Прасад Сеетарам

Катедра по обща хирургия, Медицински колеж Кастурба, Университет Манипал, Манипал, Индия

синдром

Габриел Родригес

Катедра по обща хирургия, Медицински колеж Кастурба, Университет Манипал, Манипал, Индия

Резюме

Синдромът на късото черво (SBS) е чревна недостатъчност в резултат на неадекватна дължина на червата след чревна резекция. Чревната недостатъчност се отнася до състояние, което води до неадекватно храносмилане или усвояване на хранителни вещества или и двете, така че индивидът е недохранван и се нуждае от специализирана медицинска и хранителна подкрепа. [1]

Разпространението на SBS е 3-4 на милион. [1] Това се случва при около 15% от възрастните пациенти, които са подложени на чревна резекция, като 3/4 от тези случаи са резултат от масивна чревна резекция, а 1/4 от многократни последователни резекции. [2] Около 70% от пациентите, при които се развива СБС, се изписват от болницата и подобен процент остават живи година по-късно. [3] Тази подобрена степен на оцеляване е постигната главно чрез способността да се осигури дългосрочна хранителна подкрепа.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Няколко състояния, изискващи чревна резекция, водят до SBS. В докладвана поредица от 210 случая тези състояния включват следоперативни 52 (25%), облъчване/рак 51 (24%), мезентериална съдова болест 46 (22%), болест на Crohn 34 (16%) и други доброкачествени причини 27 (13 %). [4] Проявите на СБС се дължат на:

Загуба на абсорбираща повърхност

Загуба на специфични за обекта транспортни процеси

Загуба на специфични за мястото ендокринни клетки и стомашно-чревни (GI) хормони

Загуба на илеоцекална клапа

Основната последица от обширната чревна резекция е загубата на абсорбираща повърхност, което води до малабсорбция на макро и микроелементи, електролити и вода. [5] Повечето макронутриенти се абсорбират в проксималните 100–150 cm от червата. [6] Специфични микроелементи се абсорбират от специфични области на тънките черва. Дължината на чревния остатък е основният определящ фактор за резултата при пациенти със СБС. Резекцията на до половината от тънките черва обикновено се понася добре. SBS вероятно ще се развие при пациенти със загуба на две трети от тънките черва. Постоянна обща поддръжка на PN (TPN) вероятно ще е необходима при пациенти с по-малко от 120 cm черва без дебело черво в непрекъснатост и по-малко от 60 cm с дебелина на дебелото черво. [7] Освен това, малабсорбцията на макро и микроелементи със загуба на абсорбираща повърхност на червата води до малабсорбция на вода и електролити, което се проявява като обемна диария, хиповолемия, хипонатриемия и хипокалиемия.

Абсорбцията на някои съединения е ограничена до определени области на тънките черва. Желязото, фосфорът и водоразтворимите витамини се абсорбират предимно в проксималните тънки черва. Тъй като повечето пациенти със СБС имат интактна дванадесетопръстник и проксимална йеюнум, дефицитите на тези образувания са редки, но са склонни да развият дефицит на калций и магнезий. [8] След загубата на част или цялост на илеума се развива и малабсорбция на витамин В12 и жлъчна сол. Дори хормоните в стомашно-чревната лигавица се разпределят по специфичен за даден сайт начин. Гастрин, холецистокинин, секретин, стомашен инхибиторен полипептид и мотилин се произвеждат от ендокринните клетки в проксималния стомашно-чревен тракт (GIT). При СБС състоянието на тези хормони остава непокътнато. Глюкагон-подобен пептид (GLP) 1 и 2, невротензин и пептид YY се произвеждат в илеума и проксималното дебело черво. При SBS дефицитът на тези хормони е често срещан и това води до бързо изпразване на стомаха, съкратен чревен транзит и хипергастринемия. [9,10] Наличието на илеоцекален възел подобрява функционалния капацитет на чревния остатък. [11] Въпреки че преди това това беше приписвано на бариерна функция и удължаващо транзита свойство на илеоцекалната клапа, това предимство всъщност може да бъде свързано със специализираното свойство на самия терминален илеум.

ЧЕРВЕНА АДАПТАЦИЯ

Тънките черва са в състояние да се адаптират, за да компенсират намаляването на абсорбиращата повърхност, причинено от чревна резекция. Този процес се случва през първите няколко години след резекцията. [12] Тази адаптивна реакция е резултат от промени в чревната структура, подвижност и функция. Структурната адаптация след резекция на червата включва всички слоеве на червата. [13] Процесът се характеризира с пролиферация на клетъчни клетки, удължаване на вилите, увеличаване на съотношението на криптите към вили, увеличаване на микровилините по епителната повърхност и общо увеличение на теглото на лигавицата. Дебелината и дължината на мускулните слоеве се увеличават в резултат на хиперплазия.

Чревната двигателна активност също се променя от чревна резекция. [14] Моторната адаптация изглежда по-забележима в йеюнума, отколкото в илеума. Нарушена е двигателната активност през първите няколко месеца след резекция, последвана от адаптация. Проучванията показват по-кратка продължителност на мигриращия двигателен комплекс и цикъл на хранене след резекция. [15] Функционалната адаптация води до подобрена абсорбция от отделни ентероцити. [1] Този процес се улеснява от структурна и двигателна адаптация, което води до удължено време на чревния транзит.

Механизмът на чревната адаптация не е напълно разбран. Степента на чревна адаптация е свързана с степента и мястото на чревната резекция. [13] Адаптацията е по-голяма при обширна чревна резекция и илеумът има по-голям адаптационен капацитет от йеюнума. Факторите, които влияят върху чревната адаптация, включват GI регулаторни пептиди, растежни фактори, хормони, цитокини и тъканни фактори, които включват имунитет, кръвен поток и нервни влияния.

МЕДИЦИНСКИ МЕНИДЖМЪНТ

Ранното лечение на пациент със СБС е на критично болен хирургичен пациент, който наскоро е претърпял чревна резекция и други съпътстващи процедури. По този начин контролът на сепсиса, поддържането на баланс на течности и електролити и започване на хранителна подкрепа са важни при ранното лечение на тези пациенти. За пациентите, преживели тази ранна фаза, основните цели на управлението са да се поддържа адекватен хранителен статус и да се предотврати развитието на усложнения, свързани както с основната патофизиология, така и с хранителната терапия.

Поддържане на хранителен статус

Това е основната цел при управлението на СБС. Загубите на течности и електролити от GIT може да са големи в ранния следоперативен период и трябва да бъдат наблюдавани и заменени. TPN ще се изисква в ранния следоперативен период и ентералното хранене трябва да започне възможно най-скоро.

Пациентите с ограничена резекция на илеума (по-малко от 100 cm) със или без дясна хемиколектомия могат да възобновят приема на твърда храна в късна следоперативна фаза. Тези пациенти могат да развият диария или стеаторея при консумация на редовна диета поради малабсорбция на мазнини, което от своя страна може да доведе до дефицит на мастноразтворими витамини, витамин В12, калций и магнезий. Трябва да се търсят недостатъците на тези хранителни вещества и тези хранителни вещества да се допълват, ако е необходимо. Поддържането на хранителния статус става още по-важно при установяването на диария, което е често срещано при СБС и може да се дължи на хиперсекреция на стомашната киселина, бързо време за чревен транзит и малабсорбция на мазнини. H2 блокери, инхибитори на протонната помпа (PPI), антидиарейни средства, холестирамин и октреотид са използвани за контрол на диарията. Октреотидът действа като забавя чревния транзит и увеличава реабсорбцията на натрий и вода, [16] но носи потенциален риск от намаляване на синтеза на спланхничен протеин, като по този начин инхибира чревната адаптация и също така риск от холелитиаза. Тези лекарства трябва да се приемат един час преди хранене и да се оцени ефектът им върху обема на диарията, преди да се препоръчат за продължително лечение.

Солите за перорална рехидратация на базата на глюкоза полимери (ORS) се препоръчват на пациентите, за да подобрят хидратацията и по този начин да намалят изискванията за TPN. Глюкозата и натрият се абсорбират чрез едни и същи активни транспортни механизми и стимулират усвояването един на друг. В допълнение, глюкозата насърчава абсорбцията на натрий и вода с помощта на разтворител.

Диетично управление и специални диети

Пациентите със СБС трябва да бъдат насърчавани да ядат значително повече от обикновено (хиперфагична диета), за да компенсират малабсорбцията. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да ядат на малки порции през целия ден, а не в определено време на хранене. На тези с приемственост на дебелото черво трябва да се осигури високо сложна въглехидратна диета, съдържаща нишесте, не-нишестени полизахариди и разтворими фибри. Тези хранителни продукти, които обикновено не се усвояват от тънките черва на човека, се ферментират от бактерии на дебелото черво в бутират, ацетат и пропионат. Бутиратът е предпочитаното гориво за колоцитите. [17] Проучванията показват, че до 525 до 1170 ккал на ден могат да се абсорбират от непокътнато дебело черво при ферментация на неабсорбирани въглехидрати и разтворими фибри. [18] Количеството абсорбирана енергия е пропорционално на дължината на остатъчното дебело черво и може да се увеличи като част от адаптивния отговор на ентеректомия.

Лечение на стеаторея, свързана с резекция на илеума

Друг важен аспект на диетичното управление е осигуряването на диета, която ще увеличи максимално адаптивния отговор на червата. [22] Предоставянето на мазнини и диетични фибри може да бъде особено важно в това отношение. Изглежда, че FA с дълга и къса верига има по-голям трофичен ефект върху червата, отколкото FA със средна верига. Въпреки че тези хранителни вещества директно стимулират чревната адаптация, те също водят до чревна адаптация чрез ендокринни и паракринни ефекти.

Фармакологичната терапия на СБС е бързо разширяваща се област на изследване. Последните данни сочат, че осигуряването на подходяща диета, хранителни добавки като глутамин и растежни фактори като растежен хормон подобрява чревната абсорбция и може би променя адаптивния отговор при пациенти с установена СБС. [23] В момента GLP-2 изглежда има най-обещаващите резултати. [24]

Домашно парентерално хранене

Домашното парентерално хранене е опция за пациенти, които се нуждаят от дългосрочен TPN. За да се подготви пациентът за домашна TPN, режимът трябва да се компресира постепенно на стъпки от 2 до 4 часа дневно, така че общият обем да може да се влива за период от 10-12 часа, обикновено през нощта. TPN инфузията обикновено се намалява за период от 30–60 минути, за да се избегне хипогликемия. Може да са необходими допълнителни течности за пациенти с постоянна йеюностомия. TPN разтворите трябва да се вливат в централна вена, като горната или долната венакава през тунелен катетър, за да се намалят рисковете от инфекция и тромбоза. [25]

Предотвратяване на усложнения

Усложненията при СБС могат да бъдат свързани или с основната патология, или с хранителната терапия. Сред пациентите, които се нуждаят от дългосрочен TPN за оцеляване, сепсисът и чернодробните заболявания, свързани с TPN, са важни фактори, регулиращи заболеваемостта и смъртността. Честотата на сепсиса варира от 0,1 до 0,3 епизода на пациент на година TPN. Сепсисът може да бъде свързан с катетърна тромбоза. В случаите с сепсис, свързан с катетър, е подходящ опит за стерилизация на линии преди отстраняване, когато инфекциите са причинени от коагулаза-отрицателни стафилококи и грам-отрицателни бактерии.

Чернодробно заболяване в краен стадий се развива при около 15% от пациентите с дългосрочен TPN и е свързано с време на оцеляване от около 1 година без чернодробна трансплантация. [26] Етиологията на свързаното с TPN чернодробно заболяване не е напълно изяснена и изглежда многофакторна. Това е обратимо в началните етапи, но в крайна сметка води до тежка стеатоза, холестаза и цироза. Тестовете за чернодробна функция (LFT) на пациенти с дългосрочен TPN трябва да се наблюдават редовно, а пациентите с абнормно LFT трябва да се подлагат на ултразвукова оценка на жлъчния мехур и жлъчните пътища и да им се направи чернодробна биопсия, както е подходящо. Индуцираното от TPN чернодробно заболяване може да бъде сведено до минимум чрез осигуряване на високи калории ентерално, като се избягва прекомерното хранене, използването на смесени „горива“ (по-малко от 30% мазнини), предотвратяване на специфичен недостиг на хранителни вещества, лечение на бактериален растеж и предотвратяване на рецидивиращ сепсис. Прилагането на урсодезоксихолова киселина може да бъде от полза.

Метаболитните усложнения при СБС включват хипокалциемия, хипомагнезиемия и дефицит на мастноразтворим витамин. Специфичен проблем е D-лактатната ацидоза, която е резултат от бактериална ферментация на непогълнати хранителни вещества, особено прости захари. Диагнозата се предполага от необяснима метаболитна ацидоза и свързани неврологични симптоми. Лечението включва свеждане до минимум на общия калориен прием или въвеждане на диета с ниско съдържание на въглехидрати. Прилагането на чревни антибиотици може да е подходящо.

Холелитиазата се среща при 30-40% от пациентите с чревна недостатъчност. [27] Факторите, които предразполагат към образуване на камъни в жлъчката, включват променен метаболизъм и секреция на чернодробната жлъчка, застой на жлъчния мехур и малабсорбция на жлъчните киселини. Дългосрочният TPN е важен фактор, допринасящ за това. Рискът от холелитиаза се увеличава значително, ако след резекция останат по-малко от 120 cm от червата, ако терминалният илеум е резециран и ако пациентът е на TPN. Честотата на холелитиазата може да бъде сведена до минимум чрез осигуряване на ентерично хранене, когато е възможно. Холелитиазата сред пациентите с TPN може да бъде предотвратена чрез интермитентни инжекции с холецистокинин и прилагане на интравенозни липиди, които предотвратяват застоя на жлъчния мехур. Няколко автори препоръчват профилактична холецистектомия при тези пациенти, когато се предприема лапаротомия по други причини. [28]

Калциево-оксалатните камъни се образуват в резултат на увеличената абсорбция на оксалати от дебелото черво. [28] Нефролитиазата е по-често сред пациентите с непокътнато дебело черво и може да бъде предотвратена чрез поддържане на пациента на диета с ниско съдържание на оксалат, минимизиране на интралуминалната мастна тъкан, допълване на диетата с калций през устата и поддържане на голям обем на урината. Холестираминът, който се свързва с оксалова киселина в дебелото черво, е друг потенциален агент, който може да се използва за лечение.

Стомашната хиперсекреция може да бъде сериозен проблем при СБС и се дължи на хиперплазия на париеталните клетки и хипергастринемия. В допълнение към малабсорбцията и диарията, стомашната хиперсекреция може да причини или да разпали язвена болест. H2 рецепторни антагонисти или PPI могат да бъдат изпробвани с добри резултати. Малко неразрешими случаи може да се нуждаят от хирургическа интервенция. Силно селективната ваготомия може да бъде най-желаната процедура, ако е възможно. [29]

При пациенти със СБС може да се получи свръхрастеж на бактерии. Причините включват нарушена чревна моторика, застой и ахлорохидрия. Бактериалният свръхрастеж води до нарушена абсорбция на жлъчката, дефицит на витамин В12 и диария и може да изисква продължително приложение на чревни антибиотици. Различни лекарства се използват за лечение или контрол на усложненията на СБС и са описани в Таблица 1 .

маса 1

Често използвани лекарства при синдром на късото черво