Оригинален редактор - Вашето име ще бъде добавено тук, ако сте създали оригиналното съдържание за тази страница.

Водещи редактори

Съдържание

  • 1. Въведение
  • 2 Клинично значима анатомия
  • 3 Епидемиология
  • 4 Рискови фактора
  • 5 Механизъм на нараняване/патологичен процес
  • 6 Клинично представяне
    • 6.1 Диагностични процедури
  • 7 Физиотерапия
  • 8 Управление/Интервенции
  • 9 Прогноза
    • 9.1 Заключение
    • 9.2 Референции

Въведение

кръвоизлив

15% от острите инсулти са хеморагични инсулти, причинени от спукване на кръвоносен съд, т.е. остър кръвоизлив. Има два основни типа хеморагични инсулти, интрацеребрален кръвоизлив (ICH) и субарахноидален кръвоизлив (SAH). SAH представляват около 5% от всички инсулти [1] .

Пациентите обикновено се оплакват от силно главоболие; обаче само 10% от пациентите, които се явяват в спешното отделение, оплакващи се от гръмотевично главоболие, в крайна сметка имат SAH. Свързаните симптоми могат да включват болка във врата, гадене/повръщане и фотофобия [2] .

Поради много високата смъртност, идеален е междупрофесионален екип, който включва радиолог, неврохирург, невролог, интензивист и медицински сестри. За съжаление, въпреки оптималния случай, по-голямата част от пациентите умират в рамките на 30 дни. Дори оцелелите остават с тежки усложнения, които са инвалидизиращи [2]. В световен мащаб честотата на SAH и нейният спад показват големи регионални различия и паралелно с намаляването на кръвното налягане и разпространението на тютюнопушенето. [3]

Клинично значима анатомия

Мозъкът и гръбначният мозък са обвити в три слоя мембрана, общо известни като мозъчните обвивки, като черепните мозъчни обвивки се отнасят конкретно до секцията, която покрива мозъка. От повърхностни до дълбоки, трите слоя са [4]

  • твърда мозъчна обвивка - плътна съединителна тъкан и прилепва към вътрешната повърхност на черепа и прешлените
  • арахноидна материя - тънка гъста мембрана, която лежи дълбоко до твърдата мозъчна обвивка и е повърхностна към пията
  • пиа матер - много тънката, прозрачна мембрана, която директно прилепва към повърхността на мозъка и гръбначния мозък.

От тези слоеве се образуват три клинично значими пространства или потенциални пространства (понякога наричани кухини): епидуралното, субдуралното и субарахноидалното пространство, от повърхностно до дълбоко. Основната функция на мозъчните обвивки е да защитава съдържанието на мозъка и гръбначния мозък.

Субарахноидалният кръвоизлив се определя като кръв между арахноидната мембрана и пиа мембраната, двата слоя на твърдата мозъчна обвивка.

Деветдесет процента от първичните субарахноидални кръвоизливи произтичат от вродени артериални изходи (аневризми на плодове), които лежат при раздвоения на основните компоненти от кръга на Уилис. Най-често срещаните места са връзките между каротидната и задната комуникации и предната церебрално-предна комуникационна артериална връзка. Дефектите в еластичната мембрана и средата на артериите се считат за основа на образуването на аневризма на ягодоплодни [5] .

Травматичен SAH: по време на удара от инцидент мозъкът се срива напред-назад вътре в черепа, разкъсвайки кръвоносните съдове.

Епидемиология

SAH представлява 5% от инсултите [6]

• Най-често причинени от разкъсани сакуларни аневризми

• SAH засяга приблизително 30 000 лица годишно в САЩ

• афроамерикански> кавказки

• Средната възраст при аневризмална руптура е 55 години

• Смъртността се отчита между 30-40%

• Рискът от трайно увреждане се отчита като приблизително 50%

Рискови фактори

Рискови фактори за образуване на аневризми

Рискови фактори за разкъсване на аневризми

  • Състезание
  • Испанска етническа група
  • HTN
  • Текущо пушене
  • Злоупотребата с алкохол
  • Използване на симпатикомиметични лекарства
  • Аневризми по-големи от 7 мм
  • Местоположение на аневризма [6]

Механизъм на нараняване/патологичен процес

Повечето SAH се причиняват от аневризма на ягодоплодни - вътречерепните аневризми са тънкостенни издатини от вътречерепна артерия, която често има тънка (или липсваща) туника, както и отсъстваща вътрешна еластична ламина. Често хемодинамичният стрес води до прекомерно износване на стената на тези артерии, което води до бурен кръвоток в съда, което причинява структурна умора и развитие на аневризма. Хипертонията, пушенето на цигари и различни заболявания на съединителната тъкан също могат да допринесат за разграждането на артериалната стена. [2]

Травматичният SAH обикновено се появява близо до мястото на фрактура на черепа и интрацеребрална контузия. Радиологичните следи от травматичен произход включват локализирано кървене в повърхностна бразда, прилежаща фрактура на черепа и контузия на мозъка с външни доказателства за травматично увреждане. [2]

Подбудителното събитие пуска кръв в субарахноидалното пространство. Кръвта близо до мозъчната повърхност е дразнеща и много усложнения от субарахноидалния кръвоизлив се дължат на дразнещ ефект на кръвта върху мозъка. Отговорите включват

  1. припадъци
  2. спазъм на съдовете
  3. объркване.

Субарахноидалният кръвоизлив има ефекти извън мозъка

  • неврогенен белодробен оток
  • неврогенен зашеметен миокард.
  • Кръвните продукти в крайна сметка циркулират с церебрална гръбначно-мозъчна течност и в много случаи възпрепятстват нормалния клирънс на течността в резултат на хидроцефалия. Ако хидроцефалията не се лекува своевременно, събирането на течности във вентрикуларната система в крайна сметка ще създаде достатъчно налягане, за да предизвика синдроми на мозъчна херния и възможна смърт. Неврохирургичната интервенция трябва да бъде приоритет при идентифициране на хидроцефалия. [7]

Клинично представяне

SAH обикновено е катаклизъм, съобщаван от силно главоболие, менингеални признаци и неврологична дисфункция. Около половината от пациентите с аневризмална руптура изпитват "стражево главоболие" дни до седмици преди сериозен кръвоизлив. Диагнозата на този етап може да позволи лечение преди появата на опустошително неврологично събитие. Клиничното съмнение за субарахноидален кръвоизлив трябва да бъде потвърдено чрез компютърна томографска оценка [8] .

  • Типичен проявяващ се симптом е гръмотевично главоболие, напр. „Най-лошото главоболие в живота ми.“ Главоболието често се свързва с гадене, повръщане и диплопия.
  • Често признаци на менингизъм са налице поради дразнеща кръв, която се разпространява в четвъртата камера и по-надолу по гръбначния мозък, дразни нервите и причинява болки във врата и гърба.
  • Може да възникнат дефицити на черепно-мозъчни нерви.
  • Наличието на фокален дефицит увеличава степента на субарахноидален кръвоизлив и променя перспективата за възстановяване след събитие.
  • Пациенти с високостепенен субарахноидален кръвоизлив често се намират в състояние на кома, което изисква бърза оценка и спешно лечение, тъй като комата може да бъде обратима.
  • Пациентите могат да имат вътреочен кръвоизлив. [7]

Диагностични процедури

  1. КТ е първият инструмент за диагностика.
  2. При наличие на типична анамнеза и нормално CT сканиране, лумбалната пункция трябва да се извърши със спектрофотометричен анализ на супернатантата.
  3. След потвърждаване на субарахноидалния кръвоизлив трябва да се направи ангиография с четири съда възможно най-скоро.
  4. Хирургичното лечение на субарахноидален кръвоизлив, причинен от руптура на аневризма е методът на избор [9] .

Физиотерапия

Физиотерапията започва в интензивното отделение. Последните проучвания сочат значението на ранната мобилизация и рехабилитация на интензивното отделение. Факторите, които трябва да се вземат предвид при това, включват: • Състояние на аневризма • Вътречерепно налягане/Церебрално перфузионно налягане • EVD • Вазоспазъм -> DCI • Хемодинамична нестабилност • Вентилационна подкрепа. [6]

Няколко ключови точки, които трябва да запомните с терапията [6]

• Оценката и намесата са преплетени

• Капацитетът на вниманието и продължителното внимание играят голяма роля в дисфункцията на движението

• Задаването на подходящо ниво на предизвикателство е ключово

• Грешките в движението са ценни за моторното обучение

Проучване от 2017 г. [6] установи, че ранната рехабилитация произвежда: по-високи нива на мобилност по-рано, по-високи нива на мобилност при изписване

• Средното ниво на мобилност, постигнато на 7-мия ден от контролната група, е облегалка за легло с глава на леглото 60 градуса; ранна рехабилитация: ръб на леглото

• Няма повишен риск от нежелани събития за ранната рехабилитационна група

Основната констатация на проучване от 2017 г. „Ефект от ранната мобилизация и рехабилитация върху усложненията при аневризмален субарахноидален кръвоизлив“ беше, че ранната мобилизация и рехабилитация след aSAH е осъществима и безопасна. По-малко клиничен вазоспазъм се наблюдава в ранната рехабилитационна група и намаляване на риска с повече от 30% за тежък вазоспазъм за всяка стъпка на мобилизация, постигнато през първите 4 дни след възстановяването на аневризма. Въпреки ранната мобилизация, няма намаляване на усложненията, включително дихателни пътища/белодробни инфекции, тромбоемболични събития и смърт. За подробности относно изследването вижте ref. [10]

Понастоящем се провеждат и други изследвания, насочени към тази по-ранна рехабилитация, например проучване за безопасност и осъществимост на ранната интензивна физикална терапия за пациенти с диагноза субарахноидален кръвоизлив с интервенция, започваща в неврологичното отделение за интензивно лечение (ICU) и продължаваща 30 дни или изписване от болница [11]. Тази 50-минутна презентация дава някои чудесни съвети за рехабилитация и съвети за терапевти и клиенти след изписване.

Интензивната рехабилитация с физическа, професионална и логопедична терапия ще помогне за възстановяването - което може да бъде бавно и неравномерно.

Управление/Интервенции

Първоначалното лечение на пациенти със спонтанен субарахноидален кръвоизлив включва реанимация и/или стабилизиране, управление на остри ефекти от кръвоизлива и бързо насочване за неврохирургично лечение [8] .

Прогноза

За съжаление, SAH често се свързва с лош резултат. Почти половината от пациентите с SAH, причинени от основна аневризма, умират в рамките на 30 дни, а една трета от оцелелите имат усложнения. Приблизително половината от пациентите, които са имали SAH, страдат от някакво неврокогнитивно увреждане, което влияе върху качеството им на живот. Над 60% съобщават за продължаващи и повтарящи се главоболия [2] .

Заключение

Руптурата на аневризма е много опасна, с фатален изход при 40% или повече, с дефицит, подобен на инсулт, в половината от останалата част - при тях увреждането на мозъчната тъкан, причинено от оригиналния кръвоизлив или забавения спазъм на кръвоносните съдове, може да причини нарушение на говора, слабост от едната страна на тялото или двойно виждане.

Интензивната рехабилитация с физическа, професионална и логопедична терапия ще помогне за възстановяването - което може да бъде бавно и неравномерно.

Пациентите непосредствено след субарахноидален кръвоизлив не трябва

  • дим
  • шофирайте, докато лекарят не получи разрешение за това
  • изкачвайте стълби, плувайте без придружител или правете други дейности, които могат да бъдат опасни, ако имат припадък.

Пациентите трябва постепенно да могат да възобновят нормалния си живот, тъй като се чувстват в състояние да го направят. Всички съмнения (като например кога да се върнете на работа или целесъобразността за възобновяване на спортните дейности) трябва да бъдат обсъдени с лекаря. Важно е клиентите да поддържат режим на редовни физически упражнения и да продължат приема на лекарства, както е препоръчано от лекаря, особено ако е необходимо лечение за високо кръвно налягане.

Около 10% от инсултите се дължат на субарахноидален кръвоизлив. След лечението на аневризмата е малко вероятно повторение. Сега пациентите могат да бъдат проверявани от време на време със специални CT или MRI сканирания, за да се уверят, че не развиват допълнителни аневризми. Тази услуга е достъпна и за роднини, където има фамилна анамнеза за аневризми [13]