Свързани данни

Резюме

Адхезивната обструкция на тънките черва (ASBO) обикновено се причинява от следоперативни сраствания и е по-често свързана с колоректални операции, отколкото други процедури. Сравнихме резултатите от оперативното и консервативно лечение на ASBO след първична операция на колоректален рак.

Направихме ретроспективен преглед на 5060 пациенти, претърпели лечебна операция за първичен колоректален рак; 388 от тези пациенти (7,7%) са приети отново с диагноза SBO. Ние анализирахме клиничния ход на тези пациенти с оглед на причината за тяхната операция.

От анализираните 388 пациенти със SBO, 170 са диагностицирани с ASBO. Техните 3, 5 и 7-годишни проценти на преживяване без рецидиви са съответно 86,1%, 72,8% и 61,5%. Средната продължителност на проследяването е 59,2 месеца. Повторното консервативно лечение на ASBO без хирургично лечение доведе до по-високи нива на рецидиви: 21,0% след първото приемане, 41,7% след второто, 60,0% след третото и 100% след четвъртото (P = .006). Хирургично лечение е необходимо за 19,2%, 22,2%, 50% и 66,7% от пациентите, приети с ASBO, съответно от първата до четвъртата хоспитализация. Повторната хоспитализация за обструкция доведе до по-голяма възможност за хирургично лечение (P = .001). От 27 пациенти с хирургично лечение при първото приемане, 6 (17,6%) са били приети повторно с диагноза SBO, но няма допълнителни епизоди на SBO при хирургично управляваните пациенти.

Пациентите, които се подлагат на оперативно лечение за ASBO, имат намален риск от рецидив, изискващ хоспитализация, докато тези с многократно консервативно лечение имат повишен риск от рецидив и изискват оперативно лечение. Оперативното управление трябва да се има предвид при повтарящи се SBO.

1. Въведение

Коремните сраствания представляват най-честата причина за чревна обструкция и са отговорни за 60% до 75% от обструкциите на тънките черва (SBOs). [1,2] Предишната операция е най-важният фактор, предразполагащ развитието на сраствания, с докладвана честота> 90% след лапаротомия. [3] Адхезивният SBO (ASBO) е често срещан медицински проблем, който обикновено изисква прием в болница. Честотата на ASBO след отворена коремна операция се оценява на между 12% и 53%, но тази честота се увеличава след голяма лапаротомия. [3–6] Оперативните процедури, обикновено свързани със SBO, са колектомия, хистеректомия и апендектомия; Съобщава се, че колоректалните операции водят до повече сраствания от други процедури. [1,7–9]

ASBO изискват подходящо управление с подходяща диагностична и терапевтична пътека. Тъй като естественият ход на този клиничен проблем все още е неясен, продължава дебат дали да се оперира. Настоящите възможности за управление включват спешна операция за клинични признаци на остър корем или компрометирана перфузия на червата, консервативно лечение и експлораторна хирургия за определяне на причината за неуспеха на разрешаването на SBO. Индикациите за консервативно управление, продължителността и времето на подходящите операции обаче остават противоречиви. При много пациенти SBO се разрешават без операция. Успешното консервативно лечение обаче може да остави сраствания, които биха могли да причинят повторна поява на обструкция. Оперативното управление може да доведе до образуването на нови сраствания, което от своя страна може да допринесе за рецидив. [9,10] По този начин методът на лечение (оперативен или консервативен) значително влияе върху риска от рецидив и пациентите, които се лекуват консервативно, показват най-висок процент на рецидиви. [7,11,12]

В настоящото проучване оценихме резултатите от оперативното и консервативно лечение и експлораторна хирургия при пациенти с ASBO след първична операция за колоректален рак (CRC).

2. Методи

Медицинските досиета на 6054 пациенти, които са оперирани за КРС в Медицински център Асан (Сеул, Корея) от януари 2005 г. до декември 2009 г. са прегледани ретроспективно. От тези 6054 случая са изключени 994, които са претърпели палиативна операция или операция за рецидивиращ рак; 388 от останалите 5060 пациенти (7,7%) са приети отново с диагноза SBO. От тези 388 случая 218 пациенти не са анализирани допълнително в съответствие с нашите критерии за изключване (Фиг. (Фиг. 1). 1). Също така изключихме пациенти, които бяха приети в рамките на 30 дни след първоначалната им колоректална операция. В това проучване е анализирана окончателна кохорта от 170 пациенти (3,36%).

дългосрочните

Критерии за включване на пациента.

Всички пациенти са получили лабораторни изследвания и обикновена коремна рентгенография. Повече от 90% от тези пациенти също са получили КТ на корема. Оралният контраст обикновено не се използва за първоначална диагноза при пациенти с настоящо проучване, тъй като може да причини повръщане или да влоши дилатацията на червата. Някои хирурзи обаче използват гастрографин, прилаган през устата, за диагностични и терапевтични цели, ако пациентът не е бил напълно възпрепятстван.

Повечето хирурзи в нашата болница използват същия протокол за следоперативно лечение и консервативно лечение на SBO. Обичайният следоперативен режим на управление включва глътки вода през първия ден след операцията, течна диета през втория ден и мека диета през третия ден. Ние не използваме рутинно назогастрална (NG) сонда в нашия център по време на следоперативния период. Стандартното консервативно лечение включва гладуване, използване на интравенозна инфузия на течности и декомпресия на червата с NG тръба за пациенти с обструктивни симптоми (гадене или повръщане). Хирургичното лечение включва проучвателна лапаротомия с адхезиолиза, със или без резекция на тънките черва.

Настоящият протокол за изследване е одобрен от институционалния съвет за преглед на Медицински център Асан (регистрационен номер: S2016–1685–0001), в съответствие с Декларацията от Хелзинки.

2.1. Статистически анализ

SBO, причинена от перитонеално засяване или развила се след операция, свързана с рецидив (n = 153, 39,4%);

SBO, който се е развил след различна коремна операция (друг първичен рак, холецистектомия или апендектомия; n = 47, 12,1%);

SBO, причинено от стриктура на анастомоза, херния на коремната стена или лъчев ентерит (n = 11, 2,8%);

Спешна операция при първото приемане (n = 7, 1,8%) поради исхемия на червата (n = 5) и нестабилни жизнени показатели (n = 2).

маса 1

Клиникопатологични характеристики на пациентите с ASBO в това проучване.

(А) Разпределение на пациентите според ръководството на лечението. (B) Честота на рецидиви на SBO и скорост на операция според епизода на рецидиви. SBO = обструкция на тънките черва.

Общо 16 (59%) пациенти при първия прием, 5 (63%) пациенти при втория и 4 (80%) пациенти при третия са подложени на хирургично лечение поради неуспех на консервативното лечение. Средното време от началото на консервативното лечение до операцията е 7 дни при първото приемане, 4 дни при второто, 1 ден при третото и 1,5 дни при четвъртото. Осем пациенти при първия прием (30%), 1 при втория (12%) и 1 при третия (20%) са подложени на хирургично лечение за влошаване на симптомите (неразрешима болка, нестабилни жизнени показатели и удушаване) по време на консервативен управление (Таблица (Таблица2 2).

Таблица 2

Хирургични резултати при изследваните пациенти според броя на приема.

В хирургичната група причините за операцията са неуспех на консервативното лечение (59%), исхемични признаци (неразрешима болка, левкоцитоза или нестабилни жизнени показатели) по време на консервативно лечение (30%) и CT констатация на исхемия или затворена обструкция на веригата при диагностициране (11%). В рамките на 5 дни 13 пациенти са претърпели операция и средната продължителност на престоя им след операцията е 11 дни (допълнителна таблица 1). Сред тези 13 случая 5 пациенти са имали адхезиолиза, 6 са имали резекция и анастомоза на тънките черва и 2 са претърпели байпас. За разлика от тях, 14-те пациенти, претърпели операция след 5 дни, са имали средна продължителност на престоя от 19 дни. Сред тези случаи 3 пациенти са имали адхезиолиза, 7 са имали резекция и анастомоза на тънките черва, 3 са претърпели байпас и 1 е имал обширна дясна хемиколектомия. Пациентите, претърпели операция в продължение на 5 дни, са имали по-дълъг престой в болница след операция (P = .022), но не са имали по-високи нива на усложнения (P = .117) или резекция на червата (P = .094, допълнителна таблица 1).

Пациентите, подложени на хирургично лечение при първото приемане, са имали по-дълъг престой в болница (23 дни), отколкото при консервативно управляваните пациенти (11 дни) и тази разлика е била статистически значима (Р 1 реадмисия (Р = .212). Сред първоначално изследваните пациенти назначени към хирургичната група, 2 (6%) се нуждаят от хирургично лечение за повтарящи се SBO, докато 13 пациенти (9%) от консервативната група се нуждаят от операция (OR, 0,6; 95% CI, 0,1–2,9; P = .549).

Честотата на резекция на червата, заболеваемостта, продължителността на следоперативния болничен престой и времето на операция при пациентите, лекувани по хирургичен път, са сходни, независимо от броя на приема (Таблица (Таблица2). 2). Честотата на резекция на червата при пациенти, лекувани по хирургичен път, е била 52% за първото приемане, 38% за второто, 60% за третото и 50% за четвъртото. Продължителността на следоперативния болничен престой е била 11 дни за първия прием, 12 дни за втория, 17 дни за третия и 9 дни за четвъртия. Средната продължителност на операцията е 150 минути за първия прием, 103 минути за втория, 93 минути за третия и 119 минути за четвъртия. Интервалът между операцията и диетата (мека диета) беше 7 дни за първия и третия прием и 6 дни за втория и четвъртия прием. Продължителността на използването на NG тръба в следоперативния период е била 3 ​​дни за първи прием, 1 ден за втори прием, 2 дни за трети прием и 1 ден за четвърти прием (Таблица (Таблица 2). 2). Има 2 случая на следоперативна заболеваемост от рана, един при първия и един при втория прием, но няма следоперативни смъртни случаи.

Средният интервал между хоспитализациите за първична колоректална хирургия и първото приемане за адхезивен SBO е 14,8 ± 20,4 месеца. Степента на преживяемост без рецидиви при 3-, 5- и 7-годишните SBO за цялата група пациенти е била съответно 86,1% ± 3,0%, 72,8% ± 4,5% и 61,5% ± 6,9% (Фиг. (Фиг. 3 3).

Обща кумулативна честота на рецидиви на ASBO за цялата кохорта на проучването и хирургичната група (пациенти, претърпели операция при първо допускане). ASBO = адхезивна обструкция на тънките черва.

4. Дискусия

Управлението на SBO, причинено от сраствания, все още е противоречиво, тъй като въпреки че консервативното лечение не отстранява причината за запушването, операцията може да предизвика нови сраствания. [12] Първата стъпка в лечението на ASBO е неоперативното управление, тъй като това е безопасен подход дори при случаи на висока степен или пълна обструкция. Следователно, без данни за исхемия на червата или удушаване, повечето случаи на чревна непроходимост се разрешават с неоперативно лечение. [2,13–15]

В настоящото проучване сравнихме резултатите от оперативното или консервативно лечение при пациенти с ASBO. Това състояние е често срещан клиничен проблем след коремна операция, особено колоректални резекции и апендектомии. [2,5] Нашите резултати показват процент на SBO след първична CRC операция от 7,7% (388/5060) и процент на ASBO от 3,4% (170/5060). Тези проценти са в съответствие с тези, съобщени по-рано в литературата, и могат да отразяват подобрения в оперативните техники, устройства и антиадхезивни материали. Въпреки това, периодът на проследяване в нашето проучване беше сравнително кратък (59,2 месеца), което също може да е повлияло на ниския процент на ASBO в настоящата серия пациенти.

Закъсненията в хирургичното лечение на SBO (или ASBO?) Могат да доведат до значително увеличаване на заболеваемостта и продължителността на болничния престой. Някои статии съобщават, че неоперативното лечение не трябва да продължава повече от 3 до 5 дни за неразрешаващо SBO, дори при липса на клинично влошаване. Teixeira et al [20] съобщават, че забавянето на операцията с> 72 часа води до 3 пъти по-голяма смъртност и 2 пъти повече системни инфекциозни усложнения, отколкото операцията, извършена в рамките на 24 часа след представянето на SBO (или ASBO?). Schraufnagel et al [21] съобщават, че закъсненията в хирургичните интервенции за ASBO от> 4 дни са свързани с по-висока смъртност и по-дълъг престой в болница, но не и с усложнения или резекция на червата. По същия начин настоящият анализ показа, че пациентите с ASBO, претърпели операция след 5 дни, са имали по-дълъг престой в болница (P = .022), но не и по-висок процент на усложнения (P = .117), нито резекция на червата (P = .094).

Първоначалният ASBO е настъпил 1 година след коремна операция при 66% от пациентите в настоящото проучване и между 1 и 5 години след последната операция в 31% от случаите в нашата серия. Този резултат е подобен на този, докладван от Fevang et al [14], при който 41% от пациентите са получили лепило SBO в рамките на 1 година и 26% между 1 и 5 години след операцията. Miller et al., [1] изследва 410 пациенти с 675 приема за адхезивен SBO от 1986 до 1996 г., установява, че 33% са били приети отново за адхезивен SBO след първоначалния епизод на адхезивен SBO. Fevang et al [14] съобщават, че 29% от техните пациенти са били приети отново. Подобни резултати бяха открити в настоящата ни кохорта, като 21% от настоящите ни пациенти показват рецидив след първоначалния си адхезивен SBO епизод през периода на проследяване.

Повтарящите се операции могат да причинят множество усложнения като синдром на късото черво, чревна фистула или ентерокутанна фистула. В нашата болница пациентите, които се подлагат на многократни операции за болестта на Crohn, понякога показват множество усложнения. [22] За да се избегнат тези нежелани събития, подходът на оперативното управление трябва да бъде внимателно определен. Тъй като обаче честотата на повтарящите се ASBO е ниска сред настоящите проучвани пациенти след оперативно лечение, само 2 от тези случаи са подложени на втора операция и те не показват тежки усложнения.

За разлика от констатациите на други проучвания, продължителността на времето до реадмисия не се различава значително между нашите пациенти, които са имали операции за ASBO по време на първото им приемане, и тези, които са били консервативно управлявани (медиана, 467 срещу 454 дни). Miller et al [1] съобщават по-рано, че интервалът от време за реадмисия е значително различен между оперативната група (медиана 2 години) и консервативната група (медиана 0,7 години) в техните пациенти. По същия начин Уилямс и колеги [7] демонстрират, че пациентите, лекувани консервативно, имат по-кратко време до реадмисия за повтарящи се ASBO (153 дни), отколкото пациентите, които са били лекувани по хирургичен път (411 дни). Няколко проучвания също съобщават, че лапароскопията може потенциално да намали образуването на адхезия, като намали нараняването на серозни и перитонеални повърхности, намали нивото на манипулация и ретракция с хирургически инструменти, изисква по-малки разрези и намали загубата на кръв. [23] Значително по-ниският процент на ASBO в лапароскопската група в настоящото проучване е в съответствие с констатациите от предишни клинични проучвания на колоректалната хирургия. [23,24]

Настоящото ни проучване имаше някои ограничения, които трябва да отбележим. Ретроспективният характер на анализа е важно ограничение. Размерът на извадката ни също беше малък и по-големи серии ще трябва да бъдат анализирани в бъдеще, за да потвърдят нашите констатации. Въпреки тези ограничения обаче, нашият анализ включва само пациенти, лекувани от опитни хирурзи в един център, използвайки стандартизирани процедури, които трябва ефективно да контролират за потенциално объркващи променливи. Бъдещо широкомащабно, рандомизирано контролирано проучване би помогнало окончателно да се определи дали операцията е полезна от гледна точка на рецидив при нестимулирани пациенти със SBO. По-специално обаче, от етична гледна точка наистина не би било възможно пациентите без признаци на тежест да бъдат изложени на рисковете от хирургическа операция.

5. Заключение

Повечето пациенти, които са диагностицирани за първи път с ASBO, нямат рецидивиращо заболяване, независимо дали получават оперативно или консервативно лечение. Пациентите с повтарящи се случаи на ASBO обаче показват различни резултати в зависимост от лечението си. Оперативното управление при повтарящи се ASBO намалява честотата на рецидивите, изискващи хоспитализация. За разлика от това, консервативното управление на повтарящи се случаи на ASBO е значително свързано с по-висок процент на повтарящи се ASBO. Освен това общият процент на хирургическа интервенция се увеличава с броя на приеманията. Следователно трябва да се обмисли оперативно управление при повтарящи се ASBO, особено при третия прием.