Телефон: + 61-7-47961417 Факс: + 61-7-47961401

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Най-важният приоритет при хирургичното лечение на среден и дистален рак на ректума е адекватният онкологичен клирънс. Общоприето е, че това е постижимо чрез пълна мезоректална ексцизия, въпреки че в Япония се използва и удължена тазова лимфаденектомия в избрани случаи. Тоталната мезоректална ексцизия включва прецизно изрязване на цялата ректума и параректалните лимфни възли, блокирани в рамките на онкологичен пакет, наречен „мезоректална обвивка“. Много ниска локална честота на рецидиви от 3% -6% (свързана с подобрена 5-годишна преживяемост) се оказа повторима, когато хирургът е адекватно обучен и техниката се практикува правилно [1-3]. Възстановяването на непрекъснатостта на червата след пълна мезоректална ексцизия е възможно през повечето време, без компромис с онкологичния клирънс. Отчетената смъртност от 7% -8% е сравнима с 2,2% -8% след алтернативната абдоминоперинеална резекция [4-6]. Освен това, локалните честоти на рецидиви след ниска предна резекция (7% -14,7%) са подобни на тези при абдоминоперинеална резекция (12% -18,8%) [4-6].

Следващата дискусия ще бъде заедно (1) методи за анастомоза след резекция на ректалния рак, (2) видове операции, т.е. права колоректална или колоанална анастомоза, анастомоза на J-торбичката на дебелото черво, анастомоза на колопластика и анастомоза на дебелото черво и (3) синдром на предната резекция и управление.

АНАСТОМОТИЧНИ МЕТОДИ

След успешна резекция на ректалния рак с пълна мезоректална ексцизия, приемствеността на червата може да бъде възстановена чрез колоанална/дистална ректална анастомоза, извършена с помощта на различни техники.

Телбодирана анастомоза

Ръчно пришити

Поради описаните по-горе технически затруднения при манипулиране на тъканите в дълбокия таз, класическият метод за зашиване на ръце с „парашутни“ шевове рядко се използва в днешно време. Независимо от това е важно хирургът, който извършва ректална хирургия, да има уменията да извършва ръчно пришита анастомоза в редки случаи, когато телбодните устройства се повредят.

Издърпан ръчно ушит колоанал

Обстоятелствата за извършване на този вид анастомоза вече са разгледани по-горе в „въведение-интерспинктерична дисекция“. В допълнение, тази техника е опция при пациент със затлъстяване с тесен таз и при обстоятелства, при които анастомоза трябва да бъде отстранена след повреда на инструмента за телбод.

Неизправност на телбодиран инструмент

Аспектите за спасяване на ситуацията при неизправност на телбодните инструменти вече са описани по-горе, под „ръчно зашит“ и „изтеглен ръчно зашит колоанален анастомоз“. Не е често възможно повторното извършване на двойно кръстосана телбодирана анастомоза, особено когато оригиналната ректална трансекция е била много дистална. Доста дистална анастомоза обикновено може да бъде достъпна по-лесно за възстановяване на конци от ануса. В допълнение, трансаналният път може да се използва за поставяне на кесия за повторна телбодирана анастомоза, когато дефектът е голям. Подходящата обезвреждаща стома би била от съществено значение.

Обезвреждаща стома

ВИДОВЕ ОПЕРАЦИИ

Използвайки горните методи за повторно анастомозиране на червата, обикновено се получават 4 вида операции, т.е. „правилна“ колоректална или колоанална анастомоза, анална анастомоза на J-торбичката на дебелото черво, анастомоза на колопластика и анастомоза на дебелото черво.

Ниска предна резекция „права“ анастомоза (Фигура (Фигура1 1)

приемствеността

Права колоанална анастомоза с дебело черво (A), анастомозирана директно към аноректум (B).

Правата анастомоза е резултат от директна анастомоза на дебелото черво до аноректума. След сегментарна резекция на червата (включително дясна хемиколектомия, лява хемиколектомия и предна резекция) за рак на дебелото черво, повечето пациенти (58% -78%) имат задоволителни 1 до 2 изхождания на денонощие [8]. След ниска предна резекция обаче до една трета от пациентите имат 3 или повече движения на червата/d. Понякога пациентите могат да се притесняват да имат до 14 изпражнения на ден [9,10]. Други пациенти могат да имат проблеми с дефекацията след предната резекция; прекомерната честота на изпражненията или проблеми с дефекацията при тези обстоятелства се определя като „синдром на предната резекция“.

Причини за лоша работа на червата след ‘права’ анастомоза

Проблеми с дефекацията могат да се появят и при около 28% от пациентите след ниска предна резекция. Този риск е подобен на този след сигмоидна колектомия (25%), който е значително по-висок от риска след по-проксимални резекции на червата, като дясната хемиколектомия (в диапазона от 4% до 15%) [8]. Това предполага, че сигмоидното дебело черво може да има основна роля при изхвърлянето и евакуацията на изпражненията [17], което би било в съответствие с по-мускулестия характер на този сегмент на дебелото черво. Резекцията причинява прекъсване на мускулите на дебелото черво и вътрешните нерви и, следователно, нарушаване на координираното движение на дебелото черво [18]. В допълнение, разделянето на страничните връзки на ректума при ултра ниска предна резекция може да денервира ректума и да доведе до значителен запек [19].

Анална анастомоза на J-торбичката на дебелото черво (Фигура (Фигура2 2))

J-торбичка-анална анастомоза на дебелото черво с изградена торбичка на дебелото черво (A), анастомозирана към аноректум (B).

Симптомите на синдрома на предната резекция доведоха до различни стратегии за подобряване на функцията на червата. Към днешна дата повечето от тези стратегии са фокусирани върху проксималния аспект на анастомозата. Това се състои от различни методи за по-добро задържане на съдържанието на изпражненията в неоректума, включително J-торбичката на дебелото черво, колопластиката и анастомозата до края на дебелото черво. Еволюцията на тези техники се основава на физиологични съображения, които следователно се обсъждат преди техниката и резултатите.

Физиология: Когато за първи път бяха въведени J-торбичките на дебелото черво, целта беше да се максимизира неоректалното съответствие и обем чрез конструиране на двуцевна конфигурация с размери на крайниците с размери до 15 cm [10,13,14,20-22]. Рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи тази 15 см техника на дебелото черво с директни колоректални/анални анастомози, потвърдиха подобрена честота на изпражненията [23-27]. Проктометричните измервания показват подобрени ректални обеми (т.е. увеличен капацитет на резервоара на неоректума) и ректално съответствие (повишена способност на неоректума да задържа високо налягане) [20,27]. Тези предимства обаче дойдоха за сметка на сериозни проблеми с евакуацията [27-30].

Междувременно беше установено, че по-малка 6-сантиметрова J-торбичка на дебелото черво, която е удобно конструирана от единично надлъжно изстрелване на линейно режещ телбод, е ефективна за подобряване на честотата на изпражненията, но с по-малко ректални евакуационни проблеми [31,32]. Оттогава това е потвърдено от проучвания, направени в други центрове [26,33], както и в рандомизирано контролирано проучване, сравняващо 6 cm с 9 cm J-торбички на дебелото черво [34]. Интересна констатация е, че въпреки че има подобрена функция, не са открити разлики в ректалната физиология (обем на първоначалното усещане, максимално допустим обем и съответствие), измерени на 1 година между малките J-торбички на дебелото черво и пациентите с права колоанална анастомоза, в рандомизирано контролирано проучване [32].

В сравнение със стационарните аноректални манометрични техники, непрекъснатото амбулаторно манометрично наблюдение има предимството да наблюдава промените в налягането в ануса и ректума по време на продължителни периоди и в по-физиологично нормална среда. Използвайки такива техники, беше установено, че пациентите с по-малката J-торбичка имат по-добра толерантност към по-високо ректално налягане без повишена честота на изпражненията в сравнение с пациенти с права анастомоза в рандомизирано проспективно проучване [35]. Градиентът на аноректалното налягане също е по-добре запазен [3]; което беше описано по-рано, че е свързано с честотата на червата [24,36]. Дефекацията при пациенти с J-торбички на дебелото черво може да бъде свързана с големи съкращаващи вълни (не съответстващи на комплекси за масово движение), предварително открити при амбулаторна аноректална манометрия, при пациенти с големи J-торбички на дебелото черво [36]. Тези големи вълни на свиване не са наблюдавани след продължително наблюдение при пациенти с по-малки торбички от 7 cm, което може да обясни по-малко тежките проблеми с ректалната евакуация при тези пациенти.

За да се получи това по-нататък, протоколът за сцинтиграфско проучване е създаден, за да се опита да се проследи транзит на течни фекалии в дебелото черво с технеций TC 99m калаен колоид и твърди изпражнения в дебелото черво с имплантирани I 131 микрокапсули, поети едновременно [37]. Още технеций TC 99m калай-колоид се разпределя в течното съдържание на дебелото черво в дисталната част на дебелото черво за 24 часа при 6-сантиметрови пациенти с дебело черво, отколкото при тези с права колоанална анастомоза. Това може да е свързано с обратен ефект на натрупване от фактори като обърната перисталтика в J-торбичката на дебелото черво, което отчита по-рядко изпражненията при тези пациенти. Задържането на I 131 в твърдите изпражнения не се различава при пациентите с J-торбичка на дебелото черво и пациентите с права колоанална анастомоза, което може да обясни рядкостта на сериозни проблеми с евакуацията (вероятно да включва твърди изпражнения) при пациенти с по-малки 6-сантиметрови J-торбички на дебелото черво.

Баростатът е компютъризирана помпа, която надува ректален балон при контролирани и възпроизводими нива на налягане и обеми, осигурявайки по-точна техника за оценка на ректалната физиология. Единственото проучване, използващо измервания на баростат върху J-торбички на дебелото черво, показва, че няма разлика в 6 месеца между 6-сантиметровата J-торбичка на дебелото черво и пациентите с права колоанална анастомоза [38]. На 2 години се наблюдава тенденция за подобряване на ректалното усещане и максимално поносим обем (както се оценява с фазовата програма) и при двата типа пациенти. Фазовата програма оценява аферентната функция на симпатиковия нерв и следователно тези находки могат да бъдат свързани с възстановяването на функцията в тези нерви. Значителни подобрения в ректалното съответствие при пациенти с права колонална анастомоза на 2 години по-рано са документирани в кохортно проучване, използващо традиционни проктометрични техники [23]. В допълнение, увеличенията на размера на J-торбичката на дебелото черво са били измервани радиологично за период от 2 години [39]. Всички тези промени могат да бъдат отговорни за дългосрочната адаптация, наблюдавана при пациенти след прави и аналогични анастомози на дебелото черво и дебелото черво.

Конструкция на 6 см J-торбичка за дебелото черво: Мобилизирането на сгъването на далака позволява низходящото дебело черво да се използва за изграждането на J-торбичката. Много често това се налага, тъй като сигмоидното дебело черво е силно засегнато от дивертикулоза. Използването на болно сигмовидно дебело черво може да наруши функцията на торбичката и целостта на анастомозата. Когато сигмоидното дебело черво е здраво и с адекватна дължина, то е използвано вместо низходящо дебело черво, без значителни разлики в честотата на изпражненията, инконтиненция, спешност, използване на подложки, нужда от антидиарични лекарства, усещане за непълна евакуация и аноректални физиологични резултати при 1 -годишно проследяване [40]. Въпреки това, низходящото дебело черво има предимството да бъде по-малко мускулесто и по-разтегливо от сигмоидното дебело черво, което може да подобри средносрочните функционални резултати [38]. Сравнението на резултатите от проучвания, които използват низходящо и сигмовидно дебело черво при 2-годишно проследяване, показва, че низходящото дебело черво се адаптира по-добре [38].