Цервикалната спондилоза е често срещано състояние, описано накратко като остеоартрит на шийните прешлени. Възниква в резултат на свързаната с възрастта сухота на ядрото пулпоз и неговото колапсиране, причинявайки изпъкналост на пръстеновидния фиброз. Това причинява повишен механичен стрес на хрущялните крайни пластини на устната кухина на гръбначния стълб, което води до остеофитни шпори, което помага за стабилизиране на хипермобилните прешлени в резултат на загуба на дисково пространство. 5,6

спондилоза

Тези остеофити причиняват стесняване на пространството на връвта. Свързаната с възрастта хипертрофия на ligamentum flavum и удебеляване на костите може да доведе до допълнително стесняване на пространството на връвта. 5

Клинично представяне

Цервикалната спондилоза засяга около 10% през четвъртото десетилетие от живота и присъства рентгенологично при повече от 95% от хората на възраст над 70 години, поради което често срещана находка при привидно здрави индивиди над 50 години. Малко по-разпространен е при мъжете. 7 Може да бъде безсимптомно, но след като е симптоматично, предизвиква симптоми на натиск главно върху околните структури, особено гръбначния мозък и произхождащите нерви, причиняващи съответно цервикална миелопатия или радикулопатия.

Обикновено се проявява като периодична болка във врата и раменете със или без неврологичен дефицит, 5 въпреки че една трета от пациентите са с главоболие, често в суб-тилната област, излъчваща се към върха на черепа. 8 Презентацията с неврологичен дефицит обикновено се разделя на три клинични категории:

1. Предимно радикулопатия: Коренова дисфункция, отразена от радикуларна болка и фокален неврологичен дефицит

2. Предимно миелопатия: Засягане на връвта с пирамидални признаци на тракта, включващи долни крайници

3. Смесени: Засягане на корен и корда, напр. болки във врата с дефицит на корена и непохватна ръка заедно със спастична парапареза и нарушения на походката.

Някои от тези симптоми се влошават от движенията и следователно могат да доведат до цервикална дистония при тежко заболяване.

Механизъм на цервикален световъртеж и подкрепящи доказателства

Световъртежът в резултат на цервикална спондилоза не е широко прието явление. За първи път е описан от Клод Бернар през 1858 г., последван от Баре през 1926 г. При цервикална спондилоза световъртежът обикновено се провокира от движения на главата, откъдето идва и терминът цервикален световъртеж. Всъщност световъртежът може да бъде облекчен, като се елиминира усукването на шията срещу главата. 9

Представената в литературата патогенеза на цервикалната спондилоза, водеща до световъртеж, е доста сложна и спорна. В литературата има множество проучвания, обсъждащи основната етиология и въз основа на информацията от тези проучвания, патогенезата е разделена на две основни категории.

Неврогенен

Аферентните импулси от шията преминават през задните цервикални корени към вестибуларните ядра, които при пресичане при експериментални зайци причиняват позиционен световъртеж, когато главата се движи по багажника. 10 Също така напречният разрез на под-тилната мускулатура, хирургичната деафферентация на С1-С3 или подокципиталната анестезия води до двигателна атаксия.

Локалната анестезия на дълбока заднолатерална шийна тъкан при хората обикновено предизвиква преходно повишен ипсилатерален и намален контралатерален разтегателен мускулен тонус с тенденция към падане, отклонение в походката и насочване към инжектираната страна. 11.

При цервикална спондилоза промяната в аферентния поток на шийката на матката може да се дължи на натиска върху шийните нервни корени от дискови изпъкналости. 12

През 1976 г. Mangat и McDowall, изследващи честотата на световъртеж при 55 пациенти с цервикална спондилоза, илюстрират разрешаването на световъртежа и нистагма с предна цервикална декомпресия и предполагат, че анормалният аферентно течение в задните шийни нерви при пациенти с цервикална спондилоза води до нестабилна вестибуларна тон, който допълнително се нарушава от усукване на врата. 13

Barre et al 14 предполагат, че дразненето на симпатиковите нерви около гръбначните артерии може да играе роля в производството на световъртеж и нистагъм в резултат на цервикални остеофити, тъй като световъртежът при болестта на Мениер може успешно да се лекува с цервикална симпатектомия.

Вазогенни

Вертебробазиларната циркулация доставя вестибуларния лабиринт, VIII нерв, мозъчен ствол, малкия мозък и тилната част. 1 Цервикалните остеофити могат да притискат гръбначната артерия, причинявайки нейното запушване по време на обръщане на главата към същата или противоположната страна. 15, 16, 17

Най-честото оплакване при пациенти с вертебробазиларна недостатъчност е световъртеж. 18,19 Тъй като кръвоснабдяването на вестибулокохлеарния орган е крайна артерия, то напълно зависи от вертебробазиларната циркулация и следователно е по-податливо на вертебробазиларна недостатъчност 20, водеща до вестибуларен световъртеж.

Olszewski et al. 16 са изследвали 80 пациенти с рентгенологични данни за цервикална спондилоза, но с нормален CT или MRI мозъчен преглед и без неврологични симптоми (с изключение на цервикални радикуларни симптоми), а 40 пациенти се оплакват от позиционен световъртеж с продължителност поне шест месеца. Тези пациенти са имали невро-отологични изследвания и тестове за кохлеарна функция, за да се изключат други причини за световъртеж и екстракраниална вертебрална артерия и стеноза на каротидната артерия също са изключени. Всички пациенти са имали транскраниален доплер ултразвук с ротации на главата и той потвърждава значителна връзка между скоростта на потока в базиларната артерия след завъртане на шията и възрастта, разпространението на световъртежа и степента на рентгенологични промени. Също така беше показано, че скоростта на потока на вертебралната артерия в неутрално положение не се влияе от дегенеративни промени в шийните прешлени.

Bayrak и сътр. 21 също не откриват значителни промени в потока на гръбначните артерии в неутрално положение при доплер измервания на 91 пациенти с рентгенологично потвърдени дегенеративни промени в шийката на матката.

Sheehan et al 22 демонстрират вертебробазиларна недостатъчност от компресия на вертебрална артерия поради цервикална спондилоза при вертебрална артериография, по време на завъртане на главата. Това е от решаващо значение за тези, които имат съдови рискови фактори, които могат да нарушат целостта на кръга на Уилис, особено при възрастните хора 20,23,24, когато има 25% намаляване на базиларния поток между 20 и 70 години. 16, 21

Мубайед и Салиба от университета в Монреал извършиха двойно заслепено ретроспективно кохортно проучване при 258 пациенти. Те прегледаха своите MRA доклади, описващи вертебрални артерии и сравниха 72 пациенти с нормални гръбначни артерии с 61 пациенти със стенотични вертебрални артерии. Установено е, че 85,7% от пациентите със стенозирани гръбначни артерии се оплакват от изолиран позиционен световъртеж на въпросника. 25

Друг фактор, за който се смята, че е допринесъл за позиционната вертебробазиларна недостатъчност, е, че при цервикалната спондилоза се намалява размерът на дисковите пространства, което води до намаляване на дължината на шийните прешлени със съпътстващо намаляване на дължината на гръбначните артерии. Тъй като това причинява повишена извитост на двете вертебрални артерии, всяко въртене на врата води до допълнителен компромис в кръвния поток на гръбначните артерии. Хирургичното сливане и тракцията на врата след операцията възстановяват дължината и следователно потока на вертебралната артерия, което води до разрешаване на симптомите. 13

Публикувани са няколко доклада за случаи, които показват значително облекчение от световъртеж при пациент със значително компресиране на гръбначна артерия от цервикални остеофити. 26-30

Mazloumi и Samini 17 сравняват 16 пациенти с цервикална спондилоза, страдащи от световъртеж, които са имали динамична ангиография и/или доплер сонография с ротации на главата, за да покажат компресия на вертебралната артерия. Те показват по-добро симптоматично облекчение при хирургично лекувани пациенти (75%) от консервативно управляваните и препоръчват да се освободи вертебралната артерия, ако има значителна компресия, потвърдена рентгенологично и симптомите са слабо контролирани при консервативно лечение.

Разследвания

Широко използваното първоначално изследване са обикновените рентгенови снимки на гръбначния стълб, за да се демонстрира стеснение на дисковото пространство, остеофитоза, загуба на цервикална лордоза и диаметър на гръбначния канал. 15

Тъй като тези дегенеративни промени често се наблюдават при асимптоматични субекти, използването на обикновени рентгенови лъчи може да бъде подвеждащо и неубедително. 29 Adams et al съобщават, че няма значителна разлика в тежестта на рентгенологичните промени между рентгенографиите на С-гръбначния стълб на 32 пациенти в напреднала възраст, клинично диагностицирани като имащи симптоматична цервикална спондилоза, предизвикваща ефект на натиск при тези от 32 контрола, съответстващи на възрастта и пола. 31

ЯМР е неинвазивно изобразяване, което осигурява отлично изобразяване на гръбначния мозък и невронните елементи и по този начин се превърна в стандартното диагностично проучване за спондилозна болест с ефект на натиск, за да се изключи компресията на меките тъкани и при обмисляне на операция. 32

КТ сканирането е друг важен начин на изобразяване, превъзхождащ ЯМР в дефиницията си за костна анатомия, включително неврални отвори и диаметър на канала. 32

Миелографията е полезна за демонстриране на лезии на нервни корени за локализиране на точното посягане на нервите, но е инвазивно изобразяване и следователно особено полезна при пациенти, нуждаещи се от хирургическа интервенция.

Транскраниален доплер ултразвук, 16,33 ядрено-магнитен резонанс/ангиография 34 и селективна артериография 35 могат да се използват за оценка на съдова компресия от цервикални остеофити.

Първо трябва да се изключат неврологичните, вестибуларните и психосоматичните разстройства, преди замаяността и нестабилността при синдромите на цервикалната болка да могат да бъдат отнесени към цервикален произход. 3

Лечение

Лечението на цервикалната спондилоза зависи от тежестта на симптомите и отговора на консервативното лечение, което е основата на лечението.

Консервативни възможности, включително обездвижване на шията, фармакологично лечение, включително аналгезия и мускулни релаксанти, промени в начина на живот и физически условия, т.е. гръбначна манипулация и програма за упражнения при леки непрогресиращи заболявания. 5

Пациенти с прогресираща неврологична дисфункция или фиксиран дефицит с кратка продължителност трябва да бъдат обмислени за операция 5 след внимателна оценка и при пълно обсъждане с пациентите. Хирургичните възможности включват декомпресия чрез постеролатерален или антеролатерален подход, ламинектомия, фораминотомия и невролиза, които могат да се комбинират с ексцизия на остеофити.

Лечението на цервикалния световъртеж е по-слабо дефинирано, но трябва да бъде мултидисциплинарно. В него трябва да се включат оториноларинголог, ортопедичен хирург, физиотерапевт, лекар, психиатър и неврохирурзи, за да се предотврати хронифицирането на симптомите. 15, 31

За незначителен цервикален световъртеж трябва да се предложи обичайното лечение на цервикална спондилоза, тъй като значението и механизмът на цервикалния световъртеж представляват по-голям теоретичен интерес. 4

Пациенти с тежка цервикална спондилоза, оплакващи се от значителна дезактивираща позиционна световъртеж, неповлияващи се от консервативно лечение, трябва да бъдат изследвани чрез транскраниален доплер ултразвук с ротации на главата. Ако се наблюдава вертебробазиларна недостатъчност, тя трябва да бъде потвърдена с допълнително ангиографско изследване, така че да се планира подходящо лечение 13-17,26,30 с участието на мултидисциплинарния екип.

Конфликт на интереси: не е деклариран

Препратки

1. Финансов директор на Mahoney. Причини за нарушения на равновесието. Отоларингология на Скотс Браун 1997, том 2: 6-то издание

2. Купър NA. Цервикална спондилоза: Замайването не е диагностично. BMJ 2007; 334: 600

3. Бранд Т. Цервикален световъртеж: реалност или измислица ?. Audiol Neurootol 1996; 1: 187-96

4. Brandt T, Bronstein AM. Цервикален световъртеж. J Neurol Neurosurg Psychiatry 8 2001; 71: 8-12

5. McCormack BM, Weinstein PR. Цервикална спондилоза. Актуализация. West J Med 1996; 165(1-2): 43-51

6. Уилкинсън М. Болестната анатомия на цервикалната спондилоза и миелопатията. Мозък 1960; 83: 589-617

7. Irvine DH, Foster JB, Newell DJ, Klukvin BN. Разпространение на цервикалната спондилоза в общата практика. Lancet 1965; 14.: 1089-92

8. Heller JG. Синдромите на дегенеративно заболяване на маточната шийка. Orthop Clin North Am 1992; 23.(3): 381-94

9. Райън GMS, Cope S. Lancet 1995; 2: 1355

10. Biemond A. За нова форма на експериментална позиция нистагъм в заека и неговата клинична стойност. Proc Kon Ned Akad Wet 1939; 42: 370-75

11. De Jong PTVM, de Jong JMBV, Cohen B, et al. Атаксия и нистагъм, предизвикани от инжектиране на локални анестетици в шията. Ann Neurol 1977; 1: 240-6

12. Уилкинсън М. Практикуващ 1970; 204

13. Mangat KS, McDowall GD. Вестник за ларингология и отология 1973, 87: 555-63

14. Barre J. Revue Neurologuique 1926; 1: 1246

15. Nwaorgu OGB. Nigerian Journal of Medicine 2003; Vol: 12, No: 3,

16. Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P, et al. Връзката между позиционната лезия на гръбначния и базиларната артерия и разпространението на световъртежа при пациенти с цервикална спондилоза. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 680-84

17. Mazloumi, M, Samini, F. Оценка на резултатите от хирургично и медицинско лечение при 16 пациенти със световъртеж с вторична цервикална спондилоза Medical Journal of Islamic Republic of Iran 2006; 20.: 2

18. Yamasoba T, Kikuchi S, Higo R. Глухота, свързана с вертебробазиларна недостатъчност. Списание за неврологични науки 2001; 187: 69-75

19. Paksoy Y, Vatansev H, Seker M, et al. CMADVA и връзката им със световъртеж и световъртеж. Med Sci Monit 2004; 10(7): CR316-23. Epub 2004 29 юни

20. Brandt T, Baloh RW. Запушване на ротационна гръбначна артерия: клинична единица или различни синдроми? Неврология 2005; 65(8): 1287-90.

21. Bayrak IK, Durmus D, Bayrak AO, et al. Ефект на цервикалната спондилоза върху вертебралния артериален поток и връзката му с вертиго. Клинична ревматология 2009; 28: 59-64

22. Sheehan S, Bauer RB, Meyer JS. Компресия на гръбначна артерия при цервикална спондилоза. Неврология 1960; 10: 968

23. Kuether T, Nesbit GM, Clarke WM. Запушване на ротационна вертебрална артерия: Механизъм на вертебробазиларна недостатъчност. Неврохирургия 1997; 41: 427-33

24. Liu LH, Chen CC, Chang MH. Клинични находки на заболяване на вътречерепните вертебрални артерии с помощта на магнитно-резонансна ангиография. Acta Neurologica Taiwanica 2004; 13(3): 120-25

25. Moubayed SP, Saliba I. Вертебробазиларна недостатъчност, представяща се като изолирано позиционно световъртеж или световъртеж: двойно-сляпо ретроспективно кохортно проучване. Ларингоскоп 2009; 119(10): 2071-76

26. Смит ДР, Vanderark GD, Kempe LG. Цервикална спондилоза, причиняваща вертебробазиларна недостатъчност: хирургично лечение. Вестник по неврология и неврохирургия. 1971; 34(4): 388-92

27. Chen NF, Shen CC, Wang YC. Стеноза на гръбначните артерии, причинена от цервикална спондилоза: доклад за случая. Отделение по неврохирургия, Обща болница за ветерани в Тайчжун, Тайчунг, Тайван

28. Ян YJ, Chien YY, Cheng WC. Вертебробазиларна недостатъчност, свързана с цервикална спондилоза. Доклад за случай и преглед на литературата. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1992; 15(2): 100-4

29. Купър NA. Цервикална спондилоза: Замайването не е диагностично. BMJ 2007; 334: 600

30. Nagashima C. Хирургично лечение на недостатъчност на гръбначните артерии, причинено от цервикална спондилоза. J Neurosurg 2002; 32: 512-21

31. Owolabi MO, Ogah OS и Ogunniyi A. Епизодично световъртеж в резултат на съдови рискови фактори, цервикална спондилоза и ротация на главата: Два случая. Neuropsychiatr Dis Treat 2007 октомври; 3(5): 675-78

32. Млад WF. Цервикална спондилозна миелопатия: честа причина за дисфункция на гръбначния мозък при възрастни хора. Am Fam Physician 2000; 62(5): 1064-70, 1073

33. Strek P, Reron E, Maga P, et al. Възможна корелация между недостатъчност на вертебралната артерия и дегенеративни промени в шийните прешлени. Eur Arch Оториноларингология 1998; 255: 437-40

34. Fujita N, Yamanaka T, Ueda T, et al. ЯМР при хемодинамична вертеброазиларна недостатъчност. Acta Otolaryngology Suppl 1998; 533: 57-59

35. Ogino M, Kawamoto T, Asakuno K, et al. Правилното управление на ротационната оклузия на вертебралната артерия вследствие на спондилоза. Клинична неврология и неврохирургия 2002; 103: 250-53