Рабия Хатун

1. MMed (FamMed, UM), Катедра по първична медицинска помощ, Университет в Малая

случай

AR Sinnathuray

2. MRCGP, FAMM, Катедра по първична медицинска помощ, Университет в Малая

Резюме

Този доклад на илюстрира 40-годишна жена, която е получила дискомфорт в гърдите, който впоследствие е бил диагностициран с метаболитен синдром. Метаболитният синдром е често срещано състояние, свързано с повишена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Като доставчици на първична медицинска помощ трябва да открием това състояние по-рано, да се намесим и да предотвратим по подходящ начин, преди да настъпят усложнения.

ВЪВЕДЕНИЕ

Метаболитният синдром или синдром X е група от рискови фактори, свързани с заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Макар и често срещано, то не е получило необходимото внимание и често е пренебрегвано. Като доставчици на първична помощ, ние трябва активно да се грижим за тези пациенти, за да може да се предприеме ранно откриване, намеса и превенция. Описаната по-долу е китайска дама с метаболитен синдром.

РЕЗЮМЕ НА СЛУЧАЯ

Мадам LSC, 40-годишна домакиня, представи дискомфорт в гърдите с продължителност от една седмица на клиниката за първична помощ във висша болница. Тя няма анамнеза за захарен диабет (DM) или хипертония (HT). Тя имаше преждевременна менопауза на възраст от 37 години. Майка й има захарен диабет и хипертония. Тя беше бивша пушачка и водеше много заседнал начин на живот. Физикалният преглед показа затлъстяла жена с телесно тегло 82 кг, ръст 165 см, с ИТМ 32 кг/м 2. Пулсът й беше 78/min; кръвното налягане (BP) беше 160/110 mmHg от двете страни на ръцете. На врата си имаше акантоза нигрикан, но останалите общи и системни изследвания бяха нормални. Нейната произволна кръвна захар е 8,9 mmol/l, измерена с глюкомер.

Наредени са допълнителни тестове за оценка на нейните сърдечно-съдови (CV) рискове, преждевременна менопауза, както и възможни сърдечно-съдови увреждания на целевите органи. Тя е била лекувана с нестероидни противовъзпалителни лекарства за своя костохондрит.

При преглед седмица по-късно резултатите от нея бяха: Кръвна захар на гладно (FBS) 8,3 mmol/L, триглицерид (Tg) 2,4 mmol/L, общ холестерол (TC) 8,3 mmol/L, LDL-холестерол (LDL-C) 6,07 mmol/L, HDL-холестерол (HDL-C) 0.98 mmol/L, серумният креатинин и електролитите са нормални, тестът за чернодробна функция (LFT) показва леко повишени AST и ALT, HbA1C е 8.46%. Нейните тестове за функция на щитовидната жлеза, серумен кортизол, естрадиол, прогестерон, тестостерон и DHEAS бяха нормални. Нейният FSH е бил 57,1mU/L и LH е бил 27,9 mU/L и те са били в менопаузалния диапазон. Тя имаше макроалбуминурия. Нейната електрокардиограма, рентгенография на гръдния кош и цитонамазка бяха нормални. Кръвното й налягане остава постоянно високо с отчитане от 160/106 mmHg. Тя имаше всички характеристики на метаболитния синдром с преждевременна менопауза.

Започнала е да приема метформин 850 mg два пъти дневно, симвастатин 10 mg през нощта, амлодипин 5 mg дневно и еналаприл 2,5 mg е добавен по-късно. Тя е била насочена към гинеколог за по-нататъшна оценка на преждевременната менопауза и диетолог за диетични съвети. Бяха разгледани нефармакологични мерки (намаляване на теглото, упражнения, нисък прием на сол, модификация на поведението и диета), придържане към терапията, редовно проследяване и потенциални странични ефекти на лекарствата.

През следващите осем месеца тя е била редовно проследявана от автора и нейното тегло е намаляло до 74 кг. Тя приема диета с високо съдържание на фибри, ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати и беше започнала да джогинг. Нейната произволна кръвна захар след обяд (RBS) е 6.0 mmol/l, а BP е 120/70 mmHg. Повторните биохимични резултати на гладно показват FBS 6,5 mmol/L, HbA1C 6,69%, TC 6,1 mmol/L, LDL-C 3,2 mmol/L, HDL-C 1,02 mmol/L, Tg 3,1 mmol/L и чернодробните ензими остават същите. Тя беше поздравена за успеха в намаляването на теглото си и бе насърчена да продължи мерките си. Дозата на симвастатин е увеличена до 20 mg и тя е насочена към офталмолог за оценка на ранната диабетна ретинопатия. По-нататък тя беше посъветвана относно грижите за краката и правилните обувки.

ДИСКУСИЯ

Метаболитният синдром засяга приблизително 25% от възрастните и се увеличава особено поради централното затлъстяване.1 Няколко критерия бяха използвани за определяне на метаболитния синдром, но ние описваме по-често приеманата дефиниция от Световната здравна организация (СЗО) и много обсъжданите скорошни критерии от Международната федерация на захарния диабет (критерии IDF) 2 [виж таблица 1].

маса 1

СЗО (1998) IDF (2004)
Критерии за диагностикаТип 2 DM или Нарушена глюкозна толерантност (IGT) и всеки 2 от следните факториЦентрално затлъстяване плюс други 2 от другите фактори
ХипертонияАН> 140/90 mmHg и/или в момента на антихипертензивна терапияСистоличен BP ≥130 или диастоличен BP ≥85 mmHg или в момента на антихипертензивна терапия
ДислипидемияTg> 1,7 mmol/L (150 mg/dL) и/или HDL-C 1,7 mmol/L, или лечение на тази липидна аномалия или HDL-C 30 kg/m2 и/или съотношение талия/ханш> 0,9 при мъжете и> 0,85 при женитеЦентрално затлъстяване (обиколка на талията ≥94 см за мъжете и ≥80 см за европейците жени.
ГлюкозаТип 2 DM или IGTПлазмена глюкоза на гладно ≥5,6 mmol/L (100 mg/dL) или предварително диагностициран тип 2 DM (Ако FBS> 5,6 mmol/L, силно се препоръчва орален тест за толерантност към глюкоза [OGTT], но не е необходимо да се определя наличието на синдрома.)
ДругиМикроалбуминурия (екскреция на албумин през урината> 20 mcg/min или 30 mg/g Cr)

По същество метаболитният синдром се върти около управлението на група хронични заболявания като захарен диабет, хипертония, дислипидемия и затлъстяване. Няма еднократно лечение за пациенти с метаболитен синдром, а по-скоро ранно откриване и лечение на тези хронични заболявания и промяна на рисковите фактори. Всички тези хронични състояния са проблеми с „хляб и масло“, срещани в общата практика и въпреки това е трудно да се постигне оптимален контрол. Най-важните модифицируеми рискови фактори включват тютюнопушенето и пациентът трябва да бъде посъветван да го спре

Инсулинова резистентност

Съществува общо съгласие, че инсулиновата резистентност е основната причина за метаболитния синдром. Инсулиновата резистентност и произтичащата от това хиперинсулинемия са замесени в развитието на непоносимост към глюкоза и прогресията на захарен диабет тип 2, хипертония, синдром на поликистозните яйчници, хиперкоагулация и съдово възпаление, както и евентуално развитие на ССЗ.4 Наскоро IDF предложи централното затлъстяване като важен компонент на метаболитния синдром, тъй като е силно корелиран с други компоненти на метаболитния синдром и лесно се измерва с помощта на обиколката на талията.

Отслабване

Един от важните аспекти на управлението на метаболитния синдром е намаляването на теглото. Реална цел за намаляване на теглото е да се намали телесното тегло със 7-10% за период от 6-12 месеца.3 Това се постига чрез насърчаване на пациента да се съсредоточи върху упражненията и да подобри личното си ниво на активност. Голяма полза се получава, когато заседналите хора включват упражнения с умерена интензивност в начина си на живот.1 Редовното физическо обучение и тренировките за издръжливост могат да предизвикат загуба на телесни мазнини, а мобилизирането на коремна и висцерална мастна тъкан може да повиши инсулиновата чувствителност и да подобри атерогенния липопротеинов профил. поставените цели трябва да бъдат реалистични и постижими и трябва да се коригират според нивото на приемане и съответствие на пациента.7 DASH (диетични съвети за спиране на систоличната хипертония) трябва да се подчертае диетата, която включва плодове, зеленчуци, нискомаслени млечни продукти, цели зърнени храни, риби, полиненаситени и мононенаситени мазнини.8 Необходимо е да се разработи национален цялостен план за предотвратяване и лечение на епидемията от затлъстяване, тъй като тя е тясно свързана с метаболитния синдром.

Хипертония

Другият важен аспект на управлението е да се оптимизира кръвното налягане на пациента.10 ADA10 и JNC 7 10 препоръчват целта на кръвното налягане за пациент със захарен диабет да бъде под 130/80 mmHg. Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), които могат да предотвратят микроваскуларни и макросъдови усложнения, както и прогресията на албуминурия10, са предпочитан терапевтичен агент, освен ако не е противопоказано друго.

Гликемичен контрол

Добрият гликемичен контрол е важен при лечението на пациент с метаболитен синдром. Целта за ниво на HbA1C е по-малко от 7%. UKPDS 33 демонстрира 25% намаляване на риска от микроваскуларни усложнения при пациенти с диабет тип 2, които са постигнали интензивен гликемичен контрол.10 Също така е важно да се идентифицират пациенти с нарушен глюкозен толеранс (IGT). Една до три четвърти от пациентите с IGT ще развият захарен диабет в рамките на едно десетилетие от момента на диагностициране на IGT. Годишните темпове на прогресия от IGT до диабет варират от 1-10% .10 Проучването на Da Qing IGT и Diabetes показва, че диетата и физическите упражнения водят до значително намаляване на честотата на захарен диабет за 6-годишен период сред тези с IGT. 11 Програмата за профилактика на диабета също показа, че интервенцията в начина на живот е по-ефективна от терапевтичната интервенция и честотата на захарен диабет е намалена с 58% при тези, които получават интервенция в начина на живот, в сравнение с 31% при тези, които получават метформин при пациенти с IGT. важно е да се посъветва пациентът да промени начина си на живот рано, за да се предотврати развитието на захарен диабет.

Дислипидемия

Понижаването на липидите е от основно значение за намаляването на заболеваемостта и смъртността при пациенти със захарен диабет. Целите на терапията при пациенти с диабет са да се постигне LDL-C Nelson MR. Управление на метаболитния синдром и множество рискови фактори. Лекар от Aust Fam. 2004; 33 ((4)): 201–4. [PubMed] [Google Scholar]