Представяне, усложнения, диагностика и лечение са сред разгледаните теми.

тромбоза

Представяне на дело

73-годишен мъж е представен в спешното отделение с подуване на дясната горна част. Първоначално той е имал дифузна мускулна болка в дясното рамо, която той отдава на вирусен синдром. Неговата медицинска история се състои от хипертония, подагра и доброкачествена хиперплазия на простатата. Той няма анамнеза за венозна тромбоемболия и фамилна анамнеза за тромбофилия. Пациентът беше в крак с прожекциите си за рак. Не пушеше и рядко пиеше алкохол. Амбулаторните лекарства включват алопуринол, доксазозин, лизиноприл и хидрохлоротиазид.

Физическият преглед показа добре развит мъж без остър стрес. Той беше афебрилен с нормални жизнени показатели. Физикалният преглед беше забележителен за подуване на десния горен крайник с еритем и леко втвърдяване в по-проксималната област на крайника. Останалата част от изпита му беше нормална. Лабораториите за прием разкриха ниво на хемоглобин от 12,8 g/dL, брой на белите кръвни клетки от 8 000 клетки/mm 3 и брой на тромбоцитите от 161 000 клетки/mm 3. Всичките му химически препарати бяха нормални. Ултразвук на десния горен крайник разкри оклузивен до почти оклузивен тромб в дясната аксиларна, субклавиална и базилична вена.

Пациентът е поставен на IV хепарин. Направил му е КТ на гръдния кош, корема и таза, който не е показал аномалии освен тромба. Той е преминал на перорален ривароксабан и е изписан у дома 2 дни по-късно. Той получи антикоагулация общо за 6 месеца.

Заден план

Дълбоката венозна тромбоза на горните крайници (ДВТ) се отнася до тромбоза на вътрешните яремни, брахиоцефални, брахиални, субклавиални и/или аксиларни вени (1, 2). Обикновено тромботичният процес обхваща повече от 1 венозен сегмент, като субклавиалната вена е най-често засегната (3). Вътрешната югуларна вена, брахиоцефалната вена и базиличната вена допълнително участват при до 20% до 30% от тези пациенти (1, 4). ДГТ в горните крайници е много по-рядко срещано в сравнение с ДГТ в долните крайници, но все пак може да представлява до 10% от ДГТ. Годишната честота на ДГТ в горните крайници е 0,4 до 1 случай на 10 000 души (5), но може да се увеличава по-често поради използването на постоянни централни венозни катетри, както и сърдечни пейсмейкъри и дефибрилатори. В сравнение с пациентите с ДГТ на долните крайници, пациентите с ДГТ на горните крайници обикновено са по-млади, по-слаби, по-склонни да имат диагноза рак и по-рядко имат тромбофилия (1). Рак се открива при до 40% от пациентите с ДГТ на горните крайници (6).

Презентация

Това състояние може да се прояви с подуване на ръката, болка и функционално увреждане; обаче са докладвани асимптоматични случаи. Други клинични характеристики като видими съпътстващи вени на раменния пояс или разширение на яремната област са по-редки (1). По-малко от 50% от симптоматичните пациенти имат обективно потвърдено ДГТ на горните крайници.

Усложнения

Потенциалните усложнения включват белодробна емболия, която се среща при около 6% от пациентите с ДГТ на горните крайници, и посттромботичен синдром, който се среща при около 5% от пациентите. И двете усложнения са по-чести при ДВТ на долните крайници, настъпващи съответно при 15% до 32% и 16% до 29% от тези пациенти (5). Пациентите с DVT, свързани с катетър, имат по-малък риск от посттромботичен синдром в сравнение с тези с първични случаи (7). Те обаче имат по-висок риск от белодробна емболия, особено в сравнение с пациентите, чийто ДВТ е свързан с усилията (8). Съсирекът в аксиларните или субклавиалните вени и остатъчната тромбоза на 6 месеца са рискове от посттромботичен синдром. Рискът от рецидив след 12 месеца е по-нисък при ДГТ на горните крайници, особено свързана с катетър, отколкото при ДГТ на долните крайници (1).

Етиология

Двадесет процента от случаите на ДГТ на горните крайници са от първична етиология. Това обикновено включва многократни микротравми на субклавиалната вена и околните структури поради анатомични аномалии в костоклавикуларната връзка, което може да доведе до възпаление, венозна интимна хиперплазия и фиброза - известна като синдром на венозен гръден изход (5).

Около две трети от пациентите с първичен ДВТ на горните крайници съобщават за усилена дейност, включваща сила или отвличане на доминиращата ръка, като гребане, вдигане на тежести или игра на тенис, преди развитието на съсирек. Това е известно като синдром на Paget-Schroetter. Основният риск е външното компресиране на невроваскуларния сноп на гръдния изход (9).

В повечето случаи на първичен ДГТ на горните крайници, етиологията се смята за компресия на подключичната вена поради вродено стесняване на пространството, ограничено от ключицата, първото ребро, сухожилието на субклавиалната мускулатура и костоклавикуларната връзка. Шийните ребра не се считат за важни (1, 9).

Останалите 80% от случаите на ДГТ в горните крайници са вторични, като причините включват катетри; рак; хирургия, травма или обездвижване чрез гипсови отливки; бременност; орални контрацептиви; и естроген. Най-важният рисков фактор е наличието на постоянен централен венозен катетър (2, 6). Около 50% от пациентите с ДВТ в горните крайници имат централен катетър (10). Пациентите с рак с постоянни катетри са изложени на особено повишен риск (11). Пациентите с имплантиране на постоянни електрокардиостимулатори и наследствени тромбофилни разстройства също имат повишен риск от тромбоза, свързана с катетър (12). Другият основен рисков фактор за вторичен ДГТ на горните крайници е злокачествеността. Механизмите включват венозен застой поради обездвижване, директна венозна компресия от самия тумор и индуцирани от рак протромботични фактори (1). Рискът се увеличава при пациенти с отдалечени метастази (6). Овариалният карцином и белодробният аденокарцином носят по-висок риск от DVT в горните крайници, особено при наличието на постоянни катетри (13).

Диагноза

Клиничните признаци и симптоми на ТГВ на горните крайници са неспецифични. Диагностичните алгоритми, използващи клинична вероятност за предварително тестване и D-димер, не са валидирани за ДГТ на горните крайници, както и за ДГТ на долните крайници, и по този начин е необходимо изображение (1). Компресионната ултрасонография е избраният тест за образна диагностика, но проксималните субклавиални и брахиоцефални вени са трудни за визуализация поради насложени костни структури (5). Тромбозата се характеризира с непълна компресируемост на засегнатия венозен сегмент. ЯМР и КТ трябва да се разглеждат като допълнителни проучвания в случаите с двусмислен или отрицателен ултразвук въпреки високото клинично подозрение (5).

Няма данни, които да препоръчват общ скрининг за тромбофилия при пациенти с ДГТ на горните крайници (14). Въпреки това, пациентите с необяснима ДГТ на горните крайници трябва да се подложат на скрининг на рак в съответствие с препоръките за пациенти с ДГТ на долните крайници (15).

Лечение

Американският колеж на гръдните лекари издаде нови насоки относно лечението на ДГТ на горните крайници през януари (16):

  • При пациенти с остър ДВТ на горните крайници, който включва аксиларните или повече проксимални вени, ние предлагаме антикоагулантна терапия само при тромболиза (степен 2С).
  • При пациенти с ДГТ на горните крайници, които са подложени на тромболиза, препоръчваме същата интензивност и продължителност на антикоагулантната терапия, както при пациенти с ДГТ на горните крайници, които не са подложени на тромболиза (степен 1В).

Предишните насоки на Американския колеж на гръдните лекари от 2012 г. предлагат допълнителни подробности (17):

  • При остър ДВТ на горните крайници в аксиларните или повече проксимални вени се препоръчва парентерална антикоагулация (хепарин с ниско молекулно тегло [LMWH], фондапаринукс или IV или подкожен нефракциониран хепарин [UFH]) при липса на остро лечение (степен 1В). Препоръчва се LMWH или фондапаринукс за IV UFH (степен 2C) и над подкожна UFH (степен 2B).
  • За пациенти с ДГТ на горните крайници, свързани с централен венозен катетър, се препоръчва катетърът да не се отстранява, ако е функционален и има постоянна нужда от него (степен 2С). Ако катетърът не се отстрани, препоръчва се антикоагулацията да продължи, докато катетърът остава при пациенти с рак (степен 1С) и същото се препоръчва при пациенти без рак (степен 2С). Ако катетърът се отстрани, се препоръчва 3 месеца антикоагулация при по-продължително лечение при пациенти без рак (степен 1B) и се препоръчва при пациенти с рак (степен 2C).
  • Ако ДГТ на горните крайници не е свързан с катетър или рак, се препоръчва 3 месеца антикоагулация за по-продължителна терапия (степен 1В).

Липсват рандомизирани проучвания на тромболиза за ТГВ на горните крайници и обикновено не се наблюдава тежък посттромботичен синдром, така че тромболизата обикновено не се препоръчва (4). Може да се има предвид при избрани пациенти с остра тромбоза на вените на ръката и обширен оток на горната част на ръката с тежки симптоми, които са с нисък риск от кървене (1, 17). Механични катетърни интервенции (аспирация, фрагментация, тромбектомия, балонна ангиопластика или стентиране) могат да бъдат обмислени при пациенти с постоянни, тежки симптоми (18).

Хирургичното лечение включва декомпресия на венозния гръден изход. Включва резекция на части от ключицата и първото ребро, заместени чрез периферна венолиза и скаленектомия (1, 2). Процедурата трябва да бъде запазена за тези с персистиращи тежки прояви въпреки антикоагулантната и тромболитичната терапия (1, 17).

Д-р Коен е интернист в Медицински център Ланкенау и клиничен професор по медицина в университета Томас Джеферсън във Филаделфия.

Препратки

1. Czihal M, Hoffmann U. Тромбоза на дълбоките вени на горните крайници. Vasc Med. 2011; 16: 191-202. [PMID: 21343260] doi: 10.1177/1358863X10395657

2. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ; БЕЗПЛАТЕН ръководен комитет за дълбока венозна тромбоза (DVT). Тромбоза на дълбоките вени на горните крайници: проспективен регистър на 592 пациенти. Тираж. 2004; 110: 1605-11. [PMID: 15353493]

3. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, Cogo A, Casara D, Verlato F, et al. Тромбоза на дълбоките вени на горните крайници. Рискови фактори, диагноза и усложнения. Arch Intern Med. 1997; 157: 57-62. [PMID: 8996041]

4. Persson LM, Arnhjort T, Lärfars G, Rosfors S. Хемодинамична и морфологична оценка на последствията от първични дълбоки венозни тромбози на горните крайници, лекувани с антикоагулация. J Vasc Surg. 2006; 43: 1230-5; дискусия 1235. [PMID: 16765245]

5. Kucher N. Клинична практика. Дълбоко венозна тромбоза на горните крайници. N Engl J Med. 2011; 364: 861-9. [PMID: 21366477] doi: 10.1056/NEJMcp1008740

6. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Стари и нови рискови фактори за дълбока венозна тромбоза на горните крайници. J Thromb Haemost. 2005; 3: 2471-8. [PMID: 16241945].

7. Elman EE, Kahn SR. Посттромботичният синдром след дълбока венозна тромбоза на горните крайници при възрастни: систематичен преглед. Thromb Res. 2006; 117: 609-14. [PMID: 16002126]

8. Kooij JD, van der Zant FM, van Beek EJ, Reekers JA. Белодробна емболия при дълбока венозна тромбоза на горния крайник: по-често при тромбоза, свързана с катетър. Neth J Med. 1997; 50: 238-42. [PMID: 9232088]

9. Illig KA, Doyle AJ. Изчерпателен преглед на синдрома на Paget-Schroetter. J Vasc Surg. 2010; 51: 1538-47. [PMID: 20304578] doi: 10.1016/j.jvs.2009.12.022

10. Joffe HV, Goldhaber SZ. Тромбоза на дълбоките вени на горните крайници. Тираж. 2002; 106: 1874-80. [PMID: 12356644]

11. Verso M, Agnelli G, Kamphuisen PW, Ageno W, Bazzan M, Lazzaro A, et al. Рискови фактори за дълбока венозна тромбоза на горните крайници, свързани с използването на централен венозен катетър при пациенти с рак. Intern Emerg Med. 2008; 3: 117-22. [PMID: 18317868] doi: 10.1007/s11739-008-0125-3

12. Van Rooden CJ, Rosendaal FR, Meinders AE, Van Oostayen JA, Van Der Meer FJ, Huisman MV. Приносът на фактор V Leiden и протромбинова мутация G20210A към риска от тромбоза, свързана с централния венозен катетър. Хематология. 2004; 89: 201-6. [PMID: 15003896]

13. Shivakumar SP, Anderson DR, Couban S. Катетър-свързана тромбоза при пациенти със злокачествено заболяване. J Clin Oncol. 2009; 27: 4858-64. [PMID: 19738117] doi: 10.1200/JCO.2009.22.6126

14. Hoffmann U, Spannagl M. Дълбока венозна тромбоза на горния крайник: релевантен клиничен проблем ли е тромбофилията? [Редакция]. Thromb Haemost. 2008; 100: 369-70. [PMID: 18766248]

15. Girolami A, Prandoni P, Zanon E, Bagatella P, Girolami B. Венозните тромбози на горните крайници са по-често свързани с окултен рак в сравнение с тези на долните крайници. Кръвен коагул Фибринолиза. 1999; 10: 455-7. [PMID: 10636455]

16. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Антитромботична терапия за VTE заболяване: Насоки за гърдите, гърдите. 2016 [В пресата]. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026.

17. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al; Американски колеж на гръдните лекари. Антитромботична терапия за VTE заболяване: Антитромботична терапия и профилактика на тромбоза, 9-то издание: Американски колеж на гръдните лекари Насочени на доказателства насоки за клинична практика. Гръден кош. 2012; 141: e419S-94S. [PMID: 22315268] doi: 10.1378/гърди.11-2301

18. Томас IH, Zierler BK. Интегративен преглед на резултатите при пациенти с остра първична дълбока венозна тромбоза на горните крайници след нелекуване или лечение с антикоагулант, тромболиза или хирургични алгоритми. Vasc Endovascular Surg. 2005; 39: 163-74. [PMID: 15806278]

Ъгъл с насоки: VTE

Американският колеж на гръдните лекари наскоро публикува актуализирани насоки за антитромботична терапия за венозна тромбоемболия (VTE).

Насоките актуализираха препоръки по 12 теми от предишното ръководство, публикувано през 2012 г., и разгледаха 3 нови теми. Насоките са разработени от 15-членна комисия, включваща общи интернисти, специалисти по тромбоза, пулмолози, хематолози и методисти. Препоръките бяха класифицирани като силни (степен 1) или слаби (степен 2) въз основа на доказателства с високо, средно и ниско качество (съответно степени A, B и C).

Препоръките включват следното:

Актуализираните насоки бяха публикувани през февруари CHEST.