Д-р Фридман е доцент по дерматология, директор на програмата за пребиваване и директор по транслационни изследвания в Медицинския и здравни науки на Джордж Вашингтон, Вашингтон, окръг Колумбия.

mdedge

Д-р Фридман е консултант на Encore Pharmaceuticals; Лаборатории Galderma, LP; Johnson & Johnson Consumer Inc; Liquidia Technologies; и Pfizer Inc. Той също е в консултативния съвет и е изследовател на Valeant Pharmaceuticals North America, LLC и е в консултативния съвет на Johnson & Johnson Consumer Inc.

Кореспонденция: Адам Дж. Фридман, д-р, катедра по дерматология, 2150 Pennsylvania Ave NW, Вашингтон, DC 20037 ([имейл защитен]).

Много случаи на акне имат хормонален характер, което означава, че се появяват при юноши и жени и се влошават от хормонални колебания като тези, които се появяват по време на менструалния цикъл или в условията на основните хормонални дисбаланси, както се наблюдава при синдрома на поликистозните яйчници. За тези пациенти антихормоналната терапия като спиронолактон е валидна и ефикасна възможност. Тук се преразглежда започването и употребата на това лекарство.

Препратки

Plovanich M, Weng QY, Mostaghimi A. Ниска полезност на мониторирането на калия сред здрави млади жени, приемащи спиронолактон за акне. ДЖАМА Дерматол. 2015; 151: 941-944.

Schmidt TH, Shinkai K. Подход, основан на доказателства за кожен хиперандрогенизъм при жените. J Am Acad Dermatol. 2015; 73: 672-690.

Shaw JC, White LE. Дългосрочна безопасност на спиронолактон при акне: резултати от 8-годишно последващо проучване. J Cutan Med Surg. 2002; 6: 541-545.

Какво трябва да направите по време на първото посещение на пациент, може да започнете със спиронолактон?

Някои жени ще попитат за спиронолактон за акне, така че е важно да се идентифицират потенциалните кандидати за антихормонална терапия:

  • Жени с пристъпи на акне, които циклират с менструация
  • Жени с акне при възрастни или персистиращо-рецидивиращо акне през последните тийнейджърски години, дори при липса на клинични или лабораторни признаци на хиперандрогения
  • Жени на перорални контрацептиви (ОК), които проявяват умерено до тежко акне, особено с клиничен хормонален модел
  • Жени, които не реагират на конвенционална терапия и не желаят да използват перорален изотретиноин или които не са кандидати за перорален изотретиноин

Може да се наложи оценка на тези жени с акне за възможността за хормонален дисбаланс, като 2-те най-чести причини за хиперандрогения са синдром на поликистозните яйчници и вродената надбъбречна хиперплазия. Наличието на алопеция, хирзутизъм, акантоза нигриканс или други признаци на излишък на андроген, в комбинация с дисменорея или аменорея, може да е индикация, че пациентът има основно медицинско състояние, което трябва да бъде адресирано. Кръвните тестове, включително тестостерон, дехидроепиандростерон, фоликулостимулиращ хормон и лутеинизиращ хормон, биха били подходящи скринингови тестове и трябва да се извършват по време на менструалния период или преди седмица; пациентът не трябва да е на OC или да е бил на такъв през последните 6 седмици от тестването.

Преди започване на терапия със спиронолактон е важно да се установи, че няма анамнеза за бъбречна дисфункция; че пациентът не използва заместители на солта, които могат да съдържат калий вместо натрий; и че пациентът не приема калиеви добавки, други калий-съхраняващи диуретици (т.е. амилорид, триамтерен), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим или ангиотензин II рецепторни блокери.

Трябва да се отбележи, че пациентът не трябва в момента или активно да се опитва да забременее. Въпреки че има категория С, съществува значителен теоретичен риск за тератогенност, особено при мъжки плод (т.е. феминизация на мъжки плод). Няма обаче съобщения, свързващи спиронолактон с вродени човешки дефекти и няма добре контролирани, проспективни проучвания за оценка на експозицията на спиронолактон при бременни жени.

Какво трябва да знае пациентът при първото посещение?

Тъй като пациентите имат д-р Интернет на повикване в рамките на секунди на своите смартфони и таблети, има няколко точки, които преглеждам с пациентите като полупревентивна стачка.

Спиронолактонът не е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата за лечение на акне; обаче се използва от десетилетия за акне и дори по-дълго за лечение на високо кръвно налягане (от 1957 г.!). Тъй като това е калий-съхраняващ диуретик, пациентите трябва да внимават да не получават твърде много добро нещо (т.е. калий). Консултирам пациентите за прием на калий, включително източници като диета (т.е. плодове/плодови напитки), кокосова вода (много популярна в момента) и хранителни добавки без рецепта.

Спиронолактон се използва в различни дози в зависимост от ситуацията (25–200 mg дневно), но е важно да се започне с по-ниска доза и да се ескалира постепенно, ако е необходимо, в зависимост от това как се справя пациентът. Обикновено казвам на пациента, че се изисква поне едно повишаване на дозата (около 50 mg два пъти дневно), за да оцени забележителни резултати; обаче пациентите често ще имат известно подобрение дори при най-ниската доза от 25 mg два пъти дневно в рамките на 4 седмици от началото на лечението, което е, когато ги накарам да се върнат за преоценка.

Спиронолактонът ще помогне при акне по лицето, гърба и гърдите.

Повечето странични ефекти, свързани със спиронолактон, са дозозависими; терапията с ниски дози (25-50 mg дневно) обикновено се понася добре и дори 100 mg дневно в повечето случаи не е проблематично. Дозозависимите странични ефекти включват често уриниране, менструални нарушения, чувствителност на гърдите и/или уголемяване, ниско кръвно налягане, хиперкалиемия и намалено либидо. За отбелязване е, че скорошно проучване (Plovanich et al) установи, че честотата на хиперкалиемия при здрави млади жени, приемащи спиронолактон за акне, е еквивалентна на изходния процент на хиперкалиемия при тази специфична популация. Следователно рутинното проследяване на калия не е необходимо за здрави жени, приемащи спиронолактон за акне. Склонен съм да не проверявам калий при тези пациенти, освен ако не се насоча към по-високи дози поради лош отговор или не лекувам алопеция по женски модел, което често изисква по-висока доза.

Спиронолактон разполага с достатъчно данни, които да предполагат, че продължителната употреба изглежда като цяло безопасна. Имаше едно дългосрочно проучване с пациенти, които са получавали спиронолактон до 8 години за лечение на акне вулгарис (Шоу и Уайт).

Спиронолактон може да се използва като монотерапия или в комбинация с OCs безопасно. В действителност, като предписвате спиронолактон в комбинация с OC, можете да убиете 3 птици с 1 камък от ефикасност (синергията между двете често позволява по-ниско дозиране на спиронолактон без компрометиращо въздействие), предотвратяване на контрацепция и перспективи за дисменорея. Предлагам OC на приемливи пациенти, които започват лечение със спиронолактон. По принцип спиронолактон може да се използва безопасно в комбинация с перорални антибиотици, въпреки че пероралната употреба на антибиотици трябва да бъде краткосрочна, за да се ограничат нарастващите нива на антимикробна резистентност. Трябва да се отбележи, че може да има риск от хиперкалиемия, когато спиронолактон се комбинира с триметоприм-сулфаметоксазол, така че употребата му трябва да се избягва при тази настройка.