Александра Джей Михалек, д.м.н.
Катрин W Canty, д-р
Мириам Чан, д-р
Мелинда Браскет, д-р
Вринда Bhardwaj, д-р, FAAP
Kira A Molas-Torreblanca, DO

16-годишен мъж с анамнеза за нефротичен синдром и гастрит се представя в спешното отделение (ED) с влошено повръщане, диария и коремна болка с продължителност 3 седмици.

тийнейджърът

Случаят

16-годишен мъж с анамнеза за нефротичен синдром и гастрит се представя в спешното отделение (ED) с влошено повръщане, диария и коремна болка с продължителност 3 седмици.

История

През предходните 2 седмици пациентът беше изследван три пъти в ЕД и дори бе приет за кратко за лечение на коремна болка, гадене и дехидратация. Лабораторните изследвания, получени при тези посещения, включват нормален цялостен метаболитен панел и ниво на липаза, както и пълна кръвна картина с левкоцитоза 14,21 (референтен диапазон [RR], 5,0-13,0), липса на анемия или тромбоцитопения и диференциал с 10,2% еозинофили (RR, 0,0-3,0%).

Рентгенография на корема показва оток на стената на червата, включващ цекума, а коремна ехография показва голямо количество свободна течност в корема, но нормално приложение. Отначало клиницистите подозираха остър вирусен гастроентерит, тъй като лабораторните и образни изследвания бяха неспецифични освен периферната еозинофилия.

Това е четвъртото посещение на ЕД на пациента и диарията му се появява повече от 10 пъти дневно, свързана е с нощно изпражнения и оказва значително влияние върху качеството му на живот. Неговите симптоми също са свързани с 10-килограмова загуба на тегло през предходните 2 седмици, умора и генерализирана слабост. Той обаче отрича треска, обрив, болки в ставите, язви в устата или кръв на ректума. Спомагателната история е забележителна за раждането във Филипините. Той обаче отрича всякакви скорошни пътувания или други експозиции.

Физически изпит, лабораторни изследвания и изображения

Физикалният преглед на пациента е важен за лека, дифузна болезненост в корема и липса на отскок или предпазване. При по-нататъшен преглед теглото му е намаляло от 60-ия персентил за по-малко от 1-ви перцентил за 2 години. Неговата пълна кръвна картина показва левкоцитоза от 18,61 с еозинофилия от 46% (абсолютен брой на еозинофилите от 8640). Скоростта на утаяване на еритроцитите и С-реактивният протеин са нормални. Извършва се компютърна томография (КТ) на корема и показва дифузно удебеляване на тънките черва и дебелото черво, най-тежко в цекума и възходящото дебело черво (Фигура 1). Впоследствие той е приет в стационарното педиатрично отделение за по-нататъшна обработка и управление.

Диференциална диагноза

Това е случай на 16-годишен мъж с анамнеза за нефротичен синдром и гастрит, който се проявява с 3 седмици генерализирана коремна болка, диария и значителна загуба на тегло, с изразена периферна еозинофилия и дифузно удебеляване на стените на червата при CT. Има голяма разлика за юноши с коремна болка и тежка диария (Таблица 1), но най-забележителната черта в този случай е неговата еозинофилия.

Периферната еозинофилия се определя като брой на еозинофилите от 450 до 500 еозинофили/µL или повече. 1 Възможната етиология на периферната еозинофилия е широка (Таблица 2) и основните категории включват инфекциозен, алергичен/имунологичен, хематологичен/онкологичен, стомашно-чревен (GI) и други синдроми като алергична бронхопулмонална аспергилоза (ABPA) и саркоидоза. 1

По-специално паразитните инфекции са свързани с това ниво на еозинофилия. Индексът на подозрение беше висок за паразитна инфекция предвид еозинофилията на пациента и пътуването до Филипините. Инфекцията със Strongyloides stercoralis беше основната грижа поради способността на този паразит да се репликира в гостоприемника години наред неоткрит, предизвиквайки различна степен на еозинофилия. Освен това, ако на пациент със субклинична стронгилоидоза се прилагат системни стероиди, съществува потенциал за развитие на синдром на хиперинфекция, животозастрашаващо състояние, свързано с ускорен жизнен цикъл на паразита и висока тежест на ларвите. 2,3

Серологията на пациента обаче е отрицателна за Strongyloides stercoralis. В допълнение, изследванията на изпражненията са отрицателни за Clostridium difficile, бактериален молекулярен панел, ротавирус, норовирус, аденовирус, паралелен молекулярен панел и петна за яйцеклетки и паразити. Изследванията на серума за често срещани вируси, както и за човешки имунодефицитен вирус (ХИВ), кокцидиоиди, Taenia solium, Toxocara, цистицеркоза и туберкулинов кожен тест също са отрицателни.

Лекарствата са водеща причина за периферна еозинофилия и свързаните симптоми могат да варират от субклинични до дълбоки, както в случая с DRESS (дкилим rвъздействие с дозинофилия и сystemic сymptoms) синдром. 1 Общите виновници включват антибиотици, особено пеницилин и сулфонамиди, антиконвулсанти и нестероидни противовъзпалителни лекарства. 1,4

Този пациент не е имал скорошни експозиции на лекарства. Получени са и лабораторни тестове за оценка на алергични разстройства, които включват общо ниво на имуноглобулин (Ig) Е, което е 309 (RR, ≤114), както и IgE, специфични за пшеница, треска, сьомга, скариди, яйчен белтък, фъстъци, орех, бадем, соя, мляко и сусам, които не се откриват.

Хематологични и онкологични причини

Периферната еозинофилия може да се наблюдава при еозинофилна левкемия, болест на Ходжкин, кожен Т-клетъчен лимфом и мастоцитоза, както и при остра лимфобластна левкемия и различни солидни тумори. 1 В допълнение, хипереозинофилният синдром (HES) е миелопролиферативно разстройство, характеризиращо се с продължителна серумна еозинофилия (≥ 1500 еозинофили/µL за 6 месеца) и дисфункция на крайните органи при липса на друга причина. 1,5

В случая на този пациент беше разгледан онкологичен процес, като се има предвид неговата забележима загуба на тегло и неуспех да процъфтява, в съгласие със системните му симптоми. Получава се цитонамазка от периферна кръв, която не показва левкемични клетки, а поточната цитометрия на серума на пациента също е отрицателна. Освен това, като се има предвид вероятността пациентът в крайна сметка да се нуждае от лечение със системни стероиди, той е подложен на биопсия на костен мозък, която е отрицателна.

Еозинофилите присъстват в множество части на стомашно-чревния тракт и повишен брой могат да се наблюдават при често срещани заболявания като възпалително заболяване на червата (IBD), цьолиакия и гастроезофагеална рефлуксна болест (GERD). 6,7 В допълнение към тези състояния съществуват еозинофилни стомашно-чревни разстройства (EGID), които са семейство от разстройства на еозинофилно възпаление на стомашно-чревния тракт, които не се дължат на други причини за еозинофилия. 1,6

Представянето на този пациент беше най-съвместимо със заболяване на стомашно-чревния тракт. Фекалният калпротектин и IBD серологията не са забележителни, както и панелът за автоимунен хепатит. Бяха проведени езофагогастродуоденоскопия (EGD) и колоноскопия за получаване на тъканни проби за диагностика. При ендоскопия се наблюдава нормално изглеждаща лигавица с изключение на еритема в стомаха и терминалния илеум. Образците на биопсия обаче показват значителна тъканна еозинофилия в горния и долния стомашно-чревен тракт: хранопровод (20/hpf), стомах (20/hpf), дванадесетопръстник (90/hpf), терминален илеум (50/hpf), напречно дебело черво и ректума ( 30/hpf), с деогранулиране на еозинофилите в собствената пластина, криптите и лигавицата на мускулатурата, в съответствие с диагнозата EGID (Фигура 2). Той също така претърпя ендоскопия на тънки черва, която показа разпръснати язви на тънките черва и еритема на лигавицата.

Дискусия

Еозинофилните стомашно-чревни разстройства са група от редки заболявания, които причиняват селективно възпаление, предизвикано от еозинофили, и включват еозинофилен езофагит (EoE), еозинофилен гастроентерит и еозинофилен колит. 6 Много от патофизиологията и прогнозата на EGID все още не са известни, но се смята, че включва както генетично предразположение, така и фактори на околната среда. 6 Няма патогномонични симптоми или тестове за EGID и пациентите имат периферна еозинофилия само в половината от случаите. 6,8 Освен въздействието на храна при EoE, симптомите са неспецифични и включват раздразнителност, загуба на тегло, коремна болка, повръщане, диария, малабсорбция, дисмотилитет и асцит. 6,9

Диагнозата изисква тъканни биопсии, показващи необичаен брой или местоположение на еозинофилите. GI еозинофилията обаче не е специфична за EGID и може да се наблюдава при редица други нарушения. 6,10 Еозинофилите също могат да бъдат нормална част от lamina propria на GI лигавицата, което допълнително усложнява диагнозата. Те обаче не трябва да присъстват в хранопровода, петна на Пайер или интраепителни тъкани, а свободните извънклетъчни гранулирани компоненти не трябва да се виждат при нормални условия. 6,9-11 Като се има предвид трудността при диагностицирането на EGID, пациентите с това разстройство са симптоматични за средно 4 години преди поставяне на диагнозата, както се наблюдава при този пациент, който е започнал да пресича процентилни линии на кривата на растеж повече от 2 години преди това до приемането му. 6

Лечението на EGID включва хранителни и медицински терапии, като елиминиращи диети, които ограничават най-вероятните или известни хранителни алергени и елементарни диети, които се състоят от аминокиселинна формула. 8,9,11 Локалните ентерални стероиди са основната медицинска терапия и системните стероиди се използват за тежки или рефрактерни случаи, като този. 8,9,11

Изход на пациента

По време на обработката на този пациент той се нуждае от периферно парентерално хранене (PPN) за тежко протеиново-калорично недохранване и непоносимост към храна. След като е поставена диагнозата EGID, той е започнал строга елементарна диета с разрешаване на коремната болка за период от дни. Той обаче продължи да има обилна диария. Той е започнал с ентеро-покрит будезонид (локални ентерални стероиди) и системни стероиди, което води до разрешаване на диарията му и драматично подобрение на периферната му еозинофилия.

Пациентът е изписан у дома на изключителна елементарна хранителна терапия и локални ентерални стероиди. Три месеца след изписването, докато е бил на строга елементарна диета и ентеро-покрита будезонидна терапия, пациентът е подложен на повторно горно ендоскопично и колоноскопско изследване, което показва значително хистологично подобрение с нормална стомашна, дуоденална и дебелочревна лигавица, с изключение на фокалната дистална еозинофилна езофагеална участие (30/hpf).

За съжаление, 4 месеца след изписването, той бе приет за кратко за повторна поява на симптомите в условията на несъответствие с диетата. След този рецидив той беше допълнително лекуван със системни и локални ентерални стероиди. Впоследствие той се справя добре с елементарна диета и успява да въведе отново храни с нисък алерген.

Обобщение

Връзката между нефротичния синдром и EGID също не е добре описана и според авторите това е шестият докладван случай на съжителния нефротичен синдром и еозинофилен гастроентерит. 12-16 Интересното е, че повтарящата се употреба на този пациент за нефротични пристъпи може да е прикрила по-ранна презентация на неговия EGID, тъй като това е най-дългият период, през който той е преминал без нефротичен пристъп и следователно без стероиди, от ранното си детство.

Предвид диагностичните трудности, свързани с EGID, е важно да има висок индекс на подозрение за тази диагноза при пациенти с еозинофилия и първични GI симптоми. Нещо повече, този случай подчертава ефективността на елементарните диети както за потвърждаване на диагнозата, така и за контрол на симптомите и демонстрира предизвикателствата, с които пациентите и особено юношите могат да се сблъскат при спазване на хранителната терапия.

Препратки:

1. Nutman TB. Оценка и диференциална диагноза на изразена, персистираща еозинофилия. Immunol Allergy Clin North Am. 2007; 27 (3): 529-549.

2. Центрове за контрол и профилактика на заболяванията. Паразити-стронгилоиди. Ресурси за здравни специалисти. Достъпно на: https://www.cdc.gov/parasites/strongyloides/health_professionals/index.html, Актуализирано на 19 август 2016 г. Достъп до 30 август 2018 г.

3. Roufosse F, Weller PF. Практически подход към пациента с хипереозинофилия. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126 (1): 39-44.

4. Kuruvilla M, Khan DA. Еозинофилна лекарствена алергия. Clin Rev Allerg Immunol. 2016; 50 (2): 228-239.

5. Gotlib J. Еозинофилни разстройства, дефинирани от Световната здравна организация: 2017 актуализация на диагнозата, стратификацията и управлението. Am J Hematol. 2017; 92 (11): 1243-1259.

6. Ротенберг МЕ. Еозинофилни стомашно-чревни нарушения (EGID). J Allergy Clin Immunol. 2004; 113 (1): 11-28.

7. Mehta P, Furuta GT. Еозинофили при стомашно-чревни разстройства. Immunol Allergy Clin North Am. 2015; 35 (3): 413-437.

8. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, et al. Еозинофилен езофагит: актуализирани консенсусни препоръки за деца и възрастни. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 (1): 3-20.

9. Ridolo E, Melli V, De ’Angelis G, Martignago I. Еозинофилни нарушения на стомашно-чревния тракт: актуализация. Clin Mol Алергия. 2016; 14: 17.

10. Abou Rached A, El Hajj W. Еозинофилен гастроентерит: подход към диагностиката и лечението. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016; 7 (4): 513-523.

11. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, et al; Американски колеж по гастроентерология. Клинични насоки за ACG: основан на факти подход за диагностика и лечение на езофагеална еозинофилия и еозинофилен езофагит (EoE). Am J Gastroenterol. 2013; 108 (5): 679-692.

12. Choi DM, Pyun JE, Yim HE, et al. Еозинофилен гастроентерит при 18-годишен мъж с продължителен нефротичен синдром. Корейски J педиатър. 2016; 59 (suppl 1): S72-S75.

13. Nagayama Y, Morita H, Kawashima E, Yoshimura A. Леки микроскопични характеристики на мембранната нефропатия с необичайни промени на подоцитите и гломерулната базална мембрана при пациент с внезапна поява на нефротичен синдром. Am J Kidney Dis. 2010; 55 (5): 962-966.

14. Kirpalani A, Reider MJ, Bax KC, Filler G. Идиосинкратични лекарствени реакции и мембранна гломерулопатия. BMJ Rep. 30 януари 2017 г. Epub онлайн.

15. Panchangam V, Manjunath SM. Рядко свързване на IgA нефропатия с нефротичен синдром при пациент с еозинофилен гастрит. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014; 25 (4): 890-892.

16. McCrory WW, Becker CG, Cunningham-Rundles C, Klein RF, Mouradian J, Reisman L. Имунен комплекс гломерулопатия при дете с хранителна свръхчувствителност. Бъбрек Int. 1986; 30 (4): 592-598.