Крис Малак изследва ролята на субакромиално-субделтоидната бурса в гленохумералната става и предоставя възможности за диагностика и лечение.

субакромиално-субделтоиден

Субакромиално-субделтоидната бурса (SASD) е потенциално чувствителна към болка структура на гленохумералната става. Заедно с сухожилията на ротаторния маншет, той е замесен като основна патология при болезнени състояния на раменете на спортисти над главата (напр. Плувци, щангисти, гимнастички, тенисисти и т.н.). Бурситът на SASD често се среща във връзка с различни етапи на патологията на ротаторния маншет¹, но може да бъде и изолирана патология поради директно възпаление или травма на бурсата². При възпаление бурситът ограничава движения като вътрешна ротация, отвличане и флексия³.

Анатомия и биомеханика

Около гленохумералната става има многобройни бурси, които включват (виж фигура 1):

  1. Субакромиален (SAB)
  2. Subdeltoid (SDB)
  3. Subcorocoid (SCB)
  4. Коракобрахиален (CBB)
  5. Субтендинозна бурса на подлопаточни (SSB)

SAB е най-големият от тях и всъщност е най-голямата бурса в тялото. SAB и SDB в повечето случаи са съвместни и следователно често се групират като една голяма бурса - SASD бурса.

Фигура 1: Бурса около гленохумералната става

Най-обширният анатомичен преглед на раменната бурса е извършен от Kennedy et al (2017) ⁴ и ключовите открития могат да бъдат обобщени по следния начин:

Нараняване на бурсата на SASD

Най-честите причини за нараняване на SASD бурсата са както следва:

  • AC ставна патология. Ако бурсата се простира под AC ставата, тогава остеофитите и/или подуването в AC ставата могат директно да въздействат върху подлежащата SASD бурса.
  • Разкъсване на сухожилието на супраспинатус. В нормално рамо бурсата на SASD не комуникира с гленохумералната става, тъй като лежи над сухожилието на супраспинатуса. В случай на разкъсване на сухожилието с пълна дебелина, бурсата вече може да комуникира с гленохумералната става и да се развие натрупване на течности.
  • Supraspinatus calcific tendinopathy. При тази патология калцият може да изтече в бурсата на SASD. Този тип бурсит е по-често при жените и болката може да бъде силна и инвалидизираща. Лекарствата за обезболяване обикновено не помагат¹⁰.
  • Директна остра травма към бурсата. Може да включва падане върху лакътя, което задвижва главата на раменната кост нагоре в бурсата и надлежащия процес на акромион. При тежка травма бурсата на SASD може да се спука.
  • Хронична травма. Повтарящото се ударяване на бурсата поради променено гленохумерално центриране и нефункционираща скапуларна механика при спортиста над главата може да бъде проблематично за спортисти над главата, като плувци, тенисисти, гимнастички, щангисти и хвърлячи, тъй като излагането им на потенциално засягащи позиции е относително високо.

Знаци и симптоми

Типичните симптоми, изпитани при SASB, включват:

  • Коварна поява на болка в рамото в продължение на няколко седмици до месеци или болка с остър характер след травма, която притиска главата на раменната кост в акромиона с натоварени упражнения (напр. Претеглени спадове).
  • Обикновено болката се усеща в предната и страничната част на рамото, но може да излъчва до нивото на средната раменна кост.
  • Може да е болезнено да се палпира около горната част на раменната глава.
  • Болка в леглото, когато спи на рамото или спи с ръка над главата и когато е силна, ще събуди пациента през нощта.
  • Загуба на вътрешни ротационни движения на рамото - напр. Поставяне на ръката зад гърба.

Тестване

Двата физически теста, които обикновено се използват при клиничната диагноза на SASD бурсит, са както следва:

* Neer’s test¹¹(вижте фигура 1) - Терапевтът стабилизира лопатката с едната си ръка, а с другата силно свива рамото. Смята се, че този тест компресира не само бурсата, но и сухожилията на ротаторния маншет и дългата глава на бицепса под процеса на акромион. Предполага се, че ако ръката е вътрешно завъртяна, това изолира супраспинатуса, а при външно въртене изолира подлопатката ².

Фигура 1: Neer’s Test

* Тест на Хокинс-Кенеди¹³(виж фигури 2а и 2б) -Ръката на пациента се повдига на 90 градуса при флексия напред. Оценяващият подпира ръката в пасивна флексия напред с едната ръка и след това пасивно вътрешно завърта рамото с другата ръка. Болката при процеса на акромион е положителна като клинична диагноза на въздействие поради по-голямата грудка, въртяща се в процеса на акромион.

Фигура 2а: Начало на теста на Хокинс-Кенеди

Фигура 2b: Тест на Хокинс-Кенеди

Тези физически тестове, използвани за откриване на SASD бурсит, могат да бъдат чувствителни, но не непременно специфични за бурсата (тъй като други субакромиални структури като сухожилията на ротаторния маншет също са болезнени при тестване) ¹⁴’¹⁵.

Лечение

В остра ситуация на SASD бурсит, спортистът може да се нуждае от кратък период на управление на натоварването и модификация на дейността, за да позволи на възпалената бурса да се възстанови. Например;

  1. Плувецът на високо ниво може да се наложи да намали пробега в басейна за период от 7-10 дни.
  2. Елитният тенисист може да се наложи да ограничи подаването над главата и мощта в сервирането.
  3. Може да се наложи олимпийският вдигач на тежести да ограничи повдиганията над главата за определен период от време, като например да избягва ритъри и разкъсвания.
  4. Спортистите с кръстосана форма може да се наложи да избягват натоварване над главата за кратък период - напр. Избягване на позиции на стойки на ръце, клякане над главата, вместо да изпълняват тренировки, които държат ръката под 90 градуса за отвличане за определен период от време.

Кинематика

Клиницистът трябва да разбере кинематиката на гленохумералната става, за да оцени напълно последиците от това как намаляването на субакромиалното пространство може да повлияе неблагоприятно на SASD бурсата и какви фактори водят до намаляване на пространството между акромиона и главата на раменната кост. В нормалното здраво рамо пространството между главата на раменната кост до коракоакромиалната дъга е с височина 1-1,5 cm¹⁶, а главата на раменната кост до долната страна на процеса на акромион обикновено е 7-14mm¹⁷. Това пространство може да бъде намалено поради анатомични фактори като формата на процеса на акромион и удебеляване на коракоакромиалната връзка.

Нарушенията на движението, които могат да засегнат това пространство и да стеснят пространството, имат потенциал да възпрепятстват хронично субакромиалните тъкани. В обобщение, няколко значителни грешки при движение, които трябва да се вземат предвид, са следните:

  1. Прекомерно пренасяне на главата на горната част на раменната кост - Това се дължи на прекомерна делтоидна контракция по време на отвличане и е по-очевидно, ако ръката е отвлечена във вътрешно въртене, тъй като делтоидът има по-голямо привличане и субакромиалното пространство естествено намалява поради по-голямата грудка, въртяща се по-близо до процеса на акромион . Интервенциите за минимизиране на този превод нагоре са да се изберат упражнения за отвличане, които включват външна ротация.
  2. Прекомерна миграция на главата на предната и горната част на раменната кост - Това се дължи на стегната задна капсула¹⁶. Интервенциите за свеждане до минимум на това пренасяне нагоре и отпред включват разтягане на задната раменна капсула.
  3. Лоша депресия и центриране на главата на раменната кост при отвличане - Това се случва поради лоша активация на ротаторния маншет, особено на супраспинатуса и субскапулариса. Интервенциите за това включват изолирани упражнения за активиране на супраспинатуса и подлопатката.

За да се отдалечи процесът на акромиона от главата на раменната кост по време на движенията на отвличане, лопатката трябва да се премести във въртене нагоре, външно въртене, издигане и заден наклон¹⁸’¹⁹. Скапулоторакалният мускулен дисбаланс и подвижността на гръдния кош ще позволят това движение на лопатката. Интервенциите за подобряване на тези индивидуални функции включват:

  1. Подобряване на въртенето нагоре - Намаляване на хипертоничността и подобряване на миофасциалната дължина на ротаторите надолу като пекторалис минор, леваторни лопатки и ромбоиди. Подобрете активирането на ротаторите нагоре като serratus anterior и долния трапец.
  2. Подобряване на външната ротация на лопатката - Намаляване на хипертоничността и подобряване на миофасциалната дължина на вътрешните ротатори като малкия гръден кош и подобряване на активирането на външните ротатори като serratus anterior.
  3. Подобряване на издигането на лопатката - Намаляване на хипертоничността и подобряване на миофасциалната дължина на депресорите като пекторалис минор и latissimus dorsi. Подобрете активирането на асансьорите като горния трапец.
  4. Подобряване на задния наклон на лопатката - Намаляване на хипертоничността и подобряване на миофасциалната дължина на предните наклонни мускули като пекторалис минор и подобряване на активирането на задните накланящи се мускули като serratus anterior.
  5. Подобрете подвижността на гръдния кош - Чрез подобряване на удължаването на гръдния кош на гръбначния стълб²⁰.

Инжектиране

Инжекциите в SASD бурса с използване на кортикостероиди със забавено освобождаване и местна упойка (лидокаин) са сравнително чести и могат да имат бърз и значителен ефект върху подобряването на болката и функцията. Поради ограниченото пространство на бурсата, местната упойка ще работи само за облекчаване на болката в бурсата. Ако пациентът забележи почти пълното разрешаване на болката в рамото след инжектиране, тогава клиницистът има по-конкретни доказателства, че болката произтича от бурсата. Ако болката остане непроменена, клиницистът може да заподозре екстрабурсални причини за болка, като АС става или надспинатно сухожилие²¹.