Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

венозна

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Арег Григорян; Джефри Т. Нахмиас .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 26 юли 2020 г. .

Въведение

Изследователите подробно са изследвали дълбока венозна тромбоза (ДВТ) на долните крайници. С увеличеното използване на централни венозни катетри, сърдечни пейсмейкъри/дефибрилатори и периферно въведени линии на централен катетър (PICC). ДВТ в горните крайници са станали по-често срещани и изискват повишен индекс на подозрение от клиницистите. Пациентите могат да бъдат иначе безсимптомни, но често присъстващи с подуване на крайниците. Най-сериозното усложнение, свързано с какъвто и да е ДВТ, включително ДГТ на горните крайници, е белодробна емболия (РЕ). Признаването и подходящата намеса могат да предотвратят значителна заболеваемост и смъртност на пациентите. [1] [2] [3] [4]

Етиология

ДГТ на горните крайници включва предимно брахиални, аксиларни и субклавиални вени. Вътрешните югуларни вени и по-дисталните радиални и лакътни вени се включват по-рядко. Има 2 форми на ДГТ на горните крайници: първична и вторична. Първичната форма е известна като синдром на Paget-Schroetter (PSS) и обикновено се среща в доминиращата ръка на по-млади атлетични пациенти, участващи в дейности, изискващи прекомерно и многократно движение на горните крайници като борба, плуване, гимнастика и спортове, включващи повтарящо се хвърляне на топка (т.е. футбол, бейзбол и баскетбол). Вторичната форма се среща най-често при пациенти с централна венозна катетеризация или пациенти със злокачествено заболяване. [5] [6] [7] [8]

Епидемиология

Понастоящем DVT на горните крайници съставляват 5% до 10% от всички DVT, като честотата нараства ежегодно. По-голямата част от пациентите имат централна линия, докато PSS представлява само 10% до 20% от случаите. Честотата на ДГТ на горните крайници при всички пациенти с централна катетеризация е между 14% и 23%. PE се среща при до 6% от DVT, засягащи горните крайници в сравнение с 15% до 30% в долните крайници. Посттромботичният синдром се среща при по-малко от 5% от DVT в горните крайници в сравнение с повече от 50% в долните крайници.

Патофизиология

При първичната форма (PSS) многократните движения на горния крайник водят до хипертрофия на мускулите на мащаба, което може да компрометира невроваскуларния сноп, когато излиза от гръдния кош между цервикалното ребро и околната мускулатура. Многократното компресиране на субклавиалната вена води до венозен застой, както и до перивена микротравма, активираща вътрешния коагулационен път с евентуална тромбоза. Във вторичната форма катетеризацията нарушава ендотелната лигавица и също активира подобна коагулационна каскада. Освен това вродените и придобити случаи на нарушения на кръвосъсирването като мутация на Фактор V в Лайден или злокачествено заболяване също увеличават риска от DVT на горните крайници.

История и физика

Фокусираната анамнеза и физическият преглед често разкриват клинични находки, предполагащи DVT на горните крайници, които след това могат да бъдат потвърдени с последващи образни изследвания. По-голямата част от пациентите имат само подуване на крайниците и дискомфорт в ръката. Трябва да се установи появата и продължителността на подуване на крайниците, както и всички предишни анамнези за DVT. Пациентите могат също да се оплакват от тежест в ръцете. Физическият преглед може също така да разкрие еритема на крайниците с видими вени през гърдите и горния крайник (знак на Уршел). Личната и фамилната анамнеза за хиперкоагулируеми нарушения са от значение, както и ако е направен опит за предварително катетеризиране на централната вена. При първичната форма (PSS) пациентите ще имат внезапна поява на силна болка в крайниците и подуване, често в доминиращата ръка. Тези пациенти са по-млади и често участват в дейности, изискващи прекомерни и многократни движения на горния крайник (напр. Бейзболна стомна). При всички пациенти трябва да се оценят дисталните импулси. Крайниците, които изглеждат бледи, хладни и петнисти, са изложени на риск от исхемия. Трябва да се отбележи всеки двигателен или сензорен дефицит, тъй като те изискват спешна намеса.

Оценка

Фокусираната анамнеза и физическият преглед могат да разкрият находки, подозрителни за ДВТ в горния крайник. Най-добрият начин за потвърждаване на диагнозата е чрез компресионна дуплексна ултрасонография. Този тест има чувствителност от 97% и специфичност от 96% за определяне на DVT в горния крайник и често е тестът по избор. Въпреки това, няколко други метода за изобразяване, включително магнитен резонанс и компютърна томографска венография, превъзхождат ултрасонографията, но клиничната им употреба може да бъде ограничена от високи разходи, излагане на лъчение и/или наличност. Чувствителността на компресионната дуплекс ехография е 97%, което е по-ниско от венографията с магнитен резонанс (100%). Той обаче е неинвазивен, по-евтин и широко достъпен, като по този начин остава тестът за избор за диагностициране на ДГТ на горните крайници. За диагностициране не се изискват лабораторни изследвания, но може да се назначи анализ на коагулацията при пациенти, за които се подозира, че имат хиперкоагулируемо състояние. При пациенти с ниско подозрение за ДВТ на горните крайници, d-димерен тест може да помогне за изключването му. Пациент с ДГТ на горните крайници, усложнен от РЕ, може да се прояви с болка в гърдите и задух. ЕКГ трябва да се направи, тъй като най-често ще демонстрира синусова тахикардия. [9] [10] [11]

Лечение/управление

Лечението на ДГТ на горните крайници зависи от клиничната картина. По-голямата част от пациентите имат оток на крайниците в условията на централна венозна катетеризация. Американският колеж на гръдните лекари препоръчва първо клиницистът да определи необходимостта от линията. Ако е необходимо (напр. Цялостно периферно хранене), то трябва да остане на мястото си и пациентът трябва да започне антикоагулационна терапия. Ако линията не е необходима, тя трябва да бъде премахната, но само след приключване на 3 до 5 дни антикоагулационна терапия. В болницата пациентите могат да се свържат с варфарин с нефракциониран хепарин. Пациентите трябва да продължат лечението с варфарин в продължение на 3 до 6 месеца след поставяне на диагнозата. Ролята на новите перорални антикоагуланти (напр. Дабигатран) е в процес на разследване, но последните данни от шведския национален регистър за антикоагулация (Национален регистър по качеството на предсърдно мъждене и антикоагулация [AuriculA]) предполагат, че тези лекарства могат да се използват за лечение на DVT на горните крайници с приемлива ефикасност и безопасност. [12] [13]

В случая на PSS, курсът на лечение се различава, тъй като обикновено включва остра тромбоза. Като такива, пациентите развиват значителна болка и подуване, изискващи интравенозна тромболиза, насочена с катетър. Това често разрешава болката и подуването, но не лекува основната етиология. Следователно пациентите с PSS ще се нуждаят от спешна хирургическа интервенция за първо отстраняване на ребрата. Това осигурява допълнително пространство в изхода на гръдния кош, за да се предотврати бъдещото компресиране на невроваскуларния сноп.

Диференциална диагноза

Няколко клинични състояния могат да имитират подуване на крайниците, наблюдавано при ТГВ на горните крайници. Например, локализирана инфекция с целулит може да доведе до венозна конгестия, която може да изглежда подобна на DVT. Пациентите с целулит могат да имат нидус за инфекция (т.е., изрязване или ухапване от насекоми) заедно с околните еритеми и болка. Некротизиращият фасциит може да има припокриващи були заедно със системни признаци на инфекция като треска, левкоцитоза, повишена скорост на утаяване и С-реактивен протеин с хипонатриемия. Некротизиращият фасциит изисква бърза диагностика и ранно хирургично отстраняване, за да се предотврати смъртността и загубата на крайниците. Повърхностният тромбофлебит включва възпалена повърхностна вена в горния крайник. Това често отшумява с повдигане на крайник, топли компреси и нестероидни противовъзпалителни средства. Гнойният или септичен повърхностен тромбофлебит е свързан със значителна заболеваемост и смъртност, изискващи бърза и агресивна намеса, която включва изрязване на заразената вена. Това се случва по-често при пациенти със значителни изгаряния или интравенозно злоупотреба с наркотици. Лимфедемът може да се прояви с подуване на крайниците, но най-често в горния крайник се появява след процедура като дисекция на аксиларни лимфни възли.

Прогноза

Прогнозата се различава между първичните и вторичните форми. Пациентите с първична форма (PSS) на ДГТ на горните крайници обикновено са млади и здрави, докато тези със вторични форми често са хоспитализирани и могат да имат значителни съпътстващи заболявания като рак. В голямо проучване на база данни общата 3-месечна смъртност при пациенти с ДВТ в горния крайник е 11%. При анализ на подгрупа на пациенти с рак смъртността е достигала 28%. Могат да се появят и усложнения като PE и посттромботичен синдром. PE се среща в до 6% от случаите и се среща най-често при вторични форми на DVT на горните крайници. Посттромботичният синдром се проявява при по-малко от 5% ТГВ на горните крайници и може да доведе до постоянно подуване на крайниците, болка и тежест. Въпреки това, при пациенти с PSS, посттромботичният синдром може да се появи в 45% от случаите. Ако това продължи да не се лекува, това може да доведе до обезцветяване и обезпечаване на кожата. Текат проучвания, за да се определи дали компресионната терапия може да помогне за предотвратяване и/или лечение на посттромботичен синдром.

Перли и други въпроси

Продължава да има противоречия относно профилактичната антикоагулационна терапия при пациенти с рак с централна венозна катетеризация. Няколко рандомизирани контролирани проучвания не са показали полза при тази популация пациенти, получаващи варфарин или хепарин с ниско молекулно тегло.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Управлението на ДГТ на горните крайници се осъществява от междупрофесионален екип, включващ рентгенолог, онколог, нефролог, хематолог, интернист и съдов хирург. Лечението на ДГТ на горните крайници зависи от клиничната картина. По-голямата част от пациентите имат оток на крайниците в условията на централна венозна катетеризация. Американският колеж на гръдните лекари препоръчва първо клиницистът да определи необходимостта от линията. Ако е необходимо (напр. Цялостно периферно хранене), то трябва да остане на мястото си и пациентът трябва да започне антикоагулационна терапия. Ако линията не е необходима, тя трябва да бъде премахната, но само след приключване на 3 до 5 дни антикоагулационна терапия. В болницата пациентите могат да се свържат с варфарин с нефракциониран хепарин; клиницистите би било добре да се консултират с фармацевт за правилно свързване и продължаване на антикоагулацията. Пациентите трябва да продължат лечението с варфарин в продължение на 3 до 6 месеца след поставяне на диагнозата, с будно наблюдение от медицинската сестра и клинициста.

В случая на PSS, курсът на лечение се различава, тъй като обикновено включва остра тромбоза. Като такива, пациентите развиват значителна болка и подуване, изискващи интравенозна тромболиза, насочена с катетър. Това често разрешава болката и подуването, но не лекува основната етиология. Следователно пациентите с PSS ще се нуждаят от спешна хирургическа интервенция за първо отстраняване на ребрата. Това осигурява допълнително пространство в изхода на гръдния кош, за да се предотврати бъдещото компресиране на невроваскуларния сноп. Известно е, че при някои пациенти се наблюдава посттромботичен флебит и може да се наложи да носят компресионни дрехи и/или да предприемат физическа терапия. Тук отново медицинският персонал може да помогне на клинициста с наблюдението и да служи като мост между терапевтите и клинициста. [14] [15] Тези примери за междупрофесионална координация могат да помогнат за постигане на по-добри резултати. [Ниво 5]