Brynne E. Stainsby

преподавател, бакалавърски факултет, Канадски мемориален колеж по хиропрактика, Торонто, Онтарио, Канада M2H 3J1

вени

Брадли Дж. Мюир

b Асистент по клинично образование, Канадски мемориален колеж по хиропрактика, Торонто, Онтарио, Канада M2H 3J1

Андрю Л. Миньори

b Асистент, Клинично образование, Канадски мемориален колеж по хиропрактика, Торонто, Онтарио, Канада M2H 3J1

Резюме

Обективен

Целта на тази поредица от случаи е да опише представянето на 2 пациенти, които са се явили в клиника по хиропрактика със синдром на Paget-Schroetter (PSS) и да обсъди потенциалната роля на консервативната терапия при лечението на симптомите.

Клинични характеристики

Двама пациенти са получили съдови и мускулни находки, предполагащи свързана с активността тромбоза на дълбоките вени на горните крайници. При един пациент се появиха скорошни симптоми (болка в шията с „усещане за притиснат нерв“ в горния ляв трапец); а другият се представя с хронична, нискостепенна болка в шията с продължителност 1 година.

Намеса и резултат

Първоначалният подход за лечение на пациента с остри симптоми включва терапия с меки тъкани. По време на второто назначение той беше незабавно насочен за медицинска оценка и лечение поради влошаване на симптомите. Той бе диагностициран с тромб в лявата брахиална вена, започна веднага с тромболитичен агент и се насочи към клиника по тромбоза. Лечението на втория пациент с хронични симптоми включва терапия на меките тъкани, гръбначно-манипулативна терапия и активни грижи. Два месеца след 3 лечения, тя съобщава за подобрени симптоми. Тя остава под поддържащо лечение и съобщава за продължително облекчаване на симптомите си.

Заключение

Въпреки че е рядко състояние, PSS има потенциал да доведе до значителна заболеваемост и потенциално фатални усложнения; по този начин е изключително важно практикуващите да разпознават признаците и симптомите, за да улеснят подходящите и навременни препоръки. Клиницистите трябва да са наясно с представянето и предложената патогенеза на PSS и да обмислят тази диагноза при пациенти с едностранна болка в горния крайник и/или врата.

Въведение

Тромбозите на дълбоките вени на горните крайници (UEDVT) са редки и представляват 1% до 4% от всички венозни тромбози. 1-3 Тромбозите на дълбоките вени на горните крайници се категоризират като първични или вторични и се отнасят до UEDVT, засягащи подключичните (18% -69%), аксиларните (5% -42%) или брахиалните (4% -13%) вени. 1-7 Приблизително една трета от UEDVTs са първични по природа, които включват идиопатични тромбози или тромбози, предизвикани от усилие. 2,4

Усилията или свързаните с дейността UEDVT понякога се наричат ​​синдром на Paget-Schroetter (PSS). 4 Терминът PSS е използван за първи път от Хюз през 1949 г. в своя преглед на 320 случая на тромбоза на подключичната вена. 5,8 Сър Джеймс Пейдж идентифицира първия случай през 1875 г. при пациент с остра болка в ръката и подуване. 5 Независимо, ван Шрьотер съобщава за подобен случай през 1884 г. при здрав човек след рисуване. 5 На лекарите изглежда, че съдовите увреждания могат да възникнат при иначе здрави индивиди след повтарящо се разтягане на горните крайници. 5

Синдромът на Paget-Schroetter е класифициран като разстройство с много етиологии 1; обаче, най-често се предизвиква чрез активност или физическо усилие 6 при млади и иначе здрави индивиди. Следователно, най-често засяга доминиращата ръка. 1,6,7 Целта на този доклад за 2 случая е да опише представянето на PSS в хиропрактична клиника, да подчертае значението на бързото насочване и образна диагностика и да обсъди потенциалната роля на консервативната терапия при лечението на пациенти, които може да имат опит продължаващи симптоми.

Доклади от случаи

Случай 1

При физически преглед пациентът показа преден носач на главата и заоблени рамене. Височината му се отчита като 6′3 ″, а теглото - 95,4 кг. Кръвното налягане беше 135/83 mm Hg, пулсът беше 81 удара в минута, а дихателната честота беше 15 вдишвания в минута. Обхватът на шийката на матката разкрива намалено активно и пасивно удължаване с 50%, активно и пасивно дясно странично огъване с 25% и дясно въртене с 10%, всичко поради болка. Устойчивият на шийката на лявата странична флексия беше оценен на 4 от 5 и пресъздаде основната грижа. Обхватът на раменете беше пълен и без болка. Палпацията на левия стерноклеидомастоид и областта между щитовидната жлеза и крикоидния хрущял пресъздадоха основната грижа; палпацията на шийните прешлени и цервикоторакалната мускулатура иначе е незабележима. Резултатите от ортопедичните тестове на шийката на матката и рамото бяха незабележими и не пресъздадоха основната грижа. Неврологичното изследване на горния крайник разкри нормално усещане (грубо докосване) във всички дерматоми двустранно; 5 от 5 сила във всички миотоми двустранно; и 2 + С5, С6 и С7 рефлекси двустранно.

По това време пациентът е диагностициран с хипертоничност на левия цервикален мускул, свързана с гастроезофагеална рефлуксна болест; а планът за управление включва терапия с меки тъкани два пъти седмично в продължение на 3 седмици. Пет дни по-късно пациентът се завърна за последващо посещение със значително подуване в лявата предна врата, придружено от изразена съдова форма в лявата предна гръдна кост и ръка и анамнеза за нощно изпотяване. Той веднага е бил насочен за рентгенография; изображенията обаче не обясняват скорошното подуване в лявото надключично пространство. Пациентът е насочен към спешното отделение за допълнителна оценка.

Първоначалната диагностична ехография не разкрива аномалии и пациентът е насочен за дуплексна ехография. Това изследване на изображенията разкри голям тромб в лявата брахиална вена (в мястото на каишката на бас китарата му) и той веднага започна с тромболитичен агент и се насочи към клиника по тромбоза. Първоначално е бил лекуван с ежедневна инжекция на Lovenox (sanofi-aventis Canada Inc., Laval, Квебек, Канада) и 5 ​​mg варфарин, а протромбиновото му време е измервано два пъти седмично, за да се следи състоянието му. По това време диаметърът на лявата му предмишница и ръка е измерен с 3,8 см по-голям от десния. След 2 седмици лечение, нощното изпотяване отзвучава; и след 6 месеца от това лечение, дуплексната ехография разкри, че тромбът се е разтворил. Въпреки това, поради белези на вените, много малко кръв може да изтече през лявата брахиална вена. Лявата ръка и предмишницата останаха с 1,9 см по-големи от дясната поради неоваскуларизация.

По време на лечението си пациентът също е подложен на генетично изследване, което е положително за протромбинов вариант (хетерозиготен). Поради възможността за бъдещи инциденти, като се имат предвид венозните белези и неговият генетичен вариант, пациентът избра да продължи с терапията с варфарин (7 mg/ден).

Пациентът е бил свързан за проследяване 1 година след представянето и не е съобщил за текущи медицински или съдови проблеми. Той е имал 1 инцидент с подуване на лявата ръка 6 месеца преди това. Отокът обаче намаля до края на деня; и обикновен филм и доплер ултрасонографски изображения не разкриват аномалии. Неговото международно нормализирано съотношение остава стабилно при ежемесечно наблюдение. Той съобщи, че е по-малко способен да извършва режийни, вече не е в състояние да вдига тежести, по-големи от 23 кг, избягва упражнения с голямо въздействие и се чувства леко уморен; той обаче се е адаптирал добре към тези промени и не съобщава за затруднения при справянето с настоящата си ситуация.

Случай 2

36-годишна продуцентка на женски филм се представи пред клиника по хиропрактика с анамнеза за нискостепенна болка в дясно, рамо и ръка. Оплакването започна 1 година преди това, след събуждане 1 сутрин с остър епизод на подуване на десния горен крайник и цианоза. По това време пациентът се явява на спешно отделение. Не се съобщава за болка в гърдите, задух или конституционални симптоми; дисталните импулси и двигателната сила бяха нормални. Тя е подложена на доплер ултрасонографско изследване на дясната си ръка, което разкрива оклузивен съсирек в дясната проксимална субклавиална вена, простираща се в цефаличната и аксиларната вени. Вътре в цефалната вена се наблюдава бавен кръвен поток. Резултатите от всички други образни и лабораторни изследвания бяха нормални и на пациента беше поставена диагноза UEDVT. Изписана е от болницата с инструкции да посети семейния си лекар, за да следи нейното международно нормализирано съотношение, докато приема варфарин (5 mg перорално) през следващите 3 месеца.

Последващо доплер изследване, проведено 2 месеца по-късно, разкрива малък остатъчен, но неклузивен ексцентричен тромб в субклавиалната вена. По това време всички останали вени изглеждаха патентни. Окончателно последващо доплерово проучване 3 месеца по-късно не разкрива данни за тромб в съдовата система на десния горен крайник.

Седем месеца след първоначалното й представяне в спешното отделение, пациентът е подложен на изследване с магнитен резонанс, за да установи причината за предишното си оплакване. Изобразяването на костоклавикуларното пространство с отвличане на ръката разкрива външно стесняване на това пространство двустранно, със значителна резултатна компресия на субклавиалната вена вдясно. Предполага се, че външната компресия съответства на синдрома на гръдния изход (TOS) и може да е допринесла за предварително диагностицираното състояние на PSS на пациента.

Една година след първоначалния епизод, пациентът се представя в клиниката по хиропрактика поради остатъчна локална болка в дясно на врата, рамото и ръката, която тя отдава на PSS и остатъчни TOS. Болката е описана като постоянна тъпа болка, която варира по интензивност в зависимост от активността, но е средно 5 от 10 по числовата скала на болката. Продължителните седящи пози като шофиране и работа на бюро и компютър влошават симптомите. Нейният индекс на увреждане на врата е оценен като 23 от 50, което показва умерена инвалидност. Тя съобщава за облекчение с дълбока масажна терапия на меките тъкани, техники за активно освобождаване, стречинг, тай чи, пилатес и йога.

Пациентът беше висок 5′4 ″, 61 кг и доминиращ в дясната ръка. В дясната ръка се наблюдава лек рубор, без да се забелязват други ненормални находки. Жизнените признаци, резултатите от съдовите тестове и резултатите от неврологичното изследване на горния крайник бяха в нормални граници. Никакъв обхват на движение или ортопедични тестове (включително тестове за TOS) не влошават симптомите на пациента; обаче при палпация се откриват стегнати и нежни гръдни мускули, мащаби и подклавиални мускули вдясно. Леки ограничения на ставите бяха отбелязани в цервикално-гръдния кръстовище и в средно-гръдния и лумбалния гръбначен регион.

Пациентът е диагностициран с постурална дисфункция и свързана с нея миофасциална болка, в допълнение към докладваната разрешена PSS. Планът за управление се състоеше от терапия на меките тъкани на засегнатите мускули, гръбначна манипулация в гръдната и лумбалната част на гръбначния стълб, упражнения за подобряване на позата и ергономични съвети за седене.

Пациентът е лекуван общо 3 пъти съгласно гореспоменатия план за управление. Два месеца след лечението тя съобщава, че е установила, че леченията са й помогнали за симптомите. Тя остава под поддържащо лечение и съобщава за продължително облекчаване на симптомите си.

Дискусия

Синдромът на Paget-Schroetter вече е докладван в литературата за медицинска и атлетична терапия; обаче, доколкото ни е известно, това е първият доклад за случай, който описва презентации на пациенти в клиника по хиропрактика. Освен това, първият случай демонстрира PSS при нетипичен пациент; той е активен, но неатлетичен и може да е развил съдова компресия чрез депресия на рамото от китарната си лента, а не чрез повтарящи се движения на горните крайници. Вторият случай демонстрира неотчетени преди това последици от меките тъкани след PSS, което може да накара пациент да представи клиника за хиропрактика. Първият случай изискваше идентифициране на съдова спешна помощ и подходящо насочване, докато вторият показа възможни дългосрочни последствия, които реагираха на лечението с хиропрактика. И двата случая подчертават ролята на лекаря по хиропрактика при съвместното управление на този синдром.

Синдромът на Paget-Schroetter е рядко заболяване, засягащо 2 на 100 000 души годишно. 4 Среща се предимно при млади пациенти и засяга мъжете по-често, отколкото жените. 9,10 Обикновено следва повтарящо се движение на ръката или екстремно натоварване; следователно доминиращият крайник е най-често засегнат. 11.

Анатомия

Горният крайник се дренира от базиличната и цефалната венозна система. 6 Базилиновата вена дренира тъканите на горния крайник в аксиларната вена, която се съединява от главичната, за да се превърне в субклавиална вена. 6

Субклавиалната вена пресича първото ребро през тунел, образуван от ключицата и подклавиума отпред, предната скала отстрани, първото ребро задно-интериорно и костоклавикуларната връзка медиално. 6,10 Повтарящата се механична компресия е често срещан механизъм на нараняване на вената, тъй като тя често се компресира, докато пресича този тунел. 10,12

Патофизиология

Отвличането на ръката, депресията на рамото и удължаването на шийните прешлени могат допълнително да компресират това пространство и да разтегнат субклавиалната вена, което може да стимулира коагулационната каскада и да предразположи пациента към развитие на симптоми. 1,2,9,13-15 Съдова компресия води до повтаряща се микротравма на ендотела на съдовата стена и може да причини увреждане на интимата и образуване на фиброзна тъкан и да улесни образуването на тромби. 1,6,7

В допълнение, в случаите на PSS, движенията на горните крайници по време на тренировка се смята, че допринасят за моментния застой и хиперкоагулация. 1 Упражнението създава хиперкоагулируемо състояние поради преходни повишения на фактор VIII и фактор на von Willebrand (коагулационни компоненти), което може допълнително да предразположи пациента към образуване на тромби. 6 Спортистите и активните пациенти с основните аномалии на съсирването могат да бъдат предразположени към развитието на PSS. 13,16

Генетично предразположение

Наследената тромбофилия се определя от Franchini et al 17 като „генетично обусловена предразположеност към развитието на тромбоемболични усложнения“ и предполага, че пациентът има повишен риск от развитие на съсирек в кръвоносните съдове. При тези пациенти процесът на съсирване продължава неотслабващо и може да развие DVT, белодробна емболия, инфаркт на миокарда, инсулт, повтаряща се загуба на бременност или мъртво раждане. 18.

Наследствените нарушения могат да засегнат всяко ниво на процеса на съсирване и могат да бъдат разделени на 5 основни категории, както е предложено от Franchini et al. 17 Първата категория включва намаленото количество или качество на процесите, свързани с инхибиране на съсирването. Вторият включва повишено количество или качество на фактори, които насърчават съсирването. Третата група включва хиперхомоцистеинемия, четвъртата включва дефекти във фибринолитичната система, а петата включва анормално функциониране на тромбоцитите (Таблица 1).

маса 1

Видове наследствени тромбофилии и тяхното разпространение 17,19-21