Марк (Тейлър) Шмик, кандидат за PharmD 2018 г.
Училище по фармация на Университета в Уайоминг
Ларами, Уайоминг

Хайме Хорнекер, PharmD, BCPS, CDE
Клиничен доцент
Училище по фармация на Университета в Уайоминг
Ларами, Уайоминг

US Pharm. 2017; 42 (12): 20-26.

РЕЗЮМЕ: Синдромът на раздразненото черво (IBS) е сложно стомашно-чревно състояние, чиято патофизиология не е добре разбрана. Нефармакологичните възможности за лечение са основата на терапията и интервенциите трябва да се фокусират върху хранителните промени и физическата активност първоначално и по време на цялото лечение. Медикаментозната терапия е доста ограничена, но е фокусирана върху преобладаващите симптоми на IBS - запек или диария - както и върху подобряване на коремната болка. Фармацевтите играят жизненоважна роля в обучението на пациентите и в управлението на медикаментозната терапия за IBS и могат да помогнат да се гарантира, че лечението е безопасно и ефективно.

Синдромът на раздразненото черво (IBS) обхваща група стомашно-чревни (GI) състояния, които се характеризират с болка и ненормални навици на червата, които нямат установима основна причина. Патофизиологията на IBS не е напълно разбрана, но се смята, че участват голямо разнообразие от фактори. Данните са противоречиви и не са разкрили конкретна аномалия, която може да изясни защо възниква IBS или да сочи към определен режим на терапия. Много използвани в момента лечения за IBS са насочени към GI подвижност, висцерална и диетична чувствителност, възпаление и промени в GI флората. Една от по-новите изследвани етиологии е ролята на серотонина в перисталтичния рефлекс на червата, където аномалия може да доведе до повишена или намалена подвижност. 1 Изследване от 2014 г. изчислява, че 5% до 15% от хората по света изпитват IBS симптоматика, което прави това заболяване, което често се среща на практика. 2

Патофизиология и класификация

Неясната патофизиология на IBS се влива допълнително в неясна картина на симптоматиката на разстройството. Като цяло се смята, че IBS се състои от коремна болка и дискомфорт, подуване на корема, диария и запек. 2 Въпреки че тази характеристика може да бъде точна за някои пациенти, IBS може да включва и психологически и соматични симптоми, като умора, намалено либидо, депресия, тревожност и повишен ежедневен стрес. 3 Сложността и разнообразният обхват на IBS вероятно са допринесли за подхода за управление на симптомите, обикновено приет за грижа за пациента.

Пациентите с IBS се представят с широк спектър от симптоми, които могат да бъдат както специфични, така и неспецифични за стомашно-чревния тракт. Въпреки това, двата най-широко използвани диагностични инструмента за IBS, критериите на Манинг и критериите от Рим, считат болките в корема и ненормалните навици на червата за основни критерии. 4,5 За кратък преглед на тези диагностични инструменти вижте МАСА 1.

преглед

При IBS коремната болка може да се прояви по няколко различни начина. Пациентите изпитват различна степен на болка, варираща от лек дискомфорт до тежки, изтощителни обостряния. 4,5 Може да има облекчаващо поведение, като дефекация, а стресът и храненето могат да влошат болката. Диарията, вторична на IBS, обикновено е честа и е с малък до умерен обем. 4,5 Пациентите са по-склонни да получат тези пристъпи след хранене или рано сутрин. Повече от половината от пациентите, които изпитват диария, свързана с IBS, съобщават за лигавица в изпражненията. 3 Запекът, подобно на коремната болка, е променлив и може да се прояви в различни форми и тежест сред пациентите. Чувството за непълна евакуация е често срещано при всички видове IBS. 3

Поради разнообразните прояви на диария и запек при пациенти, IBS се категоризира в няколко подтипа: IBS с преобладаващ запек (IBS-C), IBS с преобладаваща диария (IBS-D) и смесен или редуващ се IBS (IBS-A). Четвъртият подтип, постинфекциозен IBS, е свързан с GI инфекция и е необичаен. 3 Този преглед ще обсъди управлението на IBS-C и IBS-D.

Тъй като IBS може да се представи драматично по различен начин при пациент, пациентът трябва да поставя диагноза само когато всички други етиологии са изключени. Първоначално трябва да се проведат физически прегледи и рутинни лабораторни изследвания. Пациентите с диария трябва да бъдат изследвани за цьолиакия, наблюдавани за малабсорбция и обмислени за ендоскопия; в редки случаи трябва да се събира култура на изпражнения. Ако диагнозата запек е неясна, може да се използва рентгенография за откриване на задържано изпражнение и е вероятно да се направи ендоскопия за проверка за структурни повреди. Ако пациентът изглежда има един от другите подвидове IBS, процедурите, извършени за изключване на други причини, трябва да бъдат персонализирани за пациента. Някои симптоми трябва да сигнализират на доставчика, че диагнозата вероятно не е IBS, като кървави изпражнения, анорексия, недохранване, загуба на тегло, болка, която ограничава или променя навиците на съня и мазни изпражнения. 1,3 Тези симптоми трябва да предизвикат по-нататъшно разследване на други причиняващи фактори.

Първоначално лечение

По-голямата част от фармакологичните възможности за пациенти с IBS лекуват симптомите, вместо да коригират основната причина. Ето защо е изгодно първоначално да се правят промени в начина на живот и диетата. 3 При по-тежки случаи или при пациенти, които продължават да изпитват симптоми въпреки тези модификации, може да се наложи фармакотерапия.

Физическата активност трябва да се препоръчва въз основа на характеристиките и възможностите на пациента. В проучване от 2011 г., което изследва ефектите от получаването на 20 до 60 минути ежедневно упражнение върху симптомите на стомашно-чревния тракт, има значително подобрение в симптомите и цялостното управление на заболяването при физически активни пациенти. 6 Във всеки случай, повишената активност е малко вероятно да изостри симптомите.

Модификацията на хранителните навици също трябва да бъде първостепенно съображение. Избягването на храни, които произвеждат газ и са с високо съдържание на ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (т.е. FODMAP) и които имат анамнеза за утежняващи симптоми, може да осигури полза. Проучване от 2015 г. показа, че както диетичните съвети, така и спазването на IBS диета помагат за намаляване на симптомите на IBS. 7 Мониторингът на диетата и симптомите може също да помогне за идентифицирането на проблемни храни. Една храна, която може да бъде полезна или вредна, в зависимост от консумирания тип, е фибрите. Фибрите се считат за основата на терапията на IBS, въпреки ограничените доказателства в подкрепа на употребата му. Неразтворимите фибри са по-склонни да причинят симптоми, докато разтворимите фибри, като псилиум, могат да осигурят полза. Чувствителността към глутен и цьолиакия са свързани с IBS. 8 Въпреки че данните показват, че диетичните интервенции могат да бъдат ефективни, противоречивите констатации за конкретни храни, както и индивидуалните предпочитания на пациента, могат да направят тази възможност за лечение предизвикателна за прилагане. Насоките насърчават индивидуализиран подход и предоставят малко допълнителни насоки. 9

Съпътстващо лечение на IBS-D

Антидиарейни средства: Лоперамид, агентът, най-често използван за лечение на диария, действа върху опиоидните рецептори, за да забави времето за преминаване на червата и да спре перисталтиката. 10 Също така променя образуването на изпражнения, като намалява обема на изпражненията и спира загубата на течности. 11 Елуксадолин е друг агент, одобрен за IBS-D. Това лекарство действа върху делта-опиоидния рецептор като антагонист и върху капа и мю-рецепторите като агонист. 12 Най-честите неблагоприятни ефекти (АЕ) на тези агенти са замаяност, умора, запек и коремна болка. 11 Като цяло насоките показват, че лоперамид е по-добър от липсата на терапия, но не е показал глобална полза. 13 Мястото на елуксадолин в терапията не е добре разбрано и цената му може да попречи на употребата му при някои пациенти.

5-хидрокситриптамин3 (5-НТ3) рецепторен антагонист: Alosetron е 5-HT3 рецепторен антагонист, който действа върху йонните канали в стомашно-чревния тракт. 14 Тези канали контролират възприемането на болката, транзита на дебелото черво и секретите. Alosetron има някои тежки AE, включително исхемичен колит, и е изтеглен от пазара през 2000 г. 11 Сега е достъпен само чрез ограничени програми за предписване и е ограничен до жени, които са имали симптоми в продължение на поне 6 месеца и не са получили полза от други терапии. 13 Дозировката, която е 0,5 mg два пъти дневно в продължение на 4 седмици, може да бъде увеличена до 1 mg два пъти дневно, ако отговорът е неадекватен. 11 Насоките препоръчват алосетронът да се обмисли при жени с IBS-D, но неговите ограничени доказателства и умерена полза го правят вариант от последна линия. 13

Рифаксимин: Употребата на антибиотици в IBS е спорна точка, особено като се има предвид по-големият акцент върху управлението. Рифаксимин се свързва с ДНК-зависима РНК полимераза, като по този начин блокира синтеза на бактериална РНК. 15 Препоръчителната доза е 550 mg три пъти дневно в продължение на 14 дни. 11 Като цяло рифаксимин се използва предимно при пациенти, които нямат IBS-C и имат GI симптоми като коремна болка и подуване на корема. Насоките предполагат, че антимикробното лечение с рифаксимин е по-добро от липсата на лечение и че може да бъде от полза за глобалното управление на заболяванията. 13 Важно е да се отбележи, че няма доказателства в подкрепа на повтарящи се лечения и че разходите могат да забранят лечението. Важни AE са периферни отоци, замаяност, умора, асцит и, евентуално, главоболие и депресия. 11 Рифаксимин трябва да се препоръчва само в рефрактерни случаи на IBS-D.

Съпътстващо лечение на IBS-C

Лубипростон: Лубипростон действа чрез активиране на хлоридни канали в стомашно-чревния тракт, за да увеличи количеството течност, отделяно в изпражненията, което от своя страна увеличава транзита. AE включват главоболие, гадене, оток, световъртеж и GI разстройство. 11 Дозировката е 8 mcg два пъти дневно, което по-специално е много по-малко от дозата от 24 mcg два пъти дневно, препоръчана при хроничен идиопатичен запек. 11,15 За IBS-C лубипростон е показан само при жени на възраст над 18 години. 9 Въз основа на доказателства за окуражаващи резултати, насоките обикновено препоръчват лубипростон при лечението на IBS-C. Няколко проучвания установиха, че лубипростонът е по-ефективен от плацебо, въпреки че никога не е бил изследван директно срещу други агенти, използвани за IBS-C. 13 Това лекарство е по-скъпо и трябва да се очакват по-високи разходи за джобни.

Агонисти на гуанилат циклаза: Линаклотидът и неговият метаболит работят като агонисти за гуанилиране на циклаза-С върху чревния епител, причинявайки увеличаване на цикличния гуанин монофосфат (cGMP). 9 Повишаването на cGMP води до секреция на хлорид и бикарбонат в лумена, намалявайки времето за преминаване. Извънклетъчният cGMP също се увеличава и може да работи за намаляване на висцералната болка чрез намаляване на активността на рецептора на болката. Дозировката за IBS-C е 290 mcg на ден, а основната AE е диария, която може да бъде тежка. 11 Резултатите от проучванията на линаклотид са положителни и повечето пациенти изпитват поне умерена полза; обаче, разходите могат да бъдат проблем за някои пациенти и могат да ограничат неговата достъпност в сравнение с по-евтините опции.

Полиетилен гликол (PEG): PEG е широко използван и добре поносим осмотичен лаксатив, който действа, като позволява задържане на вода в изпражненията. 16 Обичайната доза е 17 g, смесени в 4 до 8 унции напитка. 11 По принцип АЕ като коремни спазми, гадене, подуване на корема, диария и метеоризъм ограничават постоянната употреба. Указанията не поддържат използването на PEG в IBS, основано на нискокачествени доказателства и липса на облекчаване на симптомите. 13

5-хидрокситриптамин4 (5-НТ4) рецепторни агонисти: Tegaserod е селективен 5-НТ4 агонист, който действа в стомашно-чревния тракт, за да подобри секрецията, да увеличи перисталтичното движение и да увеличи транзита. 9 Tegaserod е одобрен през 2002 г., но по-късно е отстранен от пазара поради сърдечно-съдови нежелани реакции. Различни 5-HT4 антагонисти се предлагат на пазара в други страни, но нито един не е одобрен в Съединените щати.

Допълнителни лечения за коремна болка

Спазмолитици: Хиосциамин, пинавериум, мебеверин и дицикломин хидрохлорид са спазмолитици, които са показали предимства при IBS. 9 Доказателствата относно спазмолитиците са слаби и изключително ограничени, което трябва да се има предвид при препоръчването на тези средства. Ако се предписва спазмолитик, се препоръчва краткосрочна или по необходимост употреба и не трябва да се счита за дългосрочно решение. 6 Спазмолитиците, използвани при IBS, действат или чрез директно отпускане на чревния гладък мускул, или чрез техните антихолинергични или антимускаринови свойства. 11 Насоките се отнасят до значението на спазмолитичните агенти и тяхната роля в терапията на IBS, но повечето проучвания са остарели или методологически дефектни, а някои от изследваните агенти вече не се предлагат в САЩ 9,13 Ограничаващите AE на тези лекарства обикновено са антихолинергични, и изборът на агент вероятно ще бъде повлиян от предпочитанията на предписващия лекар.

Антидепресанти: Както трицикличните антидепресанти (TCA), така и селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) и инхибиторите на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRIs) са показали, че са полезни за глобалните симптоми на IBS и облекчаване на болката. Повечето изследвания върху антидепресантите при пациенти с IBS са фокусирани върху TCAs, вероятно поради антихолинергичните ефекти, които спомагат за забавяне на времето за преминаване в IBS-D, заедно с подобряващи настроението ефекти. 9 Опции са амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин. 9 Важни AE на TCAs са удължаването на QT интервала и антихолинергичните ефекти, като запек и седация. 11 Данните за SSRI и SNRI са противоречиви. 17 SSRIs и SNRIs трябва да се имат предвид при пациент с IBS-C, който също има депресивни симптоми или съпътстваща диагноза депресия.

Пробиотици и алтернативни терапии: Много пациенти са опитвали извънборсови продукти и алтернативни лечения, които могат или не могат да бъдат подкрепени с доказателства. Пробиотиците често се разглеждат от пациентите с IBS, но въз основа на липсата на доказателства и знания за това кои щамове са ефективни, насоките не подкрепят употребата им. 9,18 Ментовото масло демонстрира спазмолитични ефекти и може да бъде ефективно при висцерална болка, но доказателствата са ограничени и противоречиви. 13,19 Обучение за внимателност, когнитивна поведенческа терапия и други допълнителни и алтернативни възможности за медицина; доказателствата обаче са ограничени и тези терапии трябва да се препоръчват внимателно. 8,9 Въпреки че е малко вероятно тези лечения да представляват голям риск, други възможности са по-ефективни.

Роля на фармацевта

Сложността на IBS прави чести мониторинг и корекции на терапията необходими, за да се осигури ефективна грижа за пациента. Въпреки че фармакологичната терапия не трябва да се препоръчва като лечение от първа линия, фармацевтите могат да служат като част от системата за подкрепа на пациента и трябва да бъдат подготвени да предлагат препоръки, ако е необходима допълнителна терапия. Като съветват терапиите, които нямат доказателства в подкрепа на употребата и идентифицират симптоми, които могат да бъдат ефективно лекувани, фармацевтите могат да бъдат неразделна част от екипа за грижи и актив за доставчика на първична помощ при управлението на лекарствена терапия. Независимо дали е в болница или в общност, фармацевтът трябва да съгласува списъците с лекарства, за да направи препоръки за терапия, които могат да помогнат за подобряване на управлението на заболяванията и подобряване на качеството на живот.

Заключение

IBS е сложно заболяване с патофизиология, която е слабо разбрана. С широката гама от симптоми, вариращи от запек до диария и множество възможни прояви, универсалният подход за лечение е неподходящ за повечето пациенти. Вместо това, първоначалният подход за лечение на IBS трябва да включва нефармакологично управление и след това да се съсредоточи върху медикаментозната терапия за преобладаващите симптоми на отделния пациент според ограниченото лекарство, основаващо се на доказателства, подкрепящо специфични агенти при лечението на IBS симптоматика. Мониторингът, обучението и подкрепата на пациентите, които фармацевтите осигуряват, правят жизненоважната им роля в управлението на IBS.