Стратегия за лечение на нерозивна рефлуксна болест в Азия

Документът трябва да направи преглед на клиничните и патофизиологични разлики между нерозивна рефлуксна болест (NERD) и рефлуксен езофагит (RE) и да предложи стратегия за лечение на NERD, особено за пациенти в Азия. Извършено е търсене на Medline по отношение на клиничните и патофизиологичните разлики между NERD и RE и лечението на NERD и RE. Характеристиките на пациентите с NERD в Азия са както следва: (1) висок дял на пациентите от женски пол, (2) ниска честота на хиатална херния, (3) висока честота на H pylori инфекция, (4) тежка жлезиста атрофия на стомашната лигавица и (5) честа резистентност към терапия с инхибитор на протонната помпа (PPI). При азиатски пациенти с NERD експозицията на хранопровода на киселина не се увеличава и подвижността на хранопровода е нормална. Тези характеристики са подобни на тези на пациентите в западните страни. Препоръчваното от нас първо лечение е приложение на PPI в комбинация с прокинетично средство. Понастоящем обаче, тъй като има ограничени доказателства относно ефективното лечение на НЕРД, най-добре е да опитате няколко различни терапевтични стратегии, за да намерите най-доброто лечение за всеки пациент.

• Цитат: Hiyama T, Yoshihara M, Tanaka S, Haruma K, Chayama K. Стратегия за лечение на неерозивна рефлуксна болест в Азия. Свят J Gastroenterol 2008; 14 (20): 3123-3128
• URL:https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v14/i20/3123.htm
• DOI:https://dx.doi.org/10.3748/wjg.14.3123

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, което се развива, когато рефлуксът на стомашно съдържимо причинява обезпокоителни симптоми и/или усложнения [1]. ГЕРБ е по-често в западните страни, отколкото в азиатските страни, като Китай, Корея и Япония. Епидемиологичните проучвания показват, че разпространението на симптомите на ГЕРБ в западните страни варира от 20% до 40% [2 3], а в азиатските страни варира от 5% до 17% [4]. Разпространението в азиатските страни нараства постепенно [4]. Езофагогастродуоденоскопията (EGD) е златният стандарт за диагностика на ерозивен ГЕРБ [рефлуксен езофагит (RE)], а класификацията на езофагит в Лос Анджелис (LA) е общоприета като най-доброто средство за ендоскопска оценка на ГЕРБ [5]. В Япония разпространението на RE (класификации по LA, A, B, C и D) е приблизително 15% и повечето от тези случаи са степен A или B [6]. По-голямата част от случаите на ГЕРБ са случаи на нерозивна рефлуксна болест (НЕРД).

По-рано NERD се считаше за лек/ранен тип RE, който ще прогресира до тежък RE. Съобщава се обаче, че независимо от терапията, само 2,7% от пациентите с NERD развиват RE след 3 години и само 3% от пациентите развиват RE след 6 години [7]. Неотдавнашно ретроспективно проучване на 2306 пациенти с ГЕРБ установи, че тези пациенти са поне два отделни горни ендоскопски прегледа през 7-годишния (среден) период на проследяване. Изследванията разкриват, че 69% от пациентите са непроменени, 21% са подобрени и 11% се влошават [8]. Друго проучване [9] съобщава за подобни резултати. Тези проучвания показват, че NERD рядко прогресира до RE с течение на времето. В допълнение, NERD е значително по-устойчив на лечение, отколкото RE [3]. Ето защо наскоро беше предложено, че основният механизъм на развитие на NERD е различен от този на RE. Тук правим преглед на клиничните и патофизиологичните разлики между NERD и RE и предлагаме стратегия за лечение на NERD, особено за пациенти в Азия.

Проучванията върху ГЕРБ са идентифицирани чрез компютърно и ръчно търсене на наличната литература. Търсенето в Medline (1975-2007) се извършва, като се използват следните заглавия на медицинския предмет: рефлуксна болест и Азия. Бяха разгледани документи, публикувани на английски.

По отношение на подвижността на хранопровода, пациентите с NERD имат няколко характеристики, които се различават от тези на пациентите с RE. При пациенти с NERD налягането в долния езофагеален сфинктер (LES) в покой не е намалено. Освен това излагането на хранопровода на киселина не се увеличава и подвижността на хранопровода е нормална (Таблица 2) [19]. Тези характеристики са сходни с тези на пациентите в западните страни, въпреки че степента на аномалии на индекса на подвижност при азиатски пациенти с RE е по-ниска от тази при пациентите с западен RE [20] .

Изглежда, че има разлики в патофизиологията между азиатските пациенти с RE и западните пациенти с RE, тъй като степента на аномалии на индекса на подвижност е различна между тях. Изглежда обаче, че няма значителна разлика в патофизиологията между азиатските пациенти с NERD и западните NERD, тъй като клиничните характеристики и характеристиките на моториката на хранопровода са значително сходни между тях.

Основната патофизиология на RE е прекомерното излагане на хранопровода на стомашна киселина. Приблизително 90% от пациентите с RE могат да бъдат излекувани с PPI, който е най-силният тип супресор на стомашната киселина [3]. За разлика от това, само една трета от пациентите с NERD могат да бъдат излекувани с PPI. Въпреки че причината за NERD, която реагира на PPI, може да бъде прекомерно излагане на хранопровода на киселина, устойчивият на PPI NERD може да бъде свързан с факторите, описани по-долу.

При някои пациенти дори най-високата одобрена доза PPI не може да потисне в достатъчна степен секрецията на стомашна киселина. При пациенти с недостатъчно потискане на стомашната киселина стомашният сок може да рефлуксира, излагайки хранопровода на киселина. Времето, необходимо за метаболизма на PPI, се различава между пациентите, вероятно поради полиморфизми в гените, кодиращи метаболитни ензими, като CYP2C19 [21 22]. При пациенти с бърз метаболитен фенотип, прилагането на два пъти повече от одобрената доза PPI и едновременното приложение на PPI и H2-рецепторен антагонист (H2RA) може да бъде по-ефективно [23 24]. Съобщава се също така, че приложението на антацид, съдържащ алуминий и магнезий, може да бъде ефективно за някои пациенти с НЕРД [25] .

Някои пациенти с тежък РЕ нямат симптоми на киселинна регургитация, дори ако е потвърдено тежко излагане на киселина на хранопровода [26]. Въпреки това, много пациенти с NERD имат нормално ниво на излагане на киселина в хранопровода. Следователно изглежда, че има значителна свръхчувствителност на хранопровода към експозиция на киселина при пациенти с резистентна на PPI NERD и могат да се появят симптоми, когато стомашната киселина е под обратен хладник [27]. Хиперосмотичните храни, като торта и шоколад, и алкохолните напитки могат да бъдат причината за тази свръхчувствителност на хранопровода [28]. Поглъщането на такива храни и напитки може да причини киселини. Предполага се, че поглъщането на хиперосмотични храни/напитки разхлабва стегнатите връзки между езотелиалните клетки на хранопровода и когато стомашната киселина е под обратен хладник, тя лесно прониква между епителните клетки и стимулира крайните точки на сензорните нерви [26] .

При пациенти с NERD симптомите на киселини се предизвикват от разтягане на стената на хранопровода чрез балонна дилатация или чрез изпомпване на физиологичен разтвор в лумена на хранопровода [29]. Тези открития предполагат възможността храните, въздухът и течностите, които не съдържат киселина, да причинят симптоми на киселини само чрез разтягане на стената на хранопровода.

PPI потиска отделянето на стомашна киселина, но няма ефект върху самия рефлукс. Следователно при пациенти с дуоденогастрален рефлукс дуоденалният сок (жлъчка и панкреатичен сок) може да се рефлуксира в хранопровода. Възможно е рефлуксният дуоденален сок да засегне лигавицата на хранопровода [30]. Пациентите с NERD често имат функционална диспепсия [4] и се съобщава за значителен дуоденогастрален рефлукс и забавено време за изпразване на стомаха при пациенти с функционална диспепсия [31 32]. Тези открития подкрепят идеята, че рефлуксът на дуоденален сок в хранопровода причинява NERD.

Съобщава се, че пациентите с NERD показват нормално LES налягане в покой и първични контракционни вълни, но значително намалена честота на вторични контракционни вълни [19 33]. Това може да се дължи на намален отговор на разтягане на стената на хранопровода. Вторичните контракционни вълни се стимулират от разтягане на стената на хранопровода и действат за изхвърляне на рефлуксна стомашна киселина и въздух в стомаха. Симптомите на киселини в стомаха могат да бъдат свързани с намалена функция на подвижността в стената на хранопровода.

Постоянното свиване на надлъжните мускули на хранопровода причинява киселини и продължителното свиване може да доведе до болка в гърдите. Това явление се нарича продължителна езофагеална контракция (SEC) и се идентифицира чрез интралуминална ултрасонография [34 35]. SEC се появява непосредствено преди появата на симптоми на киселини. Има два вида SEC: SEC с или без последващ киселинен рефлукс. Тъй като пациентите с последния тип също имат симптоми на киселини, асоциацията на SEC с NERD представлява голям интерес.

Пациентите с NERD често имат психични разстройства [13]. Психологичните фактори са свързани с отговора на лечението, както и със симптомите [36]. Високото ниво на тревожност е предсказващо за неотговарянето на терапията за потискане на киселината.

Еозинофилните езофагитити засягат както деца, така и възрастни и се характеризират със симптоми на ГЕРБ и плътна езофагеална еозинофилия, като и двете не реагират на PPI [37 38]. Това заболяване се причинява от хранителни алергии или от аероалергени. Ефективното лечение включва системни/локални кортикостероиди или специфично елиминиране на храната. Стриктурата на хранопровода е потенциално усложнение и естествената история на заболяването все още е неизвестна. Еозинофилният езофагит може да бъде диагностициран като устойчив на PPI NERD, но трябва да бъде изключен от диагнозата NERD.

В момента за пациенти с ГЕРБ се препоръчва постепенно намаляване на базата на PPI [39 40]. При мета-анализ относителните рискове от лечение на PPI и H2RA за NERD в сравнение с плацебо са съответно 0,69 (95% доверителен интервал, 0,62-0,78) и 0,84 (0,74-0,95), което показва, че PPI е по-ефективно лечение от H2RA [41]. Лечението с PPI може да премахне симптомите на NERD по-бързо от лечението с H2RA. Освен това се съобщава, че лечението с ИПП е по-рентабилно от другото лечение [42] .

Прокинетиците като мозаприд, итоприд, меткло-прамид и домперидон също са ефективни за лечение на NERD [43 - 45]. Смята се, че прокинетиката действа чрез намаляване на рефлукса на дуоденалния сок в хранопровода [31] и ускоряване на абсорбцията на PPI. В допълнение, мозаприд подобрява подвижността на хранопровода, докато метклопрамид и домперидон нямат тази способност [46]. Мозаприд съкращава времето за преминаване на болус в хранопровода, намалява продължителността на най-дългия епизод на рефлукс и времето на рефлуксна фракция и подобрява силата на свиване в долната част на хранопровода.

Рефлуксът на стомашно съдържимо е свързан с преходна LES релаксация (TLESR) при пациенти с NERD [47]. Следователно контролът на TLESR е друг важен момент за лечение на НЕРД. Рецепторите за 5-HT3, холецистокинин (CCK) -A и гама-аминомаслена киселина (GABA) влияят върху TLESR [48 - 50]. 5-HT3 рецепторен антагонист, CCK-A рецепторен антагонист и GABA рецепторен агонист намаляват честотата на TLESR. Мозапридът е селективен 5-НТ4 рецепторен агонист и метаболитът действа като 5-НТ3 рецепторен антагонист [51 52]. Следователно, мозаприд намалява честотата на TLESR, което води до намален рефлукс на стомашната киселина при пациенти с NERD.

Някои случаи на NERD не са устойчиви на PPI и/или прокинетиката. При тези пациенти психологически фактори могат да бъдат свързани със симптоми. При тези пациенти трябва да се обмисли прилагането на антидепресант и/или незначителен транквилизатор. Доказателствата за ползите от тези средства при лечението на НЕРД обаче са слаби [53] и са необходими допълнителни проучвания за изясняване на ефектите от такива лекарства върху НЕРД.

За пациенти с НЕРД с редки симптоми на киселини, терапията при поискване с PPI (и/или прокинетика) се предлага като най-добрият вариант на лечение [54 55]. Необходими са допълнителни проучвания за ефективността на този режим на лечение.

Тук ние предлагаме нова стратегия за лечение на НЕРД в Азия, базирана на основната идея за понижаваща терапия (Фигура 1). Препоръчваното лечение с първи избор е приложение на PPI в комбинация с прокинетично средство като мозаприд. PPI може да излекува само една трета от пациентите с NERD, а прокинетичният агент заедно с PPI може да увеличи ефикасността. NERD често се свързва с функционална диспепсия, която може да бъде лекувана с прокинетични средства. Освен това, тъй като качеството на живот на пациентите с NERD е доста ниско, пациентите с NERD се нуждаят от по-бързи и по-ефективни възможности за лечение [56]. Ако това лечение не е ефективно, се препоръчва два пъти препоръчителната доза PPI или комбинирано лечение с PPI и H2RA. PPI, заедно с антиацид, съдържащ алуминий и магнезий при поискване, може да са ефективни. Ако тези лечения не са ефективни, трябва да се обмисли прилагането на антидепресант или незначителен транквилизатор. Билкови лекарства като рикуншито могат да осигурят облекчение за някои пациенти [57] и често се прилагат особено в азиатските страни.

За пациенти с редки симптоми се препоръчва лечение с PPI и/или прокинетично средство при поискване. Няма обаче достатъчно доказателства за най-доброто лечение на НЕРД. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изясни ефикасността на лечението. Мащабни, двойно-слепи, рандомизирани контролирани проучвания на PPI срещу PPI с прокинетичен агент също са необходими, за да се изясни ползата от прокинетичния агент.

Необходими са допълнителни опити, за да се установи стратегията за лечение на НЕРД. Понастоящем, тъй като има ограничени доказателства относно ефективното лечение на заболяването, най-добре е да опитате няколко различни стратегии за лечение, за да намерите най-доброто лечение за всеки пациент.

Рецензент: Роджър Джоунс, професор, Катедра по обща практика и първична помощ, King’s College London, 5 Lambeth Walk, London SE11 6SP, Великобритания

• Рефлуксна болест (киселини в стомаха) - гастроентеролог
• Тих рефлукс Симптоми, лечение и природни средства
• Безалкохолна мастна чернодробна болест - причини, симптоми, лечение, диагностика
• Неерозивно рефлуксно заболяване (NERD) Храносмилателно здраве Loyola Medicine
• Мениер; s болест Лечение, симптоми, етапи и диета