Жлъчни колики

Въведение

Жлъчните колики са често срещано представяне на камък в кистозния канал или общия жлъчен канал на жлъчното дърво. Коликите се отнасят до вида болка, която „идва и си отива“, обикновено след ядене на голямо, мазно хранене, което причинява свиване на жлъчния мехур. Болката обаче обикновено е постоянна и не коликираща. Лечението на това заболяване е предимно хирургично, включващо отстраняване на жлъчния мехур, обикновено с помощта на лапароскопска техника. Това медицинско състояние обикновено не изисква прием в болница. [1] [2] Жлъчните колики обикновено се отнасят до болката, която възниква от временна обструкция на жлъчното дърво, която се решава сама. Продължителната обструкция на билиарното дърво или пълното ударяване на камък в жлъчното дърво в крайна сметка ще доведе до холецистит или холангит, при които болката болката ще бъде постоянна и нарастваща.

статия

Етиология

Камъните в жлъчката се образуват в жлъчния мехур и могат да се състоят или от холестерол, или от билирубин. Тези камъни могат да останат в жлъчния мехур и да останат безсимптомни или да навлязат в кистозния канал или общия жлъчен канал, където могат да се закрепят и да причинят болка, когато жлъчният мехур се свие. Болката обикновено възниква след мазни ястия, когато жлъчният мехур се свива да отделя жлъчка в дванадесетопръстника, за да подпомогне храносмилането чрез емулгиране на мазнини. Камъните обикновено съществуват в жлъчния мехур без симптоми, наричани асимптоматична холелитиаза. Асимптоматичната холелитиаза обикновено не се нуждае от медицинско или хирургично лечение и може да се управлява бързо и не изисква по-нататъшно проследяване. Ако обаче се появят болка, гадене или повръщане, най-често като коремна болка в десния горен квадрант (RUQ), пациентът може да бъде диагностициран със симптоматична холелитиаза и ще се наложи хирургична оценка. [3] [4] Ако болката отзвучи сама, обикновено чрез камъка, преминаващ през общия жлъчен канал и в дванадесетопръстника, или чрез падане обратно в жлъчния мехур след запушване на кистозния канал, тогава тя се нарича жлъчна колика.

Епидемиология

Смята се, че някъде между 10% и 20% от възрастните имат камъни в жлъчката, от които 1% до 3% от пациентите са симптоматични. В Съединените щати приблизително 500 000 души се нуждаят от холецистектомия поради всички видове жлъчни заболявания. Жлъчните колики имат женско преобладаване поради влиянието на естрогена върху образуването на камъни в жлъчката. Затлъстяването и повишеният холестерол също са силно свързани с жлъчните колики и заболяванията на жлъчния мехур, тъй като в Съединените щати повечето камъни в жлъчката са на основата на холестерола. [5] [6] В развиващия се свят така наречените пигментирани камъни, получени от билирубин, са по-чести и са свързани с хематологични нарушения, както и с инфекции на жлъчните дървета. Всеки вид камъни може да причини жлъчни колики, потенциално прогресиращи до холецистит или холангит, ако запушва кистозния канал или общия жлъчен канал.

Патофизиология

Камъните в жлъчката се образуват в жлъчния мехур и могат да бъдат съставени от холестерол или билирубин. Мазните ястия причиняват освобождаването на холецистокинин (CCK) от дванадесетопръстника, което впоследствие причинява свиване на жлъчния мехур. Това свиване може да изхвърли камъни от жлъчния мехур в кистозния канал или общия жлъчен канал. По-рядко камъните могат също да се образуват в общия жлъчен канал (CBD) и се наричат ​​първични CBD камъни. Тези камъни дразнят лигавицата на каналите, причинявайки болка, която по-специално е налице по време на жлъчен мехур и контракция на канал. [7] [8] Камъните могат също да се повлияят в кистозния канал или общия жлъчен канал, като болката възниква, когато жлъчният мехур се свие срещу запушването.

История и физика

Пациентите обикновено имат болка след хранене, която „идва и си отива“, откъдето идва и терминът колики. Болката обикновено е в RUQ на корема и може да има облъчване в гърба. При неусложнени билиарни колики пациентите вероятно ще се представят само с болка. Някои обаче могат да съобщават и за гадене и/или повръщане. Тези симптоми се подчертават след хранене.

Пациентите с билиарни колики са афебрилни и обикновено нямат анормални жизнени показатели за разлика от острия холецистит или холангит, които могат да се проявят с треска, тахикардия или дори хипотония, ако прогресират до септичен шок.

Пациентите с билиарна колика обикновено имат само десен горен квадрант (RUQ) или епигастрална чувствителност при физически преглед. Разтягането на корема и отскокът са по-редки. Жълтеница не се наблюдава при запушване на кистозния канал; обаче е често при запушване на общия жлъчен канал поради повишаване на директен билирубин. Това откритие предполага по-сериозна обструкция на билиарното дърво и би трябвало да породи подозрение за потенциален холангит, а не за билиарна колика.

Рискови фактори за установяване на билиарни колики:

  • Пациент в напреднала възраст
  • Бременност
  • Северноевропейски произход
  • Скорошна загуба на тегло
  • Затлъстяване
  • Трансплантация на черен дроб

Оценка

Лабораторните изследвания, които трябва да бъдат поръчани, включват пълна кръвна картина (CBC) и метаболитен панел с тестове за чернодробна функция. Важно е да се направят тези тестове, за да се изключи по-сериозна патология на жлъчния мехур като остър холецистит или холангит. При повишен брой на белите кръвни клетки (WBC) подозрението за остър холецистит или холангит се повишава. Повишените чернодробни ензими като директен билирубин, AST, ALT, ALP и GGT предполагат камък или запушване в общия жлъчен канал. Камъните в жлъчния мехур или кистозния канал обикновено не предизвикват никакви лабораторни отклонения, освен ако не са преминали от жлъчна колика в холецистит, в който случай може да се наблюдава левкоцитоза. [2] [9]

RUQ абдоминален ултразвук е първият радиологичен тест за оценка на подозираната жлъчна патология. Сканирането на HIDA е полезно при оценка на остър или хроничен холецистит и дискинезия на жлъчката. КТ на корема е по-малко чувствителен от ултразвука при оценка на камъни в жлъчния мехур. CT сканирането обаче е често срещан метод, използван от лекарите в спешното отделение за неспецифична силна болка в корема, която може да открие камъни в жлъчката. MRCP може да се използва за по-добра визуализация на билиарното дърво, особено при оценка на холедохолитиаза. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) може да се използва за оценка на камъни в обикновените жлъчни пътища, ако всички други образи са двусмислени. ERCP също е терапевтична интервенция за холедохолитиаза.

Класическите открития за ултразвук RUQ за билиарни колики включват камъни (размерът може да варира) или каменна сянка. Находките за перихолецистична течност, удебелена стена (над 0,4 cm) и разтегнат жлъчен мехур са по-показателни за остър холецистит.

Лечение/управление

Лечението на жлъчните колики е предимно хирургично. Медицинското лечение на жлъчните колики включва стриктно поддържане на диета с ниско съдържание на мазнини и поддържащо лечение с антиеметици и контрол на болката, но тъй като пациентите обикновено имат множество камъни, рискът от повторна поява на жлъчните колики е висок. Няма роля за антибиотиците при жлъчните колики, тъй като няма инфекциозна етиология, като например при остър холецистит или холангит. Устната урсодезоксихолева киселина през устата също се използва за подпомагане разтварянето на камъни в жлъчката. Оперативната интервенция с лапароскопска холецистектомия остава златният стандарт. При пациенти, които са лоши хирургични кандидати, може да се обмисли екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, но има значителен шанс за рецидив на камъни. Отворената холецистектомия е по-рядко срещан подход, използван при пациенти, които не са кандидати за лапароскопска хирургия. [10] [11]

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е едновременно диагностична и терапевтична за камъни в общите жлъчни пътища. Сфинктеротомията на ампулата на Vater може да помогне за отстраняване на камъни след ERCP и да предотврати засядането на бъдещи камъни в общия жлъчен канал.

Пациентите с билиарни колики не изискват непременно прием в болница. Те могат да бъдат лекувани симптоматично с диета с ниско съдържание на мазнини, контрол на болката и антиеметици и да се проследят за лапароскопска холецистектомия като амбулаторен пациент в рамките на разумен срок. Ако обаче пациентът има силна или неразрешима коремна болка, приемът в болница и по-спешното хирургично лечение са оправдани за облекчаване на симптомите. Други съображения за възможен прием включват големи камъни в жлъчката. Камъни с размер над 1 cm имат по-голяма склонност да запушват кистозния канал и могат да предразположат към остър холецистит, така че те трябва да бъдат лекувани по-спешно с хирургично лечение. Ако пациентът не може да понася нищо през устата (дори течно), трябва да се обмисли прием.

Диференциална диагноза

  • Хепатит
  • Холангит
  • Мезентериална исхемия
  • Панкреатит
  • Бъбречни камъни
  • Вирусен или бактериален гастроентерит
  • Дискинезия на жлъчните пътища

Усложнения

  • Панкреатит
  • Холангит
  • Перфорация на жлъчния мехур

Следоперативни и рехабилитационни грижи

Холецистектомията за билиарна колика е избираема процедура и по този начин има много благоприятен следоперативен ход. Тъй като жлъчните колики по дефиниция предхождат по-сериозното възпаление, придружаващо холецистит, дисекцията и отстраняването на жлъчния мехур обикновено е много по-лесно. Пациентите често могат да бъдат изписани същия ден или след един ден в болницата, при условие че могат да толерират подходящ орален прием на хидратация и хранене и болката им е добре контролирана.

Консултации

Жлъчните колики могат да се справят от обща хирургична служба без консултация с други служби. Ако обаче има опасност от потенциални камъни в жлъчката в общия жлъчен канал, тогава може да се свържете с гастроентерология за възможна ERCP.

Възпиране и обучение на пациентите

Ако пациент с билиарна колика избере неоперативно управление на състоянието си, наложително е да го обучи за предупредителните признаци на холецистит. Трябва да им се каже да се представят незабавно в болницата, ако болките им в корема продължават повече от няколко часа, станат много по-големи от обикновено или ако развият съпътстваща треска. Тези пациенти трябва да бъдат информирани, че са изложени на висок риск от развитие на ударен камък, който може да доведе до опасни инфекциозни процеси като холецистит или холангит. Те също трябва да бъдат обучени, че мазните ястия предизвикват свиване на жлъчния мехур и могат да ускорят техните симптоми.

Перли и други въпроси

Освен симптоматичната холелитиаза, усложненията на камъните в жлъчката включват остър холецистит, холангит и панкреатит в зависимост от местоположението на камъка в жлъчното дърво. Тези заболявания са по-сериозни и изискват прием в болница и медицинско управление.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Пациентите с билиарна колика често се явяват в спешното отделение с неясни оплаквания. Освен кръвно изследване са необходими и образни изследвания. Диагнозата и лечението на това разстройство изискват междупрофесионален екип, включващ персонал на спешното отделение, гастроентеролози, медицински сестри и специалисти по диетология. Докато лечението на холелитиаза и холедохолитиаза е установено, има и някои доказателства, които показват, че състоянието може да бъде предотвратено чрез промяна на диетата и начина на живот. Анекдотичните доклади показват, че намаляването на количеството мазнини в диетата може да намали жлъчните колики. Доказано е също така, че постепенното намаляване на телесното тегло намалява риска от жлъчни колики, поради което пациентът трябва да бъде обучен относно важността на диетата с ниско съдържание на мазнини и редовните упражнения. Тези пациенти трябва да бъдат информирани за признаците и симптомите на остър холецистит и кога да потърсят медицинска помощ. За пациентите, лекувани с операция, мнозинството има отличен резултат. [12] [13] [Ниво 5]