Морис Й. Нахабедян

1 Национален център за пластична хирургия, Маклийн, Вирджиния

Резюме

Diastasis recti е относително често срещано състояние, при което има издутина на корема по средната линия, която може да засегне различни индивиди. Етиологията и диагнозата са добре разбрани и оптималното управление зависи от степента на тежест. Пациентите с висок риск от диастаза recti включват многородени жени, пациенти със затлъстяване и такива с множество предишни операции. Диагнозата включва клиничен преглед и оценка на симптомите. Физическите характеристики включват издутина на корема по средната линия без фасциален дефект. Системите за класификация се основават на степента на разделяне между сдвоения ректус по средната линия и миофасциална деформация. Оптималното управление варира и включва просто нанасяне на дефекта по средната линия, обширно нанасяне на предната коремна стена и понякога използването на резорбируема или неразглобяема мрежа.

Diastasis recti е често срещана контурна аномалия, засягаща предната коремна стена. 1 Често се свързва с отрицателен образ на тялото, мускулно-скелетна болка и понякога урогинекологични симптоми. 2 Diastasis recti се проявява като издутина на корема по средната линия, която е резултат от атенюирана linea alba. В тежки случаи, диастазата ректи може да обхване цялата предна коремна стена. 3 4 Това състояние се наблюдава най-често при жени след бременност, пациенти със затлъстяване, както и пациенти, които са имали предишни коремни операции. Важно е да се разграничи диастаза ректи от коремна херния. Истинската коремна херния се характеризира с наличието на фасциален дефект с изпъкване на коремните вътрешности или омента. Диастазният ректиф няма истински фасциален дефект, тъй като издутината се дължи единствено на затихването на средната линия linea alba. Този преглед ще се съсредоточи върху етиологията, диагностиката и управлението на диастаза ректи.

Анатомия

Поддържащите структури на предната коремна стена включват linea alba, предна ректусна обвивка, задна ректусна обвивка, външна коса фасция, както и сдвоените ректуси на корема и косата мускулатура (фиг. 1). Предната обвивка на ректуса и linea alba са съставени от колагенови влакна, подредени в преплетена решетка. Широчината на linea alba варира от 11 до 21 mm между ксифоидния процес и пъпа и намалява от 11 до 2 mm от пъпа до срамната симфиза. 5 Дебелината на linea alba варира от 900 до 1200 µm между ксифоида и пъпа и нараства от 1700 до 2400 µm от пъпа до срамната симфиза. Дебелината на предната обвивка на ректуса варира от 370 до 500 µm от ксифоида до пъпа и нараства до 500 до 700 µm от пъпа до срамната симфиза. Задната обвивка на ректуса е малко по-дебела от предната обвивка на ректуса над пъпа 450 до 600 µm, но е по-тънка от пъпа до дъгообразната линия 250 до 100 µm.

диастаза

Илюстрация на предната коремна стена, демонстрираща предна обвивка на ректуса, linea alba, linea semilunares и вентралните мускули.

Етиология

Diastasis recti се появява поради увеличаване на интраабдоминалното налягане, при което силите, приложени към linea alba, водят до неговото разтягане, което води до разширяване на интерректусното разстояние. Повечето проучвания се съгласяват, че минималното разстояние на interrectus за обозначаване на диастаза е 2 cm. 6 Diastasis recti е най-често срещана след бременност; обаче затлъстяването и предшестващите коремни операции също могат да бъдат причина. 7 Проучванията показват, че миофасциалната отпуснатост, свързана с диастаза recti, е както вертикална, така и хоризонтална и при тежки случаи може да обхване цялата предна коремна стена, включително linea alba и linea semilunares. 3 4 8 В проучване на 92 жени с диастаза ректи, интерректи разстоянието е измерено и демонстрира, че разтягането на linea alba е ограничено до 5 cm при 82% от пациентите и може да продължи до 6 cm при 2%. 8 Коремна отпуснатост извън тази обикновено се дължи на затихване на предната обвивка на ректуса.

В друго проучване, което сравнява разстоянието между интерректусите между жени с раждане и жени след раждането, използвайки ултразвук, е показано, че следродилните жени показват удвояване на разстоянието от интерректус от приблизително 0,5 до 1,0 cm до 1,2 до 2,3 cm. 7 В групата след раждането се наблюдава постепенно намаляване на разстоянието на интерректус с течение на времето; обаче изходните стойности никога не са били постигнати при 6-месечни оценки. Бременността също има осезаем ефект върху здравината на коремната мускулатура при жени с раждащи се жени, които имат 5/5 сила на флексорите и ротаторите на багажника в сравнение с 4/5 при жените, които са били на 6 месеца след раждането.

Диагноза

Диагнозата rectus recti се поставя върху анамнезата и физикалния преглед. Наличието на среднолинейна коремна издутина след бременност обикновено е диагностично (фиг. 2). Физикалният преглед може да потвърди диагнозата въз основа на издутина на средната линия над или под пъпа, която се усилва, като пациентът лежи плоско и прави повдигане на прав крак. Потвърждаването на ректалната диастаза може да се направи с помощта на компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс или ултразвук, но тези тестове обикновено не са необходими. 9 10 11 Тези методи за изобразяване са полезни за измерване на разстоянието на интерректус предоперативно; те обаче могат да се използват и следоперативно за оценка на успеха на ремонта.

Изобразена е жена с ректална диастаза, демонстрираща издутина на средната линия.

Класификация

Има три системи за класификация, които са описани за ректална диастаза. Класификацията по Nahas се основава на миофасциалната деформация и етиологията 12 (Таблица 1). Класификацията на Rath се основава на нивото на затихване спрямо пъпната връв и възрастта на пациента на 13 (Таблица 2). Класификацията на бирата се основава на нормалната ширина на linea alba, определена от 150 женски жени 14 (Таблица 3).

маса 1

Класификация по NahasDeformityEtiologyCorrection
Тип АБременностПликация на предна обвивка
Тип БМиоапоневротична отпуснатостВъншно косо плакиране
Тип СВродениНапредък на правия корем
Тип DЗатлъстяванеПликация на предна обвивка и напредване на корема на корема

Таблица 2

Класификация на RathLevelAge 45
Над пъпа10 мм15 мм
При пъпа27 мм27 мм
Под пъпа9 мм14 мм

Таблица 3

Класификация на биратаНормална ширина на linea alba (mm)Ширина на нивото
В Xiphoid15
3 см над пъпа22.
2 см под пъпа16.

Показания за операция

Индикациите за възстановяване при пациенти с диастаза ректи се основават на симптоми и физически находки. 15 16 Много пациенти с диастаза ректи имат дискомфорт на нивото на дефекта, който се влошава при движение. В допълнение, външният вид на коремната стена е значително изкривен при пациенти с диастаза ректи, особено когато има свиване на ректусните коремни мускули. Пъпната херния често се свързва с диастаза ректи поради прогресиращата отпуснатост на фасцията на средната линия. Корекцията на пъпна херния без корекция на диастазата често се свързва с рецидив поради лошото качество на околната тъкан.

Лечение

Има няколко варианта за управление на диастазните ректи, вариращи от упражнения до просто нанасяне на линеа алба и предната ректусна обвивка до по-модерни техники за ексцизия със или без използването на мрежа. Ендоскопските и лапароскопските техники също могат да се използват в избрани ситуации, при които има и малка херния по средната линия. В много случаи се прави и абдоминопластика.

Упражнение

Ползата от упражненията за предотвратяване или коригиране на диастаза ректи е малко противоречива и е свързана със смесени резултати. 1 17 18 Протоколите за превантивни упражнения включват ходене и укрепване на коремната сърцевина. Протоколите за коригиращи упражнения включват укрепване на ядрото, аеробна активност и нервно-мускулно превъзпитание. Въпреки че от някои проучвания се забелязва лека полза по отношение на интерректусното разстояние, няма достатъчно доказателства, които да препоръчват упражнения или програми за физиотерапия като средство за предотвратяване или лечение на ректална диастаза.

Пликация

За леки до умерени диастазни ректи, може да се обмисли пликация на средната линия на linea alba. С тази техника се очертава атенюираната linea alba. След това може да се постигне двуслойно нанасяне, като се използва абсорбиращ или неабсорбиращ шев. Често се използва техниката на триъгълния шев, включваща страничните ръбове на фасцията и средната линия на задната обвивка на ректуса. 22.

Проучванията, оценяващи абсорбиращи и неабсорбируеми конци, не показват значителна разлика в интерректираното разстояние, измерено чрез CT сканиране на 6 месеца след корекция. 23 Първият слой конци обикновено беше прекъсната фигура от 8, а вторият слой конци беше непрекъснат, за да се засили ремонта и да се заровят възели от първия слой. При пациенти със значителна отпуснатост на предната обвивка на ректуса може да се извърши и странично плакиране от двете страни за допълнително подобряване и стягане на коремния контур. Двуслойна техника за ремонт обикновено се извършва с помощта на абсорбиращ се прекъснат шев, последван от непрекъснат непрекъснат шев за по-нататъшно укрепване. Дължината на този ремонт може да се простира от приблизително 2 cm под крайбрежния ръб до приблизително 2 cm над срамната кост.

Рандомизирано контролирано проучване сравнява необходимото време и ефективността на нанасяне, използвайки три различни техники за зашиване. 24 В контролната група, предната обвивка на ректуса се нанася на два слоя, като се използва 2–0 найлонов шев от монофиламент (контролна група). Група 1 се апликира с непрекъснат найлонов шев 2–0, а група 2 се нанася с непрекъснат бодлив шев. Авторите демонстрират значителна разлика (p 3 4 19 Обикновено се подбира резорбируема или нерезорбируема мрежа, която се поставя върху предната обвивка на ректуса и се подрязва, за да съответства на размерите на предната коремна стена, простираща се от крайбрежния ръб по-добре до срамната област по-ниско и към предната аксиларна линия двустранно. Ръбът на мрежата обикновено е закотвен по прекъснат начин, като се използва абсорбиращ шев, а централната част на мрежата е закрепена във ватин модел, също с помощта на прекъснат абсорбиращ шев. използвани.

Фиг. 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 илюстрират 11 илюстрират многородна жена с тежка диастаза на ректуса и отпуснатост на кожата (фиг. 3 и и 4). 4). Планът е да се извърши абдоминопластика и възстановяване на диастазата. Кожата на долната част на корема е маркирана и разрязана, простираща се от единия преден горен илиачен гребен към другия. Дисекцията преминава към предната обвивка на ректуса и след това се простира в цефаладна посока към ксифоидния процес, запазвайки свободния ареоларен слой и излагайки фасциалната деформация (фиг. 5 и 6). 6). Атенюираната фасция на средната линия се очертава и след това се аплицира с помощта на двуслойната техника (Фиг. 7). Постоянна или резорбируема мрежа може да се постави като слой и да се закрепи с резорбируеми конци периферно, както и централно, като ватира (Фиг. 8). Абдоминопластиката се извършва чрез оценка на размера на излишък на кожата, последван от адипокутанна ексцизия (фиг. 9). Шестмесечното проследяване показва значително подобрение на коремния контур без рецидив (Фиг. 10 и и 11 11).

Предоперативен образ на многородна жена с диастаза ректи.