизми за диетични ефекти при множествена склероза

Има няколко теоретични пътя, чрез които хранителните фактори могат да упражняват системно влияние, което води до благоприятни ефекти върху възпалението, невропротекцията и възстановяването при МС. Първият е чрез непряко въздействие върху метаболитните фактори. Диетата оказва значително влияние върху телесното тегло, нивата на холестерола и други съдови рискови фактори, които влияят върху риска от МС и протичането на заболяването [11, 28–33]. Отделянето на относителния принос на диетата от тези други фактори е предизвикателство и ще изисква целенасочени проучвания. Подробно обсъждане на ролята на тези метаболитни фактори при МС е завършено другаде [34, 35]; този преглед ще се съсредоточи върху преките ефекти на диетата при МС. Те включват ефекти, медиирани от диетични метаболити, получени директно от храната, диетично индуциране на производството на метаболит от чревната микробиота и медиирани от диетата промени в чревния микробен състав.

Доказателства за ролята на специфични диетични компоненти при множествена склероза

Наситените мазнини

Диетични модели при множествена склероза

При разглеждането на ефектите от макро- или микроелементи и единични храни или групи храни е важно да се отбележи, че тези отделни компоненти не се поглъщат изолирано. По-скоро диетата се състои от много компоненти, погълнати заедно като част от общата програма и вероятно има значителни взаимодействия. Следователно изследването на ефектите от глобалните диетични модели е изключително важно.

Общо диетично качество

Ограничение на калориите

Ограничаването на калориите привлече вниманието в различни области на медицината, особено при стареенето [116]. Наблюденията в литературата за остаряването, включително увеличаване на ендогенното производство на кортикостероиди, намаляване на възпалителните цитокини и увеличаване на невротрофичните фактори, доведоха до първоначални експерименти, показващи, че плъховете, хранени със силно ограничена калории диета (66% ограничение на храната) са защитени от развитието на EAE [ 117, 118]. По-нататъшни експерименти с 40% калорична диета при мишки показват намалена тежест на EAE, както и намалено възпаление, демиелинизация и увреждане на аксоните [119].

Очевидни са предизвикателствата при превеждането на значително дългосрочно ограничение на калориите на хората. Потенциално решение е използването на периодично ограничаване на калориите, което също е доказано като полезно при EAE [120, 121]. Мишките, хранени с три цикъла на диета, имитираща гладно (ящур; много нискокалорична диета с продължителност 3 дни на всеки 7 дни), показват забавено начало на EAE, намалена честота на EAE и намалена тежест на EAE [121]. Тези клинични находки са придружени от намалена инфилтрация на имунни клетки и демиелинизация в гръбначния мозък по хистология. Лимфоцитите, изолирани от дрениращи лимфни възли и далаци, показват намаляване на TH1 и TH17 клетки и увеличаване на Treg клетки при мишки, хранени с ящур, в сравнение с контролите. Ящурът също така защитава олигодендроцитите от апоптоза и стимулира регенерацията и диференциацията на олигодендроцитите, което предполага важно въздействие върху невропротекцията и възстановяването. Беше потвърдено, че тези ефекти присъстват независимо от възпалението, демонстрирани чрез използване на модел на купризон (модел на токсична, а не възпалителна демиелинизация).

Към превеждането на тази работа на пациенти с МС, пилотно клинично проучване рандомизира 60 рецидивиращи ремитиращи пациенти с МС на контролна диета за 6 месеца, кетогенна диета (KD) за 6 месеца или единичен цикъл на модифицирана ящур в продължение на 7 дни, последвана от средиземноморска диета за 6 месеци [121]. Диетите се понасяха добре и участниците ги спазваха добре. Участниците, назначени за ящур и болест на сърцето, са имали по-високи оценки на качеството на живот на здравето на 3 месеца в сравнение с контролите.

Настоящо пилотно проучване оценява осъществимостта и ефектите от непрекъснато и периодично ограничаване на калориите в сравнение с контролите за приблизително 1 година при пациенти с МС (> NCT02647502).

Диета на Макдугъл

Диетата на Макдугъл е диета с много ниско съдържание на мазнини (10% от калориите от мазнини), състояща се предимно от скорбялни храни на растителна основа, както и от други зеленчуци и плодове. Не са разрешени никакви животински продукти или масла. В скорошно проучване 61 участници с рецидивиращи ремитиращи МС бяха рандомизирани да следват диетата на McDougall или да участват като контролен списък за чакане в продължение на 12 месеца [122]. Първичната крайна точка, броят на новите Т2 лезии при ЯМР, не беше удовлетворена; въпреки това, по-специално, проучването беше засилено да открие само много голям ефект. Няма разлики в честотата на клиничните рецидиви. Имаше значително въздействие върху умората, въпреки че голяма част от ефекта се дължи на загуба на тегло. В момента се провежда по-голямо рандомизирано проучване на тази диета за умора (> NCT03322982).

Палеолитна диета

Палеолитните диети станаха популярни през последните години, както сред населението, така и сред хората с МС. Въпреки че има известна променливост по отношение на допустимите храни, палеолитните диети обикновено наблягат на консумацията на постно месо, включително месо от органи, риба, зеленчуци и плодове и обикновено не позволяват консумация на млечни или зърнени продукти. Въпреки голямото внимание в непрофесионалната литература, към днешна дата има малко научни изследвания, включващи палеолитна диета за МС. Мултимодалната интервенция, включваща програма за модифицирана палеолитна диета, хранителни добавки и програма за физически упражнения заедно с електрическа стимулация и медитация, значително подобри умората при пациенти с вторично прогресираща МС [123]. Това беше открито пилотно проучване, в което бяха включени 10 субекта, само 6 от които завършиха проучването с добро придържане. В момента се провеждат допълнителни проучвания (> NCT02687919,> NCT02914964).

Средиземноморска диета

Има малко работа по диетите в средиземноморски стил в държавите-членки. Прегледаните по-горе предварителни доказателства относно ролята на различни диетични компоненти предполагат, че този тип диета може да бъде от полза. Диетите в средиземноморски стил са с ниско съдържание на наситени мазнини, високо съдържание на полиненаситени и мононенаситени мазнини (особено риба и зехтин), високо съдържание на плодове и зеленчуци и ниско съдържание на преработени храни, което предполага ниско съдържание на сол. Допълнителна подкрепа за по-нататъшно изследване на този модел при МС идва от литературата за остаряването, където нивото на придържане към средиземноморската диета е свързано със структурни мерки за невродегенерация [85 •] и наличието на болест на Алцхаймер или леко когнитивно увреждане [124], тъй като както и свързани със степента на когнитивния спад надлъжно [124]. Понастоящем се провежда пилотно клинично изпитване на модифицирана средиземноморска диета в МС (> NCT02986893).

Ограничения на настоящите диетични изследвания при множествена склероза и бъдещи насоки

Изследванията относно ролята на диетата при множествена склероза напредват, но в момента остават ограничени. Малко са проучванията с перспективно събрани резултати и малкото проведени клинични проучвания не са с достатъчен размер или продължителност, за да се оцени адекватно ефикасността. Преместването на тази област на изследване напред представлява няколко предизвикателства. Необходима е по-нататъшна работа по отношение на инструментите за оценка за регистриране на хранителните навици при пациенти с МС. Епидемиологичните и наблюдателни проучвания на диетата са объркани от други поведения като пушене и упражнения. Те могат да бъдат отчетени в статистическите модели, но тези методи са несъвършени и възможността за неизмерени объркващи винаги съществува.

Що се отнася до клиничните изпитвания, целта е техният дизайн да се придържа към същите строги стандарти, прилагани към фармацевтичните продукти. Това обаче е доста трудно. Участниците трябва да са готови да се включат като доброволци, за да бъдат рандомизирани; Пациентите с МС, които са готови да се съгласят да направят голяма диетична промяна, могат да бъдат разочаровани от разпределението в контролна група, което може да доведе до отпадане и пресичане. Предвид естеството на интервенцията, ослепяването на участниците не е възможно. Подходящите крайни точки представляват още едно предизвикателство. Например, пациентите с рецидивираща МС вероятно ще бъдат на ефективни имуномодулиращи терапии, модифициращи заболяването на МС, намалявайки способността да се откриват ефектите от диетата върху честотата на рецидивите и новите ЯМР лезии. Изследователската общност все още се занимава с оптимални крайни точки, които да се използват при опити с прогресивна МС.

Заключение

Честотата на множествената склероза и протичането на заболяването са ясно повлияни от факторите на околната среда. Въпреки че някои фактори са добре описани, приносът на други медиатори не е напълно изяснен. Първоначалните епидемиологични разследвания относно потенциалната роля на диетата в МС датират от много години. Съвсем наскоро предклиничните модели, епидемиологичните изследвания, малък брой проспективни проучвания и ограничените клинични проучвания предполагат значението на различни диетични фактори при МС. Механистичните експерименти подчертават потенциалните ефекти на диетата както върху имуномодулиращите, така и върху невродегенеративните процеси в МС. Понастоящем се провеждат допълнителни изследвания по тази тема, вариращи от продължаващи основни научни изследвания до клинични изпитвания.

Бележки

Конфликт на интереси

Илана Кац Санд заявява, че няма конфликт на интереси.

Права на човека и животните и информирано съгласие

Тази статия не съдържа изследвания с хора или животни, извършени от някой от авторите.

Бележки под линия

Тази статия е част от Актуалната колекция за неврологичните заболявания и когнитивната функция