Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Познан, Полша

трябва

Кореспонденция

Анна Мария Рихтер, Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Полша, ул. Przybyszewskiego 49, Познан 60-355, Полша.

Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Познан, Полша

Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Познан, Полша

Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Познан, Полша

Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Познан, Полша

Кореспонденция

Анна Мария Рихтер, Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Полша, ул. Przybyszewskiego 49, 60‐355 Познан, Полша.

Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Познан, Полша

Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Познан, Полша

Катедра по гастроентерология, диететика и вътрешни болести, Университет по медицински науки Познан, Познан, Полша

Обобщение

Кризата с COVID ‐ 19 продължава от края на 2019 г. до днес. Тежестта на заболяването е положително свързана с няколко фактора, като възраст и съпътстващи заболявания. Освен това затлъстяването все по-често се разглежда като още един рисков фактор, особено защото е забелязано, че хората, страдащи от прекомерно телесно тегло, могат да получат по-тежко протичане на инфекция с COVID-19. Въз основа на текущите изследвания, в нашия несистематичен преглед, ние изследвахме степента, до която затлъстяването може да повлияе на курса на ТОРС-CoV-2 и идентифицирахме потенциалните механизми на заболяването. Също така описахме ролята на правилното хранене, физическата активност и други аспекти, свързани с управлението на затлъстяването.

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Кризата, причинена от коронавирусна болест 2019 (COVID-19), известна още като тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), започна в края на 2019 г. в Ухан (столица на Хубей, Китай) и се разпространи по целия свят в началото на 2020 г. 1, 2 Според доклада на Световната здравна организация (СЗО) от 16 май, от началото на огнището са потвърдени над 4 милиона случая, над 300 000 от които са фатални. 3

Въпреки това се сблъскваме и с друга пандемия - глобалното разпространение на затлъстяването е почти утроено между 1975 и 2016 г. и в момента се изчислява, че над 2 милиарда души страдат от прекомерно телесно тегло. 4, 5 Настоящите оценки показват, че нивата на затлъстяване ще продължат да нарастват поне до 2030 г. 6 Общоприето е, че затлъстяването е свързано с повишена обща смъртност, при което продължителността на живота на човек, страдащ от тежко затлъстяване, се намалява с 5– 20 години. 7 Освен това, той също така увеличава риска от развитие на няколко съпътстващи заболявания, свързани също с тежестта на инфекцията с COVID-19, като сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), диабет тип 2 (T2DM), бъбречни заболявания или много видове рак. 8, 9 Освен това, затлъстяването също увеличава риска от развитие на пневмония и други вирусни инфекции на дихателните пътища. 10, 11

Поради факта, че прекомерното телесно тегло представлява сериозен глобален проблем, то изисква още повече внимание, тъй като вероятно е свързано с тежестта на настоящата пандемия COVID-19. Въпреки че настоящите данни са оскъдни, в нашия несистематичен преглед се опитахме да проучим колко от пациентите с SARS-CoV-2 страдат от затлъстяване и да идентифицираме потенциалните механизми, които допълнително да обяснят връзката между затлъстяването и тежестта на SARS-CoV-2 . Освен това, ние също описахме хранителни и поведенчески аспекти, които биха могли да осигурят основа за потенциалните насоки.

2 КОЛКО ПАЦИЕНТИ НА COVID ‐ 19 страдат от затлъстяване?

Въпреки че данните относно въздействието на SARS-CoV-2 при лица със затлъстяване са ограничени и тяхната асоциация все още не е напълно дефинирана, е установено, че хората, страдащи от прекомерно телесно тегло, могат да получат по-сериозна инфекция с COVID-19. 12, 13 Това е особено очевидно при лица, които са засегнати от други рискови фактори, споменати по-рано, свързани с по-тежко протичане на заболяването. Тази връзка се наблюдава и по време на пандемия на грип А през 2009 г., когато затлъстяването е признато като независим рисков фактор за усложнения. Всъщност пациентите със затлъстяване, след диета с високо съдържание на мазнини, са страдали с над 40% по-дълго от тези без прекомерно телесно тегло. 14, 15 Следователно изглежда, че затлъстяването по време на огнището на COVID-19 изисква повече внимание, особено в западните страни, където разпространението на затлъстяването е високо. 16.

Според мрежата за наблюдение на хоспитализацията COVID ‐ 19 в САЩ в началото на март 2020 г. 48% от хоспитализираните пациенти са показали затлъстяване (диапазон между възрастовите групи = 41–59%). 17 Сред пациентите, приети в интензивното отделение във френска болница, 47,6% и 28,2% имат ИТМ> 30 kg/m 2 и BMI> 35 kg/m 2, съответно и затлъстяването представлява рисков фактор за тежестта на COVID-19. 18 Според доклада на ICNARC (Национален одитно-изследователски център за интензивно лечение) над 38% от пациентите в отделението за клинични грижи са страдали от затлъстяване, а пациентите с ИТМ> 30 са починали в отделенията за критични грижи в 57,6% от случаите. 19 Освен това, в проучването на Petrilli et al 20, включващо над 4000 случая, затлъстяването е най-силният предиктор за критично заболяване, значително по-високо от белодробните или сърдечно-съдовите заболявания. Подобни резултати са наблюдавани и при други проучвания, при които стойностите на ИТМ са били значително повишени при тежки случаи и не-оцелели. 21-25 Освен това, тежкото затлъстяване (≥35 kg/m 2) също е свързано с повишен риск от прием на интензивно отделение (отделение за интензивно лечение) сред хоспитализирани пациенти, приети в САЩ. 26 Резюме на разпространението на затлъстяването в различни научни изследвания и различни популации е представено в Таблица 1.

COVID-NET (14 държави), 1–30 март 2020 г.

Четири болници в САЩ

17 февруари – 5 април 2020 г.

Болница Union в Ухан

20 януари – 15 февруари 2020 г.

Университетска болница Дзянхан

3 януари - 11 януари 2020 г.

Обществен медицински център Тайчжоу

1 януари - 11 март 2020 г.

Три болници във Уенжоу

1 януари – 29 февруари 2020 г.

Болница Роджър Саленгро

27 февруари – 5 април 2020 г.

3 КАК МОЖЕ ДА ЗАТЪРСНЯВАНЕТО ВЪЗДЕЕ НА КУРСА НА COVID-19?

Затлъстяването може също да предразположи към по-голямо вирусно отделяне, което води до по-голяма вирусна експозиция. 37 Тъй като съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, често се идентифицират сред индивидите с COVID-19, те могат също да отчитат допълнителни рискови фактори по отношение на тежестта на усложненията от COVID-19 при затлъстяване. 34, 43, 44 Затлъстяването предразполага към няколко съпътстващи заболявания и механизми, които водят до по-тежък ход на COVID 19. 10 Въпреки че тези съпътстващи заболявания са споменати преди, е от решаващо значение да се подчертае, че метаболитните нарушения като хипертония, инсулин резистентност, дислипидемия или преддиабет, които често се наблюдават при пациенти, страдащи от затлъстяване, също предразполагат към по-лош резултат от COVID-19. 8, 9, 43

Освен това изследователските проучвания показват, че хората, страдащи от затлъстяване, имат по-ниски нива на витамин D. 45-48 Всъщност витамин D също може да намали бурята на цитокините - има и възможна обратна връзка между нивото на витамин D и възпалителните биомаркери, като IL-6, IL-8 и моноцитен хемоаттрактант протеин 1 (MCP ‐ 1 ), 46 въпреки че тази връзка не е напълно потвърдена. Освен това витамин D може също да индуцира кателицидини и дефензини, които могат да намалят скоростта на репликация на вируса. 49 Остава да разберем дали дефицит или недостатъчно ниво на витамин D може да представлява друг рисков фактор за тежестта на COVID-19. От друга страна, витамин D може да модулира експресията на АСЕ-1 и АСЕ-2 и да има защитен ефект върху индуцираното от липополизахарид увреждане на белите дробове. 50

Характеристиките на пациентите със затлъстяване по отношение на възможни фактори, влияещи на по-тежък курс на COVID-19 са показани в Таблица 2.

Белодробна функция Белодробен оток, увреждане на белите дробове, повишена белодробна съдова пропускливост, нарушен газообмен, намалено насищане на кръвта с кислород, намалена ERV и FRC, по-ниска мускулна сила, по-малък обем на белите дробове
Съпътстващи заболявания Атеросклероза, рак, възпаление на епикардната мастна тъкан, астма, ARDS, OSAS, ХОББ, T2DM, CVD
Метаболитни аномалии Хипертония, инсулинова резистентност, преддиабет, дислипидемия
Адипокини и цитокини ↑ TNF ‐ α, ↑ IL ‐ 6, ↑ IL ‐ 8, ↑ CRP, ↑ MCP ‐ 1, ↑ лептин, ↓ адипонектин, ment оментин,
Състояние на витамин D Обикновено дефицитно или недостатъчно ниво
  • Съкращения: ERV, резервен обем на издишване; FRC, функционален остатъчен капацитет; ARDS, синдром на остър респираторен дистрес; T2DM, захарен диабет тип 2; ССЗ, сърдечно-съдови заболявания; OSAS, обструктивни сънни апнеи; ХОББ, хронична обструктивна белодробна болест; TNF ‐ α, фактор на туморна некроза α; IL ‐ 6, интерлевкин 6; CRP, С-реактивен протеин; MCP ‐ 1, моноцитен хемоаттрактант протеин 1; ↑, по-висока сред пациентите, страдащи от затлъстяване; ↓, по-ниска сред пациентите, страдащи от затлъстяване.

4 Затлъстяване, дихателни функции и COVID-19

Вероятните механизми, които подчертават тези ефекти, са слабо разбрани, но се предполага, че предизвиканите от затлъстяването дисбаланси в нивата на адипокин могат да увредят белодробната съдова ендотелна функция и да причинят увреждане на белите дробове. 61 Освен това лептинът не само е участвал във физиологичните, но и в патологичните състояния на дихателната система, като ХОББ, OSA и астма. 62 Всъщност, поради високите нива на лептин при пациенти със затлъстяване, лептиновата резистентност може да бъде резултат от повишено регулиране на SOCS ‐ 3, което също регулира негативно сигнализирането на антивирусни интерферони (INF). 63 Освен това, дефицитът на IFN може да представлява връзката между рисковите фактори, като затлъстяване, и тежестта на белодробните нарушения. 62

5 ПАРАДОКС ЗА ЗАТЪЛВАНЕ И КОВИД-19

6 КАКВИ РЪКОВОДСТВА ДА СЛЕДВАМЕ?

Доколкото ни е известно, няма конкретни насоки относно хранителното лечение на пациенти с COVID-19 със затлъстяване. Такива организации като СЗО или Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) са подготвили хранителни насоки и съвети относно храненето по време на карантина. 73-76 Изглежда очевидно, че тъй като затлъстяването вероятно е свързано с тежестта на COVID-19, препоръчително е да се прилага хипокалорична диета за намаляване на телесното тегло. 31 Нещо повече, загубата на тегло също е от полза по отношение на белодробната функция. 77 Няколко поведенчески и хранителни аспекта могат да бъдат от съществено значение при пациентите със затлъстяване и те трябва да бъдат взети предвид при изготвянето на бъдещи насоки.

Въз основа на съществуващите познания, адекватният прием на витамини А, Е, В3, В6, В12, D и фолиева киселина, както и цинк, мед, селен, желязо и омега-3 полиненаситени мастни киселини е от съществено значение за поддържане на правилната имунна функция. 36, 75, 78-80 Въпреки че недостатъчността на хранителни вещества и хранителният статус увеличават риска от инфекция с COVID-19 и могат да влошат резултата от него, използването на супрафизиологични количества за подобряване на хода на COVID-19 понастоящем не се препоръчва. 81, 82 Проучванията обаче показват, че приемът на няколко витамини и микроелементи, като витамин А, С, В1, калий, магнезий, калций или желязо, обикновено е недостатъчен при пациенти, страдащи от затлъстяване и следователно трябва да се има предвид. 83 Дали добавките с витамин D трябва да се увеличават в периода на COVID-19, остава неясно и в момента не се препоръчва. Всъщност трябва да се проведат по-рандомизирани контролирани проучвания, за да се потвърдят тези предложения. 84

Доказано е, че високата консумация на наситени мастни киселини (SFA) може да индуцира липотоксично състояние, да причини възпаление на мастната тъкан и да насърчи активирането на вродената имунна система поради активирането на таксоподобен рецептор 4 (TRL-4). 85, 86 В животинския модел, диета с високо съдържание на мазнини индуцира MCP ‐ 1 за инфилтрация на макрофаги в белодробната тъкан и повишен липополизахарид, предизвикан от производството на интерлевкин-1β и фактор некроза на тумора α (TNFα). 87 Високият прием както на протеини, така и на мазнини може да бъде свързан с по-високи нива на плазмен интерлевкин-6 и TNFα. 88 Взаимодействието между храненето и имунологията обаче е широко и много сложно; по този начин в тази област трябва да се провеждат по-рандомизирани контролирани проучвания. 89

Психосоциалните тежести, например стрес или депресия, са свързани със затлъстяването и психологическата подкрепа е основен подход за управление на затлъстяването. 90 По време на пандемията на COVID-19 се наблюдава повишен психологически стрес както при заразени индивиди, така и сред общата популация. 91 Освен това беше установено, че социалната изолация е предиктор за повишена смъртност, както и възможна причина за депресия и тревожност сред младежите. 92, 93 Струва си да се отбележи, че хората, страдащи от затлъстяване, обикновено са по-уязвими от дистрес и психологическото въздействие на карантината COVID-19 може да повлияе на правилното управление на затлъстяването. 94 Психологическият дистрес може също да доведе до преяждане и емоционално хранене сред пациентите с бариатрична хирургия (във времето преди или след операцията), което може да бъде свързано с по-лоши дългосрочни резултати. 94 Въпреки това, връзката между психологическите аспекти и затлъстяването по време на настоящата епидемиологична ситуация трябва да бъде допълнително проучена; психологическата подкрепа определено трябва да представлява един от елементите на правилното управление на затлъстяването по време на пандемията на COVID-19.

Въпреки че последните статистически данни са ограничени, може да се приеме, че по време на продължителната карантина на ТОРС-CoV-2 нивото на физическа активност е по-ниско от обикновено. Всъщност физическото бездействие не само предразполага към напълняване, но може да доведе и до загуба на сила, скелетна мускулна маса и имунна компетентност. 82 Важно е да се има предвид, че карантината намалява нивото на физическа активност не само за обичайно физически активни лица, но и за тези, чиято дейност е свързана с работа или училище, както и за тези, които работят основно физически. 93 Физическата активност има положителен ефект върху белодробната функция; намалява риска от респираторни инфекции и може частично да противодейства на свързването на COVID-19 с ACE-2 рецептора. 95, 96 Следователно умерената до енергична физическа активност, но не с висока интензивност, трябва да се препоръчва като поддържащ, превантивен компонент, особено за пациенти със затлъстяване, сред които допълнителното наддаване на тегло може да доведе до сериозни последици за здравето, включително бърза загуба на FRC и ERV. 56, 95, 96

7 ЗАКЛЮЧЕНИЯ

  • Нови наблюдателни проучвания показват, че по-високите стойности на ИТМ се повишават значително при пациенти с тежко протичане на заболяването и лица, които не са оцелели.
  • Имайки предвид съществуващите познания, поведенческото управление на затлъстяването, включително загуба на тегло, трябва да се разглежда като една от целите за предотвратяване на грижите и жизнеспособна стратегия, особено по време на пандемията на COVID-19.
  • Настоятелно препоръчваме измерването на телесното тегло (с оценката на мастната тъкан) при всеки пациент с COVID-19, тъй като затлъстяването влошава хода на инфекцията и е свързано с повишена смъртност сред пациентите с COVID-19. Освен това са необходими насоки за хранителна и поведенческа подкрепа сред пациенти със затлъстяване COVID-19.
  • Към този момент не е известно какъв вид хронични медицински състояния и ако има такива ще бъдат наблюдавани при лица за възстановяване на COVID ‐ 19. Може да се предположи, че доста от тях може да се нуждаят от специално диетично лечение и поведенчески интервенции. Освен това, придобитата след вентилация дисфагия при оцелелите от ТОРС-CoV-2 може да бъде предизвикателство и ще изисква специална хранителна подкрепа.

ПРИЗНАНИЕ

Бихме искали да благодарим на TranslationLab, компания за биомедицински преводи, за лингвистична корекция.