1 Катедра по педиатрия, Медицински център на Университета в Мисисипи, 2500 North State Street, Джаксън, MS 39216, САЩ

различни

2 Катедра по патология, Медицински център на Университета в Мисисипи, 2500 North State Street, Джаксън, MS 39216, САЩ

Резюме

При педиатричната популация стомашно-чревната метаплазия (GIM) е находка с неизвестна честота и по-важното с неизвестни клинични последици. Връзката между Helicobacter pylori (HP) инфекция и GIM е добре документирана, както и връзка между дуоденогастралния рефлукс и GIM. Представяме два случая на педиатрични пациенти с GIM заедно с преглед на литературата. Диагнозата GIM може да има неблагоприятни клинични последици и трябва да се поставя с повишено внимание при дете. Свързването на GIM и аденом/дисплазия и карцином се наблюдава рядко при деца, главно защото времето, необходимо за тяхното развитие, отвежда индивида в зряла възраст. Протоколите за лечение, дългосрочни последици и наблюдение не са добре установени при педиатричната популация. Необходими са проучвания за оценка на дългосрочните протоколи за естествена история, лечение и наблюдение при деца с GIM.

1. Въведение

Стомашно-чревна метаплазия (GIM) е находка с неизвестна честота и по-важното с неизвестни клинични последици при деца. Представяме два случая на педиатрични пациенти с GIM и преглед на литературата. Обсъждаме епидемиологията на GIM при пациенти с Helicobacter pylori (HP) гастрит и потенциалната роля на HP гастрит и рефлукс на жлъчна киселина в развитието на GIM. Ние обсъждаме хистологични рискови фактори за прогресирането на GIM до рак на стомаха. Ние също така обсъждаме потенциалната необходимост от дългосрочно наблюдение и изследвания по естествена история на GIM при деца.

2. Доклад за случая

2.1. Случай 1
2.2. Случай 2

8-годишна жена с генерализирана, но не излъчена коремна болка, описана като спазми и остра през последната една година, представена в нашата клиника. Тя съобщава за периодично гадене, свързано с некръвно и безблъсно повръщане. Повръщането беше по-често през нощта. Няма фамилна анамнеза за рак на стомаха. Пациентът е имал незабележима кръвна работа (включително пълна кръвна картина, химичен панел, антитела срещу HP и целиакия). Компютърната томография на корема е от значение за мезентериалната аденопатия. EGD показа препилорен възел (Фигура 2 (а)) и жлъчно езеро. Хистологичното изследване показва непълна чревна стомашна метаплазия с нередовни капчици муцин и отсъстваща четка (виж фигури 2 (b) и 2 (c)). Бързото изследване на уреаза за HP, както и имунооцветителите, беше отрицателно. Тя беше лекувана с двойна доза PPI терапия. Повръщането се подобрява с ципрохептадин. Повторение на EGD 6 месеца по-късно показа разрешаване на препилорната ерозия и продължително присъствие на препилоричния възел. Хистологичното изследване показва персистиране на непълна стомашно-чревна метаплазия без прогресия до дисплазия.

3. Дискусия

GIM се дефинира като заместване на стомашни стомашни клетки с клетки с чревна морфология, характеризиращо се с присъствието на бокал, съдържащ муцин, Paneth и абсорбиращи клетки [1]. Чревните клетки се различават лесно в стомашната лигавица, тъй като те не присъстват в здравата стомашна лигавица [2]. Установено е, че хистопатологичната диагноза на GIM има високо интеробсервърно съгласие [3, 4]. Няма консенсус относно оптималния брой или местоположение на биопсиите, необходими на децата [5]. При възрастни за биопсично картографиране на стомаха са необходими поне 5 биопсични проби: 2 от антралната кост в рамките на 2 до 3 cm от пилора (по 1 от по-малката и по-голямата кривина); 2 от корпуса на около 8 см от кардията (по 1 от по-малката и по-голямата кривина); и 1 от incisura angularis [6].

Разпространението на GIM при деца е до голяма степен неизвестно [7]. Освен това, ендоскопските характеристики на GIM при педиатрични пациенти са слабо дефинирани. Бяло непрозрачно вещество, визуализирано чрез увеличаваща ендоскопия с теснолентово изобразяване (M-NBI), изглежда е полезен индикатор за хистологичната диагноза на GIM [8]. GIM е често срещано откритие за рутинна ендоскопия при възрастни [9] и е по-често свързано с HP, отколкото при деца [10]. Честотата на GIM при деца, свързани с HP-позитивен гастрит спрямо HP-отрицателен гастрит, е променлива. Shabib и сътр. [11] съобщава за честота от 42% при деца с НР-позитивен гастрит срещу 6% при деца с НР-отрицателен гастрит. Въпреки това, Kato et al. [12] документира никаква разлика в наличието на чревна метаплазия между изследваните групи деца с и без HP инфекция. Не е установено обаче, че деца в бразилска кохорта от 96 деца с HP гастрит имат GIM [13].

HP инфекцията причинява възпалителна клетъчна инфилтрация в стомашната лигавица, което води до атрофия на фовеоларния епител и дългосрочни промени в лигавицата, като чревна метаплазия, които са предшественици на рак на стомаха [13–15]. HP организмите изглежда са най-важният член на стомашната микробиота с най-голямо относително изобилие, когато присъстват, но когато тя отсъства, стомахът има разнообразна микробиота [16]. Протеобактериите, Firmicutes, Actinobacteria, Bacteroidetes и Fusobacteria са най-разпространената фила както при HP-положителни, така и при HP-отрицателни пациенти [16].

Реактивната гастропатия представлява втората най-честа причина за появата на зависими от възрастта промени в лигавицата [17]. Първичният дуоденогастрален рефлукс (DGER) може да причини стомашни лезии на лигавицата, проявяващи се като чревна метаплазия хистологично при деца. DGER вероятно е независим етиологичен фактор и може да играе синергична роля в патогенезата на стомашните лезии на лигавицата, заедно със стомашната киселина и HP инфекцията [18]. Други причини, свързани с GIM при възрастни, включват високо стомашно рН, повишено излагане на жлъчна киселина, тютюнопушене [19] и стомашна денервация след операция за доброкачествено заболяване [20].

Диагнозата на чревна метаплазия може да има неблагоприятни клинични последици и трябва да се поставя с повишено внимание при дете [21]. Свързването на GIM с аденом/дисплазия/прогресия на карцинома често се среща при възрастни, но рядко се наблюдава при деца. Само 10% от случаите на рак на стомаха се откриват при пациенти на възраст под 40 години [22]. Много е вероятно времето да играе важен фактор за прогресирането на GIM до аденом. Прогресията от чревна метаплазия до стомашен аденокарцином отнема средно около 7 години при проучвания при възрастни [23]. По този начин, докато GIM претърпи неопластична трансформация, пациентът ще стане възрастен и следователно ще бъде управляван в услугата за възрастни [5, 10]. Доказано е, че злокачественият потенциал на GIM варира в зависимост от хистологичния подтип, местоположението и степента на засягане на лигавицата [24, 25]. Възрастни с непълен GIM подтип в сравнение с пълен GIM подтип, дифузно засягане на антралния и стомашния организъм в сравнение само с antrum и с над 20% удължаване на участието на лигавицата между ендоскопските проби са имали по-голям риск от рак на стомаха [25, 26]. Фамилната анамнеза за рак на стомаха при първоначална оценка е свързана с повишен риск от последващ рак на стомаха при възрастни пациенти [9, 23, 24].

Протоколите за лечение, дългосрочни последици и наблюдение на GIM не са добре установени при педиатричната популация. Противно на първия ни представен случай, доклад на случай на 15-годишно дете с GIM, разположен вътре в криптичния антрален епител, показва пълно разрешаване след 3 месеца лечение с PPI [27]. При възрастни като прагматично поведение годишната ендоскопска оценка би изглеждала оправдана при всички пациенти с GIM с поне едно от тези състояния: (1) удължаване на IM> 20% участие на лигавицата между ендоскопиите; (2) наличие на незавършен тип IM; (3) роднина от първа степен на пациенти с рак на стомаха; и (4) пушачи [24]. Съществуват противоречия относно това дали трябва да се извършва рутинно наблюдение при лица с GIM в региони с ниско разпространение на HP, като САЩ [28]. При пациенти с малко рискови фактори може да се предложи наблюдение на всеки 2-3 години [24].

Ние вярваме, че е важно да се докладват педиатрични пациенти с GIM и, което е по-важно, да се осигури дългосрочно проследяване в зряла възраст, за да се разбере по-добре естествената история на това заболяване и ранно откриване на дисплазия, ако това се случи. Тук представихме преглед на съвременните познания за откриване и наблюдение на пациенти с GIM. Въпреки това, лечението, дългосрочните последици и протоколите за наблюдение не са добре установени при педиатрични пациенти вероятно поради ограничената налична литература и необходимостта от консенсус относно проследяването на тази хистопатологична находка. Понастоящем GIM често се пренебрегва в клиничната практика или води до значително различна честота на проследяване или лечение. Тези несигурности изискват допълнителни изследвания в детската популация.

Разкриване

По-ранна версия на тази работа беше представена като плакат в Clinical Vignette Abstracts NASPGHAN 2017.

Конфликт на интереси

Авторите нямат конфликт на интереси, за да докладват по отношение на тази публикация.

Препратки