От звеното за клинични изпитвания (V.L.F., C.M.M.L.), Факултет по медицина и здравни науки, Университет в Окланд, Нова Зеландия; Катедра по неврология (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Университетска болница Утрехт, Утрехт, Холандия; Университетски център за здравни науки и първични грижи Julius Center (A.A.), Университетски медицински център Утрехт, Холандия; Служба за клинични изпитвания и звено за епидемиологични изследвания (D.A.B.), отдел по клинична медицина Nuffield, Университет в Оксфорд, Великобритания; и Института за международно здраве на Джордж (C.S.A.), Университет в Сидни, Австралия.

От звеното за клинични изпитвания (V.L.F., C.M.M.L.), Факултет по медицина и здравни науки, Университет в Окланд, Нова Зеландия; Катедра по неврология (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Университетска болница Утрехт, Утрехт, Холандия; Университетски център за здравни науки и първични грижи Julius Center (A.A.), Университетски медицински център Утрехт, Холандия; Служба за клинични изпитвания и звено за епидемиологични изследвания (D.A.B.), отдел по клинична медицина Nuffield, Университет в Оксфорд, Великобритания; и Института за международно здраве на Джордж (C.S.A.), Университет в Сидни, Австралия.

От звеното за клинични изпитвания (V.L.F., C.M.M.L.), Факултет по медицина и здравни науки, Университет в Окланд, Нова Зеландия; Катедра по неврология (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Университетска болница Утрехт, Утрехт, Холандия; Университетски център за здравни науки и първични грижи Julius Center (A.A.), Университетски медицински център Утрехт, Холандия; Служба за клинични изпитвания и звено за епидемиологични изследвания (D.A.B.), отдел по клинична медицина Nuffield, Университет в Оксфорд, Великобритания; и Института за международно здраве на Джордж (C.S.A.), Университет в Сидни, Австралия.

От звеното за клинични изпитвания (V.L.F., C.M.M.L.), Факултет по медицина и здравни науки, Университет в Окланд, Нова Зеландия; Катедра по неврология (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Университетска болница Утрехт, Утрехт, Холандия; Университетски център за здравни науки и първични грижи Julius Center (A.A.), Университетски медицински център Утрехт, Холандия; Служба за клинични изпитвания и звено за епидемиологични изследвания (D.A.B.), отдел по клинична медицина Nuffield, Университет в Оксфорд, Великобритания; и Института за международно здраве на Джордж (C.S.A.), Университет в Сидни, Австралия.

От звеното за клинични изпитвания (V.L.F., C.M.M.L.), Факултет по медицина и здравни науки, Университет в Окланд, Нова Зеландия; Катедра по неврология (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Университетска болница Утрехт, Утрехт, Холандия; Университетски център за здравни науки и първични грижи Julius Center (A.A.), Университетски медицински център Утрехт, Холандия; Служба за клинични изпитвания и звено за епидемиологични изследвания (D.A.B.), отдел по клинична медицина Nuffield, Университет в Оксфорд, Великобритания; и Института за международно здраве на Джордж (C.S.A.), Университет в Сидни, Австралия.

От звеното за клинични изпитвания (V.L.F., C.M.M.L.), Факултет по медицина и здравни науки, Университет в Окланд, Нова Зеландия; Катедра по неврология (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Университетска болница Утрехт, Утрехт, Холандия; Университетски център за здравни науки и първични грижи Julius Center (A.A.), Университетски медицински център Утрехт, Холандия; Служба за клинични изпитвания и звено за епидемиологични изследвания (D.A.B.), отдел по клинична медицина Nuffield, Университет в Оксфорд, Великобритания; и Института за международно здраве на Джордж (C.S.A.), Университет в Сидни, Австралия.

От звеното за клинични изпитвания (V.L.F., C.M.M.L.), Факултет по медицина и здравни науки, Университет в Окланд, Нова Зеландия; Катедра по неврология (G.J.E.R., A.A., J.v.G.), Университетска болница Утрехт, Утрехт, Холандия; Университетски център за здравни науки и първични грижи Julius Center (A.A.), Университетски медицински център Утрехт, Холандия; Служба за клинични изпитвания и звено за епидемиологични изследвания (D.A.B.), отдел по клинична медицина Nuffield, Университет в Оксфорд, Великобритания; и Института за международно здраве на Джордж (C.S.A.), Университет в Сидни, Австралия.

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Резюме

Предистория и цел - След преглед от 1996 г. от нашата група за рисковите фактори за субарахноидален кръвоизлив (SAH), стана достъпна много нова информация. Тази статия предоставя актуализиран преглед на рисковите фактори за SAH.

Методи - Преглед на всички надлъжни и контролни проучвания на рискови фактори за SAH, публикувани на английски език от 1966 г. до март 2005 г. Изчислихме обединени относителни рискове (RR) за надлъжни проучвания и коефициенти на шансове (ORs) за проучвания случай-контрол, и двете със съответстващи 95% CI.

Резултати— Включихме 14 надлъжни (5 нови) и 23 (12 нови) проучвания за контрол на случая. Като цяло проучванията включват 3936 пациенти със SAH (892 случая в 14 надлъжни проучвания и 3044 случая в 23 проучвания за контрол на случаите) за анализ. Статистически значими рискови фактори в надлъжните проучвания и проучванията за контрол на случаите са настоящото тютюнопушене (RR, 2.2 [1.3 до 3.6]; OR, 3.1 [2.7 до 3.5]), хипертония (RR, 2.5 [2.0 до 3.1]; OR, 2.6 [2.0 до 3.1]) и прекомерен прием на алкохол (RR, 2.1 [1.5 до 2.8]; ИЛИ, 1.5 [1.3 до 1.8]). Небелите етнически групи са по-малко силен рисков фактор (RR, 1,8 [0,8 до 4,2]; ИЛИ, 3,4 [1,0 до 11,9]). Оралните контрацептиви не повлияват риска (RR, 5,4 [0,7 до 43,5]; OR, 0,8 [0,5 до 1,3]). Установено е намаляване на риска при хормонозаместителна терапия (RR, 0,6 [0,2 до 1,5]; OR, 0,6 [0,4 до 0,8]), хиперхолестеролемия (RR, 0,8 [0,6 до 1,2]; OR, 0,6 [0,4 до 0,9]) и диабет (RR, 0,3 [0 до 2,2]; OR, 0,7 [0,5 до 0,8]). Данните са противоречиви за индекса на чистата телесна маса (RR, 0,3 [0,2 до 0,4]; OR, 1,4 [1,0 до 2,0]) и строги упражнения (RR, 0,5 [0,3 до 1,0]; OR, 1,2 [1,0 до 1,6]). В проучванията, включени в прегледа, няма други рискови фактори за мета-анализа.

Заключения— Пушенето, хипертонията и прекомерният алкохол остават най-важните рискови фактори за SAH. Привидно защитните ефекти на бялата етническа принадлежност в сравнение с небялата етническа принадлежност, хормонозаместителна терапия, хиперхолестеролемия и диабет в етиологията на SAH са несигурни.

Субарахноидалният кръвоизлив (SAH) включва 1% до 7% от всички инсулти. 1 Въпреки относителната си рядкост, загубата на години на продуктивен живот в общото население от SAH е сравнима с тази на мозъчния инфаркт, най-често срещаният подтип на инсулт. 2 Основните причини за огромното въздействие на SAH са сравнително младата възраст на поява и лошите резултати. 1,3,4 Въпреки че фамилното предимство предполага генетично влияние, повечето случаи на SAH могат да се отдадат на излагане на начин на живот. 5 Следователно, идентифицирането на модифицируеми рискови фактори за SAH е от основно значение за намаляване на неговата честота, което изглежда остава относително стабилно в много страни 6 през последните десетилетия. 3,7,8

Много етиологични проучвания на SAH се основават на малък брой и променливи диагностични критерии и оценки само на един рисков фактор, често при определена подгрупа пациенти, като тези, приети в болници. В този контекст систематичният преглед на всички публикувани данни може да предостави по-надеждна информация за относителната важност на конкретните експозиции. Преди десет години направихме подобен преглед 9, но последващите допълнителни публикувани епидемиологични проучвания на SAH, включително някои по-рано неадресирани рискови фактори, ни наложиха да актуализираме тези анализи.

Методи

За да се позволи сравнение на данните от различни проучвания, рисковите фактори бяха стандартизирани по време на проучванията, когато е възможно. Консумацията на алкохол е категоризирана в 3 групи: (1) не консумация на алкохол; (2) консумация от 9 за това проучване, ние също включихме данни за индекса на телесна маса (ИТМ), захарен диабет и етническа принадлежност. Лекият ИТМ е дефиниран като ИТМ 10. За проучвания „случай-контрол“ оценките на съотношението на шансовете (OR) се комбинират с метода на Mantel – Haenszel в обединени оценки. За проучвания, докладващи рискови фактори поотделно за мъже и жени, бяха изчислени общи и специфични за пола оценки и бяха извършени допълнителни стратифицирани анализи по пол, когато е възможно. Ако не са наблюдавани доказателства за статистическа хетерогенност за статистиката на Cochrane Q (P 11.

Резултати

Въз основа на критериите за подбор, 5 надлъжни и 12 проучвания за контрол на случая, публикувани след предишния преглед, отговарят на нашите критерии за включване (Фигура 1). Те бяха включени в мета-анализа в допълнение към 9 надлъжни и 11 проучвания за контрол на случая, включени в предишния преглед 9 (Таблици 1 и 2). Повечето надлъжни проучвания са започнати през 70-те години и са били ограничени до населението на САЩ, Япония, Великобритания, Корея и Финландия. От 23 проучвания за контрол на случая, 10 (63% от случаите на SAH) 12–21 са базирани на населението и 13 са базирани в болница, 22–34 обхващат различни популации: американски (САЩ), латиноамерикански (Чили, Колумбия, Мексико, Бразилия и Ямайка), европейски (Норвегия, Германия, Унгария, Португалия, Дания, Югославия, Словения, Финландия и Обединеното кралство), африкански (Кения, Замбия и Зимбабве) и австралийски (Китай, Индонезия, Тайланд, Австралия, Нова Зеландия и Япония). Като цяло за анализ са били налични 3936 случая на SAH (892 случая в надлъжни проучвания [9 223 763 човеко-години проследяване] и 3044 случая в проучвания за контрол на случаите), което позволява да бъдат анализирани още 1984 случая на SAH, отколкото в предишния преглед.

кръвоизлив

Фигура 1. Блок-схема, детайлизираща критериите за изключване и включване и броя на изследванията, изключени и включени във всяка стъпка от търсенето на литература.

ТАБЛИЦА 1. Характеристики на надлъжните изследвания, включени в анализа *

ТАБЛИЦА 2. Характеристики на изследванията за контрол на случаите, включени в анализа *

Преглед на RR на изследваните фактори според дизайна на изследването и пола е представен на Фигура 2 и Таблица 3. В таблицата текущото и постоянно пушене се сравняват отделно с никога непушенето. Рискът от предишно тютюнопушене (не е посочен в таблицата) е два пъти по-висок от риска да не пушите при надлъжни проучвания (RR, 1,9; 95% CI, 1,5 до 2,3) и при проучвания за контрол на случаите (OR, 2,3; 95% CI, 2.2 до 2.4). Винаги тютюнопушенето е свързано с увеличение от 2,2 до 3,1 пъти в сравнение с никога непушенето, а настоящото тютюнопушене има 2,2 до 3,1 пъти по-висок риск в сравнение с никога и предишно комбинирано пушене, с най-изразени асоциации при контрола на случаите проучвания. В надлъжните проучвания рисковете от тютюнопушене за жените са два пъти по-високи от мъжете, докато при проучванията за контрол на случаите рисковете са по-големи при мъжете.

Фигура 2. Риск от поява на SAH (RR за надлъжни проучвания, OR за проучвания за контрол на случая и 95% CI) за пушене, хипертония, злоупотреба с алкохол, орална контрацепция, хормонозаместителна терапия, етническа принадлежност, хиперхолестеролемия, строга физическа активност, слаб ИТМ и диабет по дизайн на проучването. Изследванията са изброени във възходящ ред според годината на публикуване. Диамантите представляват обединени оценки, а ширината на диамантите представлява 95% CI.

Фигура 2 (Продължение)

ТАБЛИЦА 3. RR и 95% CI на рисковите фактори за SAH по пол и дизайн на проучването

Хипертонията повишава риска от SAH с ≈2,5 × при надлъжни проучвания и проучвания за контрол на случаите и е 30% по-опасна при жените. Прекомерната (> 150 g седмично) консумация на алкохол е свързана с ≈ 2-кратно повишен риск от SAH в надлъжни и контролни проучвания, с по-опасен ефект при жените.

Употребата на орални контрацептиви не повлиява значително риска от SAH в 1 малко надлъжно проучване или в 7 проучвания за контрол на случая. Хормонозаместителната терапия е свързана с несъществено намален риск от SAH в 1 надлъжно проучване и с 40% значително намален риск от SAH в 2 проучвания, базирани на популация.

Хиперхолестеролемията е свързана с намален риск от SAH, но до статистически значимо ниво само при проучвания за контрол на случая (40% намаляване на риска), без ясни полови разлики в силата на асоциациите. Едно надлъжно проучване демонстрира незначителен незначителен защитен ефект от редовната строга физическа активност при мъжете, докато 2 проучвания за контрол на случаите показват леко опасен, макар и незначителен ефект от редовната строга физическа активност върху риска от SAH.

Лекият ИТМ е свързан със 70% намален риск от SAH при мъжете в 1 надлъжно проучване, но е свързан с повишен риск, макар и да не е статистически значим, в 2 проучвания за контрол на случая. Небялата етническа принадлежност е свързана с 3,4-кратно повишен риск от SAH в 2 проучвания за контрол на случая и с ≈2-кратен, но не статистически значим риск от SAH в 1 надлъжно проучване. Диабетът е свързан с намален риск от SAH, но до статистически значимо ниво само в проучвания за контрол на случаите (30% намаляване на риска).

Дискусия

Този преглед се основава на почти два пъти повече проучвания, отколкото в предишния преглед, 9 и ние потвърдихме и разширихме предишните анализи. Тютюнопушенето, хипертонията и прекомерният прием на алкохол имат статистически значими и постоянни връзки с повишен риск от SAH при контролни случаи и надлъжни проучвания; поради нарастването на броя на изследванията в този анализ, получените оценки на асоциацията са по-точни. В допълнение към предишния преглед установихме, че рискът от SAH при бивши пушачи е почти два пъти по-висок от този, който никога не пуши. Нашите предишни изследвания също показаха, че сърдечно-съдовите рискови фактори имат най-висок риск, свързан с популацията, свързан със SAH. 5 Нова информация, включена в настоящия преглед, предполага, че белият етнически произход е свързан с по-висок риск от SAH. За разлика от тях хормонозаместителната терапия и вероятно хиперхолестеролемия изглежда са фактори за намаляване на риска. Използването на орални контрацептиви не е повлияло на риска от SAH, докато данните са противоречиви за слаб ИТМ и редовна строга физическа активност.

Нашите констатации относно незначителния ефект на оралните контрацептиви върху риска от SAH не потвърждават повишения риск, открит в друг мета-анализ, посветен само на орални контрацептиви и SAH. 35 Причината за несъответствието може да бъде по-малко строгите критерии за избор на изследване (особено за диагностициране на SAH) в другия преглед. Относително високият риск от SAH, свързан с небяла етническа принадлежност, открит в това проучване, се основава само на 2 проучвания за контрол на случая и вероятно е свързан със значителни разлики в профилите на сърдечно-съдовите рискови фактори (особено пушенето и хипертонията) между белите и неблагополучните популации. 36,37 Въпреки това, степента и относителният принос на сърдечно-съдовите рискови фактори остават неясни, тъй като в нашия мета-анализ не успяхме да коригираме оценките на ефекта за тези объркващи фактори.

Неочаквана и нова констатация в този преглед беше, че захарният диабет е свързан със значително намаляване на риска от SAH. Това намаление е статистически значимо при проучвания с контролни случаи, но не и в 1 надлъжно проучване, достъпно за анализ. Възможно е пациентите с диабет да имат висок риск да умрат от други причини и следователно шансовете за развитие на САХ са по-малки, отколкото при контролите. Неотдавнашно проучване на случай на контрол на SAH в Япония (което не е включено в настоящия анализ, тъй като за избора на контроли са използвани допълнителни критерии [история на травма на главата]) също показва, че захарният диабет е обратно свързан с риска от SAH. 38 Предполага се, че по-ниско или еквивалентно разпространение на захарен диабет при пациенти със САХ, отколкото сред общата популация, може да се дължи на по-доброто медицинско лечение или промяната на факторите на начина на живот (напр. По-добър хранителен контрол) при пациентите с диабет. 39 Биологичната основа на обратните връзки между захарния диабет и риска от SAH не е добре разбрана. Независимо от това, размерът и последователността на асоциациите изискват допълнително проучване.

Въпреки че намаленият риск от хиперхолестеролемия за SAH не е бил статистически значим при надлъжни проучвания, той е бил при проучвания за контрол на случая. Този намален риск за SAH при пациенти с хиперхолестеролемия е в съответствие с констатациите за интрацеребрален кръвоизлив. 40 Предсказуемите стойности на постния ИТМ са нестатистически значими и противоречат на проучванията за контрол на случая и надлъжните изследвания. Въпреки известните полови разлики в риска от SAH, само няколко епидемиологични проучвания изследват половите разлики в рисковите фактори за SAH. Нашата констатация, че повечето рискови фактори са по-опасни при жените, отколкото при мъжете, въпреки че тази разлика е статистически незначителна, предполага, че това може да допринесе за по-високата честота на SAH, наблюдавана при жените.

Въпреки че заключенията от общ преглед без отделни данни за пациента са обект на ограничения, нашите констатации първо засилват значението на спирането на тютюнопушенето, контрола на кръвното налягане и избягването на излишък от приема на алкохол за профилактика на SAH, и второ, те дават насоки за по-нататъшни изследвания в патогенеза на образуване и разкъсване на аневризма.