1 Институт Робърт Кох, Отдел по епидемиология и мониторинг на здравето, Берлин, Германия

селективен

2 DZHK (Немски център за сърдечно-съдови изследвания), Партньорски сайт, Берлин, Германия

Резюме

1. Въведение

Скринингът на кръвното налягане (АН) при деца и юноши е предмет на постоянен дебат [1–8] и се препоръчва в насоките за хипертония [7–9], но се поставя под въпрос в насоките за превенция [2, 3]. Скринингът на АД при младежи с очевидни рискови фактори за хипертония, като затлъстяване, се предлага като разумна селективна скринингова стратегия [4], без позоваване на последиците от не скринирането на всички останали. При млади възрастни, започващи на 18-годишна възраст, недвусмислено се препоръчва универсален скрининг на АТ [10–12]. Въпреки това, нивата на информираност за хипертонията при по-млади хора са доста ниски в сравнение с по-възрастните [13], което предполага, че придържането към универсалния скрининг на АН може да се счита за по-малко важно от самите млади възрастни или от техните доставчици на здравни услуги.

Следователно целта на нашето проучване е да определи количествено подценяването на повишеното кръвно налягане в резултат на селективен скрининг на кръвното налягане при младите. Данните от националните проучвания на здравните прегледи в Германия за широк възрастов диапазон от 3-39-годишни участници бяха използвани, за да се прецени колко голям би бил делът на населението с неоткрит повишен АТ, ако само тези с наднормено тегло, затлъстяване или родители хипертонията ще им бъде измерен BP.

2. Методи

2.1. Проучване на населението

Използвахме данни от две неотдавнашни проучвания на здравните прегледи в Германия: Германското интервю за здравни интервюта и прегледи за възрастни 2008-2011 (DEGS1) и Германското интервю и здравно изследване за деца и юноши 2003-2006 (KiGGS). И двамата използваха национален двуетапен клъстеризиран дизайн на проби. В първата стъпка общностите бяха избрани на случаен принцип въз основа на типа и размера на федералните щати и общности, а във втората стъпка беше извършен произволен подбор на лица, стратифицирани по възраст и пол от местните регистри на населението [14, 15].

KiGGS включва 14 835 деца и юноши на възраст от 3 до 17 години от 167 общности, от които 7 570 са момчета и 7 265 са момичета. DEGS1 включва общо 7 115 възрастни на възраст 18-79 години (мъже: 3,410; жени: 3 705) от 180 общности, 1912 от които са на възраст 18-39 години (934 мъже, 978 жени). Изследванията са одобрени от етичния комитет на Charite-University Medicine, Берлин и от федералния комисар по защита на данните и свободата на информацията. Информирано писмено съгласие и съгласие са получени от всички възрастни и деца на възраст над 14 години, както и от родители на деца под 14 години.

2.2. Измервания и дефиниции

Хипертоничният АД при деца и юноши се определя като SBP или DBP ≥95-та специфична възрастова и височина процентили, получени от референтната популация на KiGGS без тегло, в съответствие с германските насоки [16, 17]. По този начин SBP ≥140 или DBP ≥90 mm Hg се класифицират като хипертонични, независимо от процентила на BP. За анализ на чувствителността, хипертоничната АТ при деца е определена като SBP или DBP ≥95-ти специфичен за възрастта и ръста процентил, както се препоръчва от насоките ESH-2016 [7] и съответства на процентилите на Четвъртия доклад [9]. По този начин също SBP ≥140 или DBP ≥90 mm Hg се класифицират като хипертонични, независимо от процентила на BP.

При възрастни хипертонична BP с дефиниция като SBP ≥140 или DBP ≥90 mm Hg или на ATC-кодирани (C02, C03, C07, C08, C09) антихипертензивни лекарства в случай на известна, диагностицирана от лекар хипертония [13].

Измерванията на телесна височина и тегло се извършват от обучен персонал съгласно стандартизирани протоколи. Височината на тялото беше измерена с точност до 0,1 cm с помощта на преносими устройства (Harpenden Stadiometer; Holtain Ltd, Crymych, Великобритания). Теглото на тялото беше записано с точност до 0,1 кг, като участниците бяха облечени само в бельо без обувки и с помощта на калибрирана скала (Seca, Бирмингам, Обединеното кралство). Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява като тегло в килограми (kg), разделено на височина в метър на квадрат (m 2). При възрастни дефиницията на СЗО се използва за категоризиране на ИТМ групи, както следва: нормално тегло за ИТМ 18,5-24,9 kg/m 2, наднормено тегло за BMI 25,0-29,9 kg/m 2 и затлъстяване за BMI ≥ 30,0 kg/m 2. При децата наднорменото тегло и затлъстяването са дефинирани според Международната работна група за затлъстяването (IOTF) [18], а за анализи на чувствителността също според германските препоръки на Kromeyer-Hauschild [19].

Историята на родителската хипертония е получена като част от личното медицинско интервю в DEGS1 и чрез телефонно последващо интервю, проведено от 2009 до 2012 г. в KiGGS с въпроса: „Майката или бащата на участника в проучването някога са били диагностицирани от лекар като хипертония или високо кръвно налягане? " Статусът на хипертония по бащина линия е бил неизвестен за 26,4% от участниците на възраст 18-39 и 18,9% от тези на възраст 3-17 години, а състоянието на хипертония при майките съответно за 22,8% и 13,1%.

2.3. Анализ

1,884 възрастни на възраст 18-39 години са имали пълни данни за BP и BMI (с 98,5% от участниците в DEGS на възраст 18-39 години). Пълни данни за BP и BMI и родителската хипертония бяха на разположение за 1482 участници DEGS (със 77,5% от всички участници на възраст 18-39 години). За деца на възраст от 3 до 17 години имаше 14 633 участници (с 98,6% от участниците в KiGGS на възраст от 3 до 17 години) с пълни данни за BP и BMI. Във всяка от осемте възрастови и полов групи (3-6 години, 7-10 години, 11-13 години и 14-17 години поотделно за момчета и момичета), имаше 1482-2116 пълни случая, съответстващи на 95,9-99,6 % от всички участници в KiGGS, съответно. 9 229 случая (с 62,2% от участниците в KiGGS на възраст 3-17 години) са имали пълни данни за BP и ИТМ и родителска хипертония.

Сравнихме универсалния скрининг на BP (т.е. измерване на BP в цялата популация) със селективни скринингови сценарии, т.е. измерване на BP само при тези с наднормено тегло, затлъстяване или родителска хипертония. Изчислихме общи мерки за диагностична точност като чувствителност, специфичност и положителна и отрицателна прогнозна стойност. Като се вземе затлъстяването като „тест“ и хипертоничното кръвно налягане като златен стандарт, чувствителността се изчислява като дял на затлъстелите хипертоници от всички хипертоници и специфичност като дял на нобобезните нормотоници от всички нормотензивни. Положителната прогнозна стойност се изчислява като дял на затлъстелите хипертоници от всички участници със затлъстяване, а отрицателната прогнозна стойност като дял на нонобезичните нормотензиви от всички неносебни участници.

Данните за KiGGS и DEGS1 бяха претеглени спрямо референтната популация в Германия (KiGGS: 31 декември 2004 г., DEGS1: 31 декември 2010 г.) по отношение на възрастта, пола, региона и националността, както и вида на общината. Всички анализи бяха извършени с опцията за сложни проби в SPSS 20.0, за да се вземат предвид тежестта и корелацията на участниците в общността.

3. Резултати

Характеристиките на изследваната популация са показани в Таблица 1. Според процентилите KiGGS, които се основават на население без тегло от Германия, 10,5% от 3-17-годишните деца са имали хипертонична АН (момчета 11,2%, момичета 9,9%) (Фигура 1).


Разпространение на хипертонична АН по възрастови групи.

При възрастни на възраст от 18 до 39 години разпространението на хипертоничната АТ е 6,4% (9,9% при мъжете и 2,9% при жените).

В хипотетични селективни скринингови сценарии, които се състоят в измерване на АН само при деца и млади възрастни с наднормено тегло, затлъстяване или родителска хипертония, т.е. при повишен риск от хипертония въз основа на лесно достъпна клинична информация, делът на населението, което ще бъде изследвано, съответства на разпространението на критерия за подбор за скрининг. Преобладаването на наднорменото тегло и затлъстяването според германската референтна система, IOTF и прекъсванията при възрастни, както и разпространението на родителската хипертония е показано в таблица 1. Например, ако скрининговият сценарий ще бъде измерване на АН само при затлъстели деца (според IOTF), тогава 5,6% биха измерили BP, докато 94,4% не. При избора на наднормено тегло или родителска анамнеза за хипертония като критерий за измерване на АН, тогава 42,6% от децата ще имат измерване на АН. При възрастни на възраст от 18 до 39 години затлъстяването като критерий за подбор за измерване на АН би означавало скрининг за високо АН при по-малко от всеки шести възрастен (13,8%), наднормено тегло при всеки четвърти възрастен (26,7%) и родителска история на хипертония почти половината от възрастните (45,3%) (Таблица 1).

Въпреки че наличието на наднормено тегло, затлъстяване или родителска хипертония обикновено увеличава вероятността от хипертонична АТ, голяма част от децата с хипертонична АТ не принадлежат към тези подгрупи. Следователно, изборът за измерване на АН само при деца с наднормено тегло, или само тези със затлъстяване, или само тези с родителска хипертония би имал ниска чувствителност (Таблица 2) за откриване на хипертонична АН. Резултатите се отчитат за наднормено тегло и затлъстяване съгласно референциите на IOTF, но са достъпни при поискване и за немски референции. Например, измерването на АН само при затлъстели деца би открило 17,8% от всички момчета и 16,4% от всички момичета с хипертонична АТ, докато над 80% от децата с хипертонична АТ биха останали незабелязани, тъй като те не са обременени (Фигура 2). Дори при измерване на АН при всички деца с наднормено тегло или родителска хипертония, над 40% от случаите с хипертонична АН ще останат неоткрити. При младите възрастни чувствителността на селективния скрининг при всички с наднормено тегло или родителска хипертония е по-висока и достига 82,5% при мъжете и 94,9% при жените. За тези резултати са използвани немските педиатрични препоръки за BP, но в Допълнителните материали ние докладваме анализите, използвайки препратките към Четвъртия доклад.


Чувствителност към наднормено тегло, затлъстяване и родителска хипертония за откриване на хипертонично кръвно налягане при деца (дефиниция на база KiGGS) и възрастни (прекъсване 140/90 mm Hg).

При млади възрастни на възраст 18-39 години, измерванията на АН, ограничени до наднормено тегло, биха идентифицирали 69,4% (95% ДИ 54,9-77,9) от мъжете и 73,6% (95% ДИ 50,7-88,3) от жените с действителна хипертония (Фигура 2). Скринингът, ограничен за възрастни със затлъстяване, би открил съответно само 39,4% и 55,7% от мъжете и жените с хипертония.

По-високата чувствителност на селективните скринингови стратегии е свързана с по-ниска положителна прогнозна стойност (Таблица 2); напр. положителната прогнозна стойност на наднорменото тегло или родителската хипертония при жени на възраст 18-39 години за хипертонична АТ е била само 4,2%, докато чувствителността е била 94,9%.

Допълнителна таблица 1 показва чувствителността на стратегиите за селективен скрининг, стратифицирани по пол и четири възрастови групи. Въпреки че имаше разлики между възрастовите групи, общият модел на ограничена чувствителност, който вече беше очевиден за общата възрастова група от 3-17 години, остана същият.

4. Дискусия

Нашият анализ на данните за популационния ВР количествено подценява широкопопулационното подценяване на повишеното кръвно налягане, което би се получило от селективен скрининг на АТ при младите, т.е. от рутинни измервания на АН само при тези с наднормено тегло, затлъстяване или родителска хипертония. Значението на кръвното налягане при децата често се съобщава в контекста на епидемията от затлъстяване [2, 4, 20]. В резултат на това честотата на измерване на АН в амбулаторни педиатрични условия е по-висока при деца с наднормено тегло и затлъстяване [21]. Въпреки че е общоизвестно, че хипертонията не се появява само при наличие на наднормено тегло, затлъстяване или родителска хипертония, има само много оскъдни реални данни за популацията, количествено определящи значимостта на групата, която е пропусната, ако скринингът стане селективен [22].

Силните страни на нашия анализ включват голямата и базирана на популацията проба с данни за BP, базирани на високо стандартизирани измервания с едно от малкото осцилометрични устройства, валидирани при деца [25, 26]. В проучването за валидиране с деца на възраст 5-15 години осцилометричният Datascope SBP е с 0.9 ± 4.33 mmHg по-нисък в сравнение с измерванията на живачен сфигмоманометър, DBP 1.2 ± 6.48 по-нисък и преминава Международния протокол на Европейското дружество по хипертония, адаптиран за валидиране при деца [ 25, 27]. Силно е, че нашите данни за BP са средства за две измервания, направени едновременно, но е ограничение, че не можахме да измерим BP няколко пъти. Освен това, дори и с валидирани осцилометрични устройства, насоките препоръчват потвърждение чрез аускултативно измерване на АН [7], което не беше възможно в нашето проучване и представлява ограничение. Допълнително ограничение е намаленият обем на пробите за анализи, свързани с родителска хипертония. Пристрастността, произтичаща от тази непълна информация, е малко вероятно да промени заключението, че родителската хипертония не е достатъчен критерий за вземане на решение кой трябва или не трябва да прави измервания на АН.

Количествен метод за определяне на оптималната гранична стойност за скринингов тест е анализът на кривата на работната характеристика на приемника. Приложено към нашето проучване, това би означавало да се определи оптималната граница на ИТМ за идентифициране на деца и млади хора с хипертонична АТ. Обаче вече става очевидно от двете гранични стойности на ИТМ, използвани в анализа (дефиниране на наднормено тегло и определяне на затлъстяването), че въпреки че чувствителността се увеличава, когато границата на ИТМ е намалена, дори когато се използва границата с наднормено тегло, вместо границата на затлъстяването, чувствителността в абсолютно изражение остава умерен и е недостатъчен, за да служи като скринингов тест.

В обобщение, нашият анализ показва с популационни данни, че селективният скрининг на АН само при деца с очевидна хипертония рискови фактори като наднормено тегло или родителска хипертония би оставил непроменени големи дялове от деца с повишен АД. Това заключение се отнася както за деца, така и за млади хора, както и за повишен АД, определен от процентилите на KiGGS, както и от процентилите на Четвъртия доклад.

Наличност на данни

Авторите потвърждават, че някои ограничения за достъп се прилагат към данните, лежащи в основата на констатациите. Наборът от данни не може да бъде публично достъпен, тъй като информираното съгласие от участниците в проучването не обхваща публичното депозиране на данни. Минималният набор от данни, лежащ в основата на констатациите, обаче се архивира в Центъра за данни в Института Робърт Кох (RKI) и може да бъде достъпен от всички заинтересовани изследователи. Достъпът до набора от данни на място е възможен в защитения център за данни на RKI. Исканията трябва да се подават до института Робърт Кох, Берлин, Германия (e-mail: [email protected]).

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Благодарности

Анализите бяха подкрепени от DZHK (Немски център за сърдечно-съдови изследвания) и от BMBF (Германското министерство на образованието и научните изследвания). Проучването KiGGS е финансирано по равно от германското федерално министерство на здравеопазването, германското федерално министерство на образованието и научните изследвания (референтен номер 01ED9401) и института Робърт Кох. Проучването DEGS1 е финансирано от института Робърт Кох и германското министерство на здравеопазването. Благодарим на участниците в проучванията KiGGS и DEGS1 и на всички наши колеги, които проведоха и допринесоха за тези проучвания. Специално благодарим на Анжелика Шафрат Росарио за приноса й към статистическия анализ.

Допълнителни материали

Допълнителна таблица 1: чувствителност на сценариите за селективен скрининг за откриване на хипертонично кръвно налягане (дефиниция, базирана на KiGGS). Допълнителна таблица 2: чувствителност, специфичност и положителни и отрицателни прогнозни стойности на селективни скринингови сценарии за откриване на хипертонично кръвно налягане (дефиниция, базирана на четвъртия доклад). (Допълнителни материали)

Препратки