Свързани термини:

  • Анестезиолог
  • Болка в гръдния кош
  • Перкутанна коронарна интервенция
  • Заболяване на коронарната артерия
  • Сърдечна недостатъчност
  • Сърдечен инфаркт
  • Остър коронарен синдром
  • Ангина пекторис
  • Нестабилна ангина пекторис

Изтеглете като PDF

преглед

За тази страница

Стабилна ангина

Марк П. Бонака, д-р Дейвид А. Мороу, в вземането на решения в медицината (трето издание), 2010

Хроничната стабилна ангина е най-често проява на прогресивна обструкция на коронарните артерии от атероматозна плака. Към управлението на стабилна стенокардия може да се подходи чрез начин на живот, фармакологични и инвазивни средства, насочени към намаляване на дисбаланса на доставката на миокарден кислород спрямо търсенето, забавяне на прогресията на атеросклерозата и стабилизиране на уязвимата коронарна атерома. Дискусията между лекарите и пациентите относно целите и рисковете от терапията е от съществено значение при лечението на това състояние.

Историята и физическият преглед трябва да бъдат насочени, за да се определи тежестта и модела на симптомите, основните рискови фактори, съпътстващи обострящи се заболявания и признаци или симптоми на левокамерна дисфункция. Трябва да се получи липиден профил на гладно, кръвна глюкоза и ЕКГ. Когато е възможно, коригирайте обострящите се лекарства/състояния, включително анемия, хипертиреоидизъм и тахиаритмия.

Оценката и модификациите на поведенчески рисков фактор са от съществено значение; това включва диетични ограничения, упражнения, отслабване и отказване от тютюнопушенето.

Превантивни фармакологични терапии трябва да бъдат въведени в случаи, в които модификациите на начина на живот не са достатъчни. Всички пациенти без противопоказания трябва да приемат аспирин за вторична профилактика. Кръвното налягане и дислипидемията трябва да бъдат контролирани, за да бъдат насочени към тези с коронарна артериална болест (ИБС) (Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане [JNC 7] и Национална програма за обучение по холестерол [NCEP]).

Трябва да се започне оценка на риска. Ако в анамнезата има данни за дисфункция на ЛК или високорискова ИБС, може да се обмисли сърдечна катетеризация. Ако стратификацията на риска е непълна, оценете функцията на ЛН и извършете тестове за стрес (освен ако не съществуват противопоказания).

Стрес тестването се счита за потвърждаване на диагнозата при тези с междинна вероятност за ИБС, за предоставяне на допълнителна прогностична информация, необходима за насочване на управлението, и за помощ при насочване на интервенцията при пациенти с предварителна реваскуларизация. Тестовете за упражнения са за предпочитане пред фармакологичните тестове за стрес, тъй като първите предоставят ценни функционални данни. Упражнението ЕКГ е първият ред, ако ЕКГ може да се интерпретира. Образното изследване подобрява прогностичната оценка чрез локализиране и количествено определяне на степента на исхемия и предшестващ инфаркт и е необходимо, ако ЕКГ е неразбираема.

Оценката на тежестта на симптомите (и отзивчивостта към терапията) заедно с прогнозата насочват терапията за стабилна ангина.

Трябва да се започне фармакологична терапия при персистиращи симптоми. Като начална терапия обикновено се предпочита бета-блокер, освен ако не съществуват противопоказания. Калциевите антагонисти могат да бъдат предпочитани в специфични ситуации като белодробно заболяване (хронична обструктивна белодробна болест, астма), аномалия на проводимостта (дихидропиридин) и вазоспастична ангина. Дългодействащи нитрати могат да се добавят при персистиращи симптоми. Комбинираната терапия с бета-блокер и дългодействащи нитрати превъзхожда използването на всеки от агентите самостоятелно за облекчаване на симптомите.

Методът на реваскуларизация (перкутанна коронарна интервенция [PCI] срещу коронарно артериално байпасно присаждане [CABG]) се разглежда, след като чрез ангиография се идентифицира значимо коронарно заболяване. CABG е предпочитан за някои анатомични подгрупи, по-специално при тези с голяма територия на застрашен миокард, при пациенти със захарен диабет, при такива с дисфункция на ЛК и при пациенти с лезии, които не се поддават на PCI. Хирургичният риск на пациента също трябва да се има предвид при вземане на решение сред методите за интервенция.

Клиничният статус и тежестта на симптомите на пациента трябва да бъдат преоценени след медицинска или механична намеса. Пациентите, които изпитват значителни симптоми след максимална медицинска терапия, трябва да бъдат обмислени за ангиография и интервенция. За пациенти, които са били реваскуларизирани доколкото е възможно и все още имат значителни симптоми въпреки максималното лечение, могат да се обмислят алтернативни подходи (стимулация на гръбначния мозък и др.).

Стабилна стенокардия

Хараламбос Влахопулос,. Димитрис Туулис, в болест на коронарните артерии, 2018

Ивабрадин

Ивабрадин е специфичен и селективен инхибитор на йонния канал If, основният определящ фактор на тока на пейсмейкъра на синоатриалния възел. Ивабрадин намалява скоростта на спонтанния пръстен на клетките на синоатриалния пейсмейкър и по този начин забавя сърдечната честота чрез механизъм, който не е свързан с отрицателни инотропни ефекти. По това време ивабрадин е одобрен в Европа за лечение на хронична стабилна ангина пекторис при възрастни в синусов ритъм, които не са в състояние да понасят или имат противопоказания за бета-блокери или при пациенти, неадекватно контролирани с оптимална доза бета-блокер и чийто сърдечен ритъм е по-бърз от 70 удара/мин. Ивабрадин е одобрен и в Европа за лечение на хронична сърдечна недостатъчност в комбинация със стандартна терапия при пациенти със сърдечна честота 75 удара/мин или по-висока.

Ивабрадин намалява пиковия сърдечен ритъм по време на тренировка, увеличава времето до ограничаване на стенокардията в сравнение с плацебо и е еквивалентен на атенолол по отношение на изпълнението на упражненията и времето до исхемия (депресия на ST сегмента) при пациенти със стабилна стенокардия, подложени на тестване на бягаща пътека. Доказано е също, че ивабрадин намалява сърдечната честота без никакъв ефект върху параметрите на вентилатора при пациенти с обструктивна белодробна болест [108] и се толерира при пациенти с CAD и ЛК дисфункция [109]. В рандомизирано проучване с 10 917 пациенти, включени в оценката на заболеваемостта и смъртността на инхибитора на ивабрадин при пациенти с коронарна артериална болест и ляво-вентрикуларна дисфункция (КРАСИВО), ивабрадин не намалява първичната крайна точка на сърдечно-съдовата смърт, хоспитализацията за ИМ или хоспитализация за сърдечна недостатъчност. По-малко хоспитализации за ИМ са наблюдавани в подгрупата пациенти с изходен сърдечен ритъм над 70 удара/мин, които са разпределени на случаен принцип за ивабрадин спрямо плацебо и при пациенти с анамнеза за ограничаваща ангина [110] .

Антиадренергични агенти ☆

Ангина пекторис

Стабилната ангина пекторис се лекува рутинно с различни антиисхемични лекарства в допълнение към инвазивни интервенции за реваскуларизация, като балонна дилатация на стеноза или сърдечна хирургия. Нитроглицеринът и други нитрати се използват за лечение на остри симптоми. β-блокерите са първият избор за дългосрочно лечение, освен ако противопоказанията не изключват употребата на тези лекарства. Намаляването на сърдечната честота е основната основа на антиисхемичното действие на β-блокерите, като по този начин се намалява консумацията на кислород в миокарда. Калциевите антагонисти, дългодействащи нитрати, ниски дози аспирин и статин обикновено са включени в схемата на лечение.

Ангина при пациенти с доказателства за миокардна исхемия и липса на обструктивна болест на коронарните артерии

Пуджа К. Мехта,. C. Noel Bairey Merz, в Хронична коронарна артериална болест, 2018

Епидемиология

Симптоми

Постоянната болка в гърдите на 1 година след ангиография при жени без обструктивна ИБС предсказва сърдечно-съдови събития с двойно по-голяма честота от съставни събития [нефатален ИМ, инсулт, сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдова (CV) смърт] в сравнение с тези без персистираща гръдна болка. 32 Изчислено е, че приблизително 50% от жените, които се явяват за оценка на болката в гърдите, продължават да имат симптоми на 5 години. 33 Тези пациенти се явяват многократно на клиницисти и спешни кабинети, търсейки отговори за техните персистиращи симптоми и имат значително свързано безпокойство поради липсата на ясна диагноза; те се подлагат на многократни сърдечни тестове, което допринася за високите разходи за здравеопазване. В проучването WISE на 883 жени, тези без обструктивна CAD са имали средна оценка на разходите за целия живот от 767 288 щ.д. (95% доверителен интервал [CI] $ 708 480 - 826 097), като разходите се увеличават с увеличаването на броя на плавателните съдове с CAD (фиг. 25.2) . 33

Сърдечна, съдова и хемопатична болка

Паоло Прокачи,. Марко Мареска, в Наръчник по управление на болката, 2003

Стабилна стенокардия

Пациентите със стабилна ангина обикновено имат ангина при усилия или упражнения или по време на други състояния, при които нуждата от миокарден кислород е повишена. Качеството на усещането понякога е неясно и може да се опише като лек дискомфорт, подобен на натиск или неудобно вцепенено усещане. Ангинални „еквиваленти“ (т.е. симптоми на миокардна исхемия, различни от ангина) като задух, прималяване, умора и оригване също са докладвани (Gersh et al 1997). Класическа характеристика на стабилната ангина е изчезването на болката след употребата на нитроглицерин или вдишването на амил нитрит.

Упражнение при стареене и болест

АНГИНА

Стабилната ангина започва при една и съща сърдечна честота и кръвно налягане и се облекчава от почивка или нитроглицерин.

Ангината се облекчава от нитроглицерин.

Болката при ангина не е осезаема.

Ангината се свързва с диафореза, задух и чувство на обреченост.

Ангината често се свързва с електрокардиографски промени в депресията на ST-сегмента.

БОЛКА В СТЕНАТА

Нитроглицеринът обикновено няма ефект върху болката в гръдната стена.

Болката в гръдната стена може да се появи по всяко време и да продължи с часове.

Болката в гръдната стена често е придружена от мускулна болезненост, болезненост на ставите или дълбоки вдишвания и предизвикана от палпация.

Минимални допълнителни симптоми са свързани с болка в гръдната стена.

На електрокардиограмата не се наблюдава депресия на ST-сегмента.

29. Може ли пациентът да получи сърдечен удар без обичайните симптоми?

Да. Понякога инфарктите мълчат. Пациентът не изпитва болка в гърдите, но може да се оплаче от задух, слабост и умора или грипоподобни симптоми. Тъй като пациентите с диабет могат да имат автономна невропатия, те може да нямат никакви симптоми.

30. Какви са препоръките за упражнения за пациенти със сърдечна недостатъчност (СН)?

В миналото физическата активност е била ограничена за пациенти с СН. През последните 15 години обаче изследователски проучвания показват, че упражненията могат да подобрят толерантността към упражненията и качеството на живот, без да се отразяват неблагоприятно на камерната функция. Указанията за упражнения за лица с СН са трудни за изпълнение, тъй като състоянието на пациента често се променя, но упражненията могат да се правят безопасно при избрани пациенти. Пациентите трябва да бъдат внимателно оценени преди тренировка, а жизнените признаци и симптоми трябва да се наблюдават внимателно по време на тренировка. Относително противопоказание за упражнения е некомпенсирана СН. Компенсираната СН се определя клинично (за неинвазивно наблюдавани пациенти) от способността да се говори удобно с дихателна честота Адаптиран от Barr RN: Белодробна рехабилитация. В Hillegass EA, Sadowsky HS, редактори: Основи на кардиопулмоналната физическа терапия, изд. 2, Филаделфия, 2001, стр. 728, WB Saunders.

32. Какво е метаболитен синдром?

Това е комбинация от симптоми, която помага да се идентифицират лица, които са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови инциденти и/или диабет. Панел III за лечение на възрастни на Националната програма за образование по холестерол изисква хората да имат три от следните пет клинични находки за положителна диагноза:

Увеличена коремна обиколка

Повишени нива на триглицериди

Повишени нива на кръвната захар на гладно

Високо кръвно налягане

33. Какъв вид физическа активност или упражнения се препоръчва за хора със захарен диабет тип 2?

В рамките на подходящи нива на серумна глюкоза се препоръчват упражнения за сърдечно-съдова издръжливост и упражнения за съпротива. И двете могат да помогнат за контролиране на нивата на глюкоза в кръвта чрез повишено използване на глюкоза и подобрена инсулинова резистентност, но тези ефекти се губят след няколко дни бездействие. Редовната физическа активност може да понижи кръвното налягане, да подобри липидния профил и да намали емоционалния стрес, което ще намали общия риск от сърдечно-съдови заболявания. Аеробната активност трябва да бъде на ниско до умерено ниво на интензивност и да се извършва минимум от 3 до 5 дни/седмица с цел изразходване на минимум 1000 kcal/седмица.

34. Какви тренировъчни машини се препоръчват за домашна употреба при пациенти с остеопороза?

Националната фондация за остеопороза препоръчва упражнения, които насърчават натоварването и въздействието през долните крайници, като бързо ходене. Домашните упражнения се препоръчват само като допълнение към съществуваща програма за упражнения. Неблагодарните пътеки предлагат по-голям стимул и удар при носене на тежести, отколкото алпинистите, а алпинистите по стълбите предлагат по-голям удар от машините за ски бягане. Елиптичните проходилки и легналите или стационарни велосипеди предлагат най-малко тежести и малко или никакво въздействие през долните крайници.

35. Какви са притесненията при физически упражнения при предписване на упражнения за затлъстял пациент?

Много пациенти със затлъстяване могат да имат недиагностицирани съпътстващи заболявания (например сърдечни заболявания или диабет), ортопедични ограничения на упражненията с тегло, непоносимост към топлина и ниско аеробно ниво на фитнес.

36. Кои са най-честите причини за спортни травми при по-възрастния спортист?

Острите мускулни наранявания и нараняванията в долните крайници са най-честите причини за спортни наранявания при възрастния възрастен. Коляното е най-често увредената част на тялото при по-възрастните спортисти.

37. Препоръчва ли се упражнения за пациенти с рак?

Като цяло да. Ракът и неблагоприятните ефекти от лечението могат да причинят генерализирана слабост и изтощение. Упражненията за укрепване на мускулите и издръжливост помагат да се компенсират тези ефекти. Тъй като ракът и лечението му могат да повлияят на реакцията при упражнения, всички хора трябва да бъдат медицински прегледани преди участие в програма за упражнения. Ако пациентът получава химиотерапия или лъчетерапия или ако ракът включва хематологична система, преди лечението трябва да бъдат оценени допълнителни специфични критерии. Противопоказанията на Winningham за аеробни упражнения при пациенти, получаващи химиотерапия, са броят на тромбоцитите

Защита срещу нараняване на свободните радикали в сърцето и сърдечната дейност

6.1 Ангина пекторис

Независимо дали става въпрос за стабилна или нестабилна ангина, по време на двете състояния на ангина се наблюдава намаляване на коронарния кръвен поток към миокарда. Преходната вазоконстрикция на мястото на епикардиална стеноза по време на тренировка може да причини хипоперфузия при пациенти със стабилна стенокардия [52]. Докато тромбозата или натрупването на тромбоцити на мястото на атеросклеротична плака може да е причина за намаления коронарен поток при пациенти по време на нестабилна стенокардия [53]. Тъй като облекчението възниква чрез възстановяване на притока на кръв към исхемичния миокард, вероятно е реперфузионният миокард да бъде подложен на оксидативен стрес. Неотдавнашно проучване показа, че липидните пероксиди и конюгираните диени са били повишени при пациенти със стабилна и нестабилна стенокардия [54]. В случай на стабилна ангина, еритроцитите изразяват намалена активност на SOD и нормални активности на каталаза и глутатион пероксидаза. Докато при нестабилна стенокардия се наблюдават повишени активности както на SOD, така и на каталаза. Значително увеличение е забелязано и в нивата на церулоплазмин и α-токоферол по време на двата вида ангина, което показва, че свободните радикали на кислорода могат да играят роля в патогенезата на ангина пекторис.