Пола Брейвман

университет в Калифорния, Сан Франциско, Медицински факултет, Катедра по семейна и общностна медицина, Център за социални различия в здравеопазването, Сан Франциско, Калифорния

Лора Готлиб

b Калифорнийски университет, Сан Франциско, Медицински факултет, Катедра по семейна и общностна медицина, Център за здраве и общност, Сан Франциско, Калифорния

Резюме

Натрупаха се големи и убедителни доказателства, особено през последните две десетилетия, които разкриват мощна роля на социалните фактори - освен медицинските грижи - при формирането на здравето в широк спектър от здравни показатели, условия и популации. 1 - 16 Тези доказателства не отричат, че медицинските грижи влияят върху здравето; по-скоро това показва, че медицинското обслужване не е единственото влияние върху здравето и предполага, че въздействието на медицинското обслужване може да бъде по-ограничено, отколкото обикновено се смята, особено при определяне на това кой ще се разболее или нарани на първо място. 4, 6, 7, 17, 18 Връзките между социалните фактори и здравето обаче не са прости и има активни противоречия относно силата на доказателствата, подкрепящи причинно-следствената роля на някои социални фактори. Междувременно изследователите все повече поставят под въпрос целесъобразността на традиционните критерии за оценка на доказателствата. 17, 19 - 22

Друг често цитиран пример за ограниченията на медицинското обслужване е фактът, че въпреки че разходите за медицински грижи в САЩ са далеч по-високи, отколкото в която и да е друга държава, САЩ постоянно се класират на или близо до дъното сред богатите държави по ключови мерки за здраве, като продължителност на живота и детска смъртност; освен това относителното класиране на страната спада с времето. 33, 34 Неотдавнашен доклад от Националния изследователски съвет и Медицински институт документира, че неблагоприятното състояние на здравето в САЩ както по отношение на заболеваемостта, така и на смъртността се прилага за повечето здравни показатели и за всички възрастови групи, с изключение на тези на възраст над 75 години; тя се отнася както за богатите, така и за бедните американци, както и за нелатиноамериканските бели хора, когато се изследват отделно. 35 Други американски примери включват наблюдението, че макар разширяването на грижите за майчинство Medicaid около 1990 г. да доведе до повишено получаване на пренатални грижи от афро-американски жени, 36, 37 расовите различия в основните резултати при раждането с ниско тегло при раждане и преждевременно раждане не бяха намалени. 38 Въпреки че са важни за майчиното здраве, традиционните клинични пренатални грижи като цяло не са показали, че подобряват резултатите при новородените. 39 - 44

ВЪЗДЕЙСТВИЕТО НА СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧЕСКИТЕ И ДРУГИТЕ СОЦИАЛНИ ФАКТОРИ ВЪВ ВРЪЗКА С НАЙ-ЗДРАВНИТЕ РЕЗУЛТАТИ

Редица проучвания се опитват да оценят въздействието на социалните фактори върху здравето. Преглед от McGinnis et al. изчислява, че медицинските грижи са отговорни само за 10% -15% от предотвратимата смъртност в САЩ; 45, докато проучванията на Макенбах предполагат, че този процент може да е подценен, те потвърждават огромното значение на социалните фактори. 25, 26 McGinnis и Foege стигнаха до заключението, че половината от всички смъртни случаи в САЩ включват поведенчески причини; 18 други доказателства показват, че свързаното със здравето поведение е силно оформено от социални фактори, включително доходи, образование и заетост. 46, 47 Jemal et al., Изучавайки данните за смъртта в САЩ за 2001 г., стигат до заключението, че „потенциално избежимите фактори, свързани с по-нисък образователен статус, представляват почти половината от всички смъртни случаи сред възрастните в трудоспособна възраст в САЩ“ 48 Галеа и колеги проведоха мета-анализ, като заключиха, че броят на смъртните случаи в САЩ през 2000 г., дължащи се на ниско образование, расова сегрегация и ниска социална подкрепа, е сравним с броя на смъртните случаи, дължащи се на миокарден инфаркт, мозъчно-съдова болест и рак на белия дроб, съответно. 49

време

Продължителност на живота в САЩ на 25-годишна възраст, по образование и пол, 2006 г.

източник: Министерство на здравеопазването и социалните услуги (САЩ), Национален център за здравна статистика. Здраве, Съединени щати 2011: със специална характеристика за социално-икономическия статус и здравето. Продължителност на живота на възраст 25 години, по пол и образователно ниво [цитирано 2012 г., 29 ноември]. Достъпно от: URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/2011/fig32.pdf. Отчетено в: Braveman P, Egerter S. Преодоляване на пречките пред здравето през 2013 г. и след това: доклад за Комисията на Фондация „Робърт Ууд Джонсън“ за изграждане на по-здрава Америка. Принстън (Ню Джърси): Фондация Робърт Ууд Джонсън; 2013.

Детска смъртност в САЩ по образование на майката, 2009 г.

източник: Mathews TJ, MacDorman MF. Статистиката за детската смъртност от периода 2009 г. е свързана с набор от данни за раждане/детска смърт. Natl Vital Stat Rep 2013; 61: 1-28. Достъпно и от: URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr61/nvsr61_08.pdf [цитирано на 14 февруари 2013 г.]. Отчетено в: Braveman P, Egerter S. Преодоляване на пречките пред здравето през 2013 г. и след това: доклад за Комисията на Фондация „Робърт Ууд Джонсън“ за изграждане на по-здрава Америка. Принстън (Ню Джърси): Фондация Робърт Ууд Джонсън; 2013.

Американски деца на възраст a

източник: Национално проучване на детското здраве. NSCH 2011/2012. Заявка за данни от Инициативата за измерване на здравето на децата и юношите, Център за ресурси за данни за здравето на децата и юношите [цитирано на 10 май 2013 г.]. Достъпно от: URL: http://www.childhealthdata.org/browse/survey/results?q=2456&r=1&g=458. Отчетено в: Braveman P, Egerter S. Преодоляване на пречките пред здравето през 2013 г. и след това: доклад за Комисията на Фондация „Робърт Ууд Джонсън“ за изграждане на по-здрава Америка. Принстън (Ню Джърси): Фондация Робърт Ууд Джонсън; 2013.

Процент на възрастни в САЩ на възраст ≥25 години с хронично заболяване, ограничаващо активността, по семейни доходи, 1988–1998 г.

източник: Анализи от Braveman, Egerter, Cubbin, Pamuk и Johnson на данни от Националното проучване на надлъжната смъртност, 1988–1998 г., за първи път докладвани в: Braveman P, Egerter S. Преодоляване на пречките за здравето: доклад от Фондация „Робърт Ууд Джонсън“ до Комисията за изграждане на по-здрава Америка. Принстън (Ню Джърси): Фондация Робърт Ууд Джонсън; 2008 г.

Социално-икономически градиенти в лошо/справедливо здраве сред възрастни на възраст 25–74 години в рамките на расови/етнически групи в САЩ, 2008–2010 г.

източник: Анализи от Cubbin на данните от проучването на системата за наблюдение на поведенчески рискови фактори, 2008–2010 г., докладвани в: Braveman P, Egerter S. Преодоляване на пречките пред здравето през 2013 г. и след това: доклад за комисията на Робърт Ууд Джонсън за изграждане на по-здрава Америка . Принстън (Ню Джърси): Фондация Робърт Ууд Джонсън; 2013.

Гореспоменатите доказателства отразяват асоциации, които сами по себе си не установяват причинно-следствена връзка. Примерите за наблюдение, цитирани като илюстрации, са подкрепени с обширна литература, използваща редица техники (напр. Множествена регресия, инструментални променливи, съвпадащи проекти за управление на случая и съвпадение на оценката на склонността) за намаляване на пристрастията и объркването поради неизмерени променливи. 3, 4, 7, 17, 19 Тази база от знания се обогатява и от естествени експерименти, 3, 36, 68, 69 квази експерименти, 70 и някои, макар и ограничени, рандомизирани контролирани експерименти. 71 - 74 Преобладаващата тежест на доказателствата демонстрира мощното въздействие на социално-икономическите и свързаните с тях социални фактори върху здравето, дори когато окончателните познания за конкретни механизми и ефективни интервенции са ограничени. Натрупаните знания също така разкриват, че ефектите на всеки даден социален (включително социално-икономически) фактор често зависят от множество други фактори. 17, 75 Третият раздел на тази статия разглежда предизвикателствата при изучаването на ефектите на социално-икономически фактори, които са относително „нагоре“ (т.е. по-близо до основните или основни причини) 76 от техните ефекти върху здравето, разположени „надолу по веригата“ (т.е. близо до въздействията върху здравето се наблюдават).

МНОГО МЕХАНИЗМИ ОБЯСНЯВАТ ВЪЗДЕЙСТВИЕТО НА СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧНИТЕ И ДРУГИТЕ СОЦИАЛНИ ФАКТОРИ ВЪРХУ ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

Въпреки безброй въпроси без отговор, познаването на пътищата и биологичните механизми, свързващи социалните фактори със здравето, се увеличи експоненциално през последните 25 години. Събирането на доказателства подкрепя причинно-следствените връзки между много социални - включително социално-икономически - фактори и много здравни резултати, не само чрез преки връзки, но и чрез по-сложни пътища, често включващи биопсихосоциални процеси. 77

В допълнение към тези относително бързи въздействия върху здравето, ефектите от социално-икономическите и други социални фактори върху поведението, свързано със здравето, могат да повлияят на резултатите от заболяванията, които се проявяват много по-късно в живота. Социално-икономическото неблагоприятно положение на квартала и по-голямата концентрация на магазини са свързани с употребата на тютюн, дори след като се адаптират към няколко характеристики на индивидуално ниво, като образователни постижения и доходи на домакинството. 87 По-ниската наличност на пресни продукти, съчетана с концентрирани заведения за бързо хранене и малко възможности за отдих, може да доведе до по-лошо хранене и по-малко физическа активност. 88, 89 Здравните последици от хроничните заболявания, свързани с тези състояния, обикновено няма да се появят в продължение на десетилетия.

Силните и всеобхватни връзки между социално-икономическите фактори и резултатите от физическото здраве могат да отразяват още по-сложни и дълги причинно-следствени пътища, които могат или не да включват здравословно поведение като ключови медиатори или модератори. Евънс и Шамбърг показаха, че връзката между продължителността на детската бедност и когнитивната функция на възрастните изглежда се обяснява не само с материални дефицити, свързани с бедността, но и отчасти с хроничен детски стрес. 90 Кътлър и сътр. описва разширяване на различията в смъртността чрез образователни постижения, които не се обясняват с поведенчески рискови фактори като употреба на тютюн или затлъстяване. 91 Децата, израстващи в социално-икономически неравностойни квартали, са изправени пред по-големи преки физически предизвикателства за здравословното състояние и поведението, стимулиращо здравето; те също често изпитват емоционални и психологически стресори, като семейни конфликти и нестабилност, произтичащи от хронично неадекватни ресурси. Приспособяването към депресия, тревожност и други негативни емоционални състояния обаче не е обяснило напълно ефектите на социалните фактори върху здравето. 92

Няколко неотдавнашни прегледи 93 - 98 описват биологичното „износване”, произтичащо от хронично излагане на социални и екологични стресови фактори, често наричано алостатично натоварване. 99 Алостатичното натоварване е многокомпонентна конструкция, която отразява физиологичните промени в различните биологични регулаторни системи в отговор на хроничен социален и екологичен стрес. Примерите включват наблюдения, че стресът може да предизвика противовъзпалителни отговори, включително производство на IL-6 100 и С-реактивен протеин, 101 и че по-ниските доходи и образователните постижения допринасят за по-високо кръвно налягане и неблагоприятни профили на холестерола. 102 Физиологичните регулаторни системи, за които се смята, че са засегнати от социални и екологични стресови фактори, включват хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната ос; симпатикова (вегетативна) нервна система; и имунна/възпалителна, сърдечно-съдова и метаболитна системи. 93, 95 Тези системи се припокриват периферно и в мозъка.

Многократно наблюдаваните градуирани връзки (и илюстрирани на фигури 1 1 - 5) между социално-икономически фактори и различни здравни резултати могат да отразяват градиенти в ресурсите и експозициите, свързани със социално-икономически фактори. Те също могат да отразяват въздействието на субективния социален статус (т.е. когато човек възприема себе си като подходящ спрямо другите в социална йерархия, определена от богатството, влиянието и престижа). 126 Все по-голям брой изследвания в множество дисциплини - включително психология, неврология, имунология, образование, детско развитие, демография, икономика, социология и епидемиология - изследва взаимодействието на социално-икономически фактори, психологически и други медииращи фактори и биология. Доказателствата ясно показват, че връзките между социално-икономическите фактори и здравето са сложни, динамични и интерактивни; че те могат да включват множество механизми, включително епигенетични процеси, които променят генната експресия; и че понякога те могат да се проявят само десетилетия след излагане.

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА ПРИ ИЗСЛЕДВАНЕ КАК СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧЕСКИТЕ И ДРУГИТЕ СОЦИАЛНИ ФАКТОРИ НА ВЪЗДЕЙСТВИЕ ВЪЗДЕЙСТВАТ НА ЗДРАВЕТО

Въпреки че е постигнат голям напредък в документирането и разбирането на социалните, включително социално-икономически, детерминанти на здравето, въпросите без отговор относно механизмите, които са в основата на тяхното въздействие върху здравето, са поне толкова изобилни, колкото и отговорите, които имаме към днешна дата. Всички строги изследвания са предизвикателни, но изследванията върху социалните детерминанти на здравето нагоре по веригата (SDH) са изправени пред специфични предизвикателства, базирани отчасти на сложността на причинно-следствените пътища и дългите периоди от време, през които те често се разиграват. 17, 127 - 131 Някои от тези бариери са илюстрирани със следния пример.

Фигура 6 представя много просто три основни пътя, чрез които образованието може да повлияе на много здравни резултати, отразявайки връзките, описани в литературата. Въпреки че не е задължително да има консенсус относно всяка стъпка, изобразена тук, всички са правдоподобни в светлината на настоящите знания, включително биологичните знания. 132 Първият път е широко приет: образованието увеличава знанията и уменията и по този начин може да улесни по-здравословното поведение. Вторият път също е биологично правдоподобен. Въпреки това, макар че неговите леви клонове (т.е. образованието, водещо до по-добра, по-добре платена работа) не се оспорват, последващите връзки от доходите до здравето по различни пътища, като например ползи, свързани с работата, възможности за квартал и стрес, не са обикновено се считат за образователни ефекти. Третият път изобразява въздействието върху образованието върху здравето чрез психобиологични процеси като контролни убеждения, субективен социален статус и социални мрежи, отново базирани на съществуваща литература. 123 Фигура 6 илюстрира две от най-страшните предизвикателства, пред които са изправени изследванията върху социално-икономическите и други детерминанти на здравето нагоре по веригата:

Сложните, многофакторни причинно-следствени пътища не се поддават на тестване с рандомизирани експерименти. Тази диаграма е значително опростена: пътищата изглеждат линейни и диаграмата не включва множество стрелки, представящи как изобразените фактори могат да взаимодействат помежду си и с други променливи, които не са изобразени, като генетични и епигенетични фактори. Въпреки опростяването на прекаленото, това илюстрира как социално-икономическите детерминанти нагоре по веригата като доходи, богатство и образование могат да окажат своето въздействие върху сложни многофакторни пътеки. 133 Във всеки момент има възможности за объркване и взаимодействия. Погледът към тази диаграма трябва да даде да се разбере, че тази сложна поредица от причинно-следствени връзки не може да се тества с рандомизирани контролирани проучвания. Независимо от това, може да е възможно да се изследват малки парченца от причинно-следствената мрежа с рандомизирани експерименти, като се правят допълнителни приноси за разбиране на цялостните пътища. 17 Иновационни подходи за моделиране на сложни, динамични системи се разработват за справяне с тези предизвикателства; не е сигурно обаче дали тези системи ще оправдаят очакванията. 134