Акиф Дири

медицински факултет, Университет Аксарай, Аксарай, Турция;

камъни

Бану Дири

b Катедра по урология и нефрология, Университет Аксарай, Аксарай, Турция

Резюме

Въведение

Камъните от стагхорн са големи разклонени камъни, които запълват част от всички бъбречни легенчета и бъбречни чашки и могат да бъдат пълни или частични в зависимост от нивото на заетост на системата за събиране [1]. Въпреки че терминът „staghorn“ предоставя описание на конфигурацията на камъка, липсват специфични критерии за обем и информация за състава на камъка [2]. Преди това беше широко прието, че камъните от стагхорн формират 10–20% от всички пикочни камъни; тази цифра обаче в момента е намалена до 4% в развитите страни поради ранното и ефективно управление на бъбречните камъни [3].

Въпреки че камъните в бъбреците са често срещани при мъжете, камъните от стагхорн се съобщават по-рядко при мъжете в сравнение с жените и те обикновено са едностранни [4-8]. Камъните от стагхорн са инфекциозни камъни в 49–68% от случаите и следователно терминът стагхорн традиционно се отнася до струвит камък [9,10]. Камъкът Struvite, описан за първи път от шведски геолог на име Ulex през 1845 г., е съставен от магнезий, амоний и фосфат и е тясно свързан с инфекция на пикочните пътища, причинена от организми, произвеждащи уреаза, а именно бактерии Proteus, Klebsiella, Pseudomonas и Staphylococcus [ 1,11].

Поради значителната заболеваемост и потенциалната смъртност, приписвани на камъни от стагхорн, бързата оценка и лечението са задължителни. Обратно, доказано е, че консервативното лечение носи смъртност от 28% за 10-годишен период и 36% риск от развитие на значително бъбречно увреждане [12,13]. Следователно камъните от стагхорн са значимо заболяване, което трябва да се управлява агресивно и ефективно. Тук предоставяме преглед на патофизиологията и възможностите за лечение, основани на доказателства, при едностранно камъче на стагхорн при възрастни пациенти.

Основно тяло

Механизъм на образуване на струвитни камъни

Образуването на струвитен камък в бъбреците изисква увеличаване на производството на амоняк в урината, придружено от повишаване на рН на урината, намалявайки разтворимостта на фосфатите [14]. За да се случи това, е необходимо присъствието на бактерии, произвеждащи уреаза [15]. Организмите, произвеждащи уреазен ензим, разделят пикочния карбамид в амоняк, който от своя страна се хидролизира до бикарбонат и амоний. След това те образуват магнезиев амониев фосфат и карбонатен апатит при свързване с катиони. Бактериите също метаболизират цитрата в урината и спират защитното му свързване с калций и фосфат.

Кристализацията, както вътре, така и извън бактериите, се улеснява от образуването на струвит-апатитов прах. Вътре-бактериалната кристализация причинява бактериолиза и образуване на микролит, което действа като нидус за образуване на камъни. Перибактериалните кристали, от друга страна, образуват обвивка, която затваря бактериите и й позволява да действа като източник на повтарящи се инфекции [15].

Фактори, предразполагащи към едностранно образуване на камък стагхорн

Освен обяснените по-горе инфекции на пикочните пътища от бактерии, произвеждащи уреаза, има и други фактори, виновни за образуването на камъни от стагхорн. Те включват обструкция на пикочните пътища или анатомични аномалии, дългосрочно използване на постоянен уретрален катетър, предишни операции за отклоняване на урина и накрая неврогенна патология на пикочния мехур [16].

Променяща се композиция от камък стагхорн - скорошни гледки

Въпреки историческия факт, че голяма част от камъните от стагхорн са направени от струвит, неотдавнашните доклади разкриват нарастващ брой камъни от калциев фосфат стагхорн, подкрепящи връзката между стагхорн и метаболитни камъни [14,17]. Въпреки че към днешна дата няма убедителни обяснения за промяната в състава на камъни от стагхорн, но се смята, че това е второстепенно за географските, диетичните и начина на живот [18].

Също така камъните от стагхорн понякога се представят като смесени камъни - съставени от апарат от калциев карбонат и струвит. Това вероятно би могло да се обясни с основната тенденция към образуване на калциево-оксалатни камъни, които впоследствие приютяват бактерии, задействащи каскадата от събития, водещи до вторично отлагане на струвит [19]. Съответно промяната в състава на камъни от стагхорн ясно подсказва, че метаболитната оценка на такива пациенти е необходима, тъй като метаболитните камъни са по-лесни за предотвратяване от струвитовите [10].

Възможности за лечение на едностранен камък стагхорн

До 70-те години някои клиницисти вярваха, че камъните от стагхорн трябва да се оставят на мира - без активно лечение [20]. Подобрените познания за естествената история на камъни от стагхорн доведоха до значителна промяна в целите му за управление. В момента се приема, че необработените камъни от стагхорн могат да доведат до значителна заболеваемост и смъртност. Като цяло, златното стандартно лечение на камъни от стагхорн е хирургично с цел постигане на система за събиране без камъни и запазване на бъбречната функция. Други нехирургични възможности обикновено се разглеждат в комбинация с операция или като монотерапия само ако пациентите са хирургически негодни.

В скорошно проучване обаче Deutsch и Subramonian [21] показват, че консервативното лечение на камъни от стагхорн в контекста на пациенти, които са негодни за операция или отказват намеса, може да бъде подходящ вариант. Те също така стигнаха до заключението, че консервативното управление на камъни от стагхорн не е толкова опасно, колкото се смяташе досега.

Решението за оптимално лечение на камъни от стагхорн трябва да бъде индивидуализирано в зависимост от обстоятелствата на засегнатия пациент и за да се направи това, е необходим по-внимателен поглед върху предимствата и недостатъците на всеки вариант [22].

Перкутанна нефролитотомия (PCNL)

PCNL е въведен за първи път през 70-те години за лечение на малки бъбречни камъни. Неговата последваща роля в управлението на камъни от стагхорн е улеснена от наличието на ултразвукови и електрохидравлични литотриптери [23].

В голяма серия PCNL за камъни от стагхорн разкрива степен на пълен клирънс съответно от 98,5% и 71% за частични и пълни камъни от стагхорн. Общата честота на усложнения в това проучване е била едва 4% [24]. Въпреки че е много популярен, изненадващо има само две рандомизирани контролирани проучвания (RCT), оценяващи терапевтичната стойност на PCNL. Първият RCT е публикуван през 2005 г. и заключава за превъзходство на PCNL над екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна (ESWL) при управлението на камъни от стагхорн [25]. Поради това PCNL се препоръчва като първа линия за лечение на струвитни камъни от стагхорн [2,22,26].

Вторият RCT изследва ролята на PCNL при лечението на камъни от стагхорн в сравнение с отворената хирургия и показва сравним камънен клирънс, по-малко кървене, по-кратко оперативно време, по-малко оперативни усложнения и по-кратък престой в болница в PCNL рамото [27]. През 2002 г. поредица от случаи предлага използването на холмий: лазер от итрий-алуминий-гранат (YAG) и гъвкав нефроскоп чрез единичен бъбречен достъп [28]. От друга страна, поради сложността и характеристиките на разклоняване на камък стагхорн, PCNL с многодостъпен достъп беше популяризиран от други изследователи [29].

Последните проучвания също демонстрират, че mini-PCNL е възможен вариант за лечение на пациенти със сложни бъбречни камъни, включително камъни от стагхорн [30,31]. Mini-PCNL може да се използва или като едноетапна, или като двуетапна процедура за лечение на камъни в бъбреците на стагхорн. В скорошен доклад Zhao et al. [30] предположи, че планът за лечение с „2 етапа“ може да бъде по-разумен. Независимо от първоначалния план за лечение, значителна част от камъни от стагхорн са изисквали множество перкутанни нефростомични пътища и повече от 1 етап на перкутанна процедура, за да се постигне задоволителен резултат [30].

Ултразвуковите и пневматичните устройства са най-често използваните литотриптери по време на PCNL. Мощната холмиева лазерна литотрипсия (HP-HLL) сега се използва и за дезинтеграция на камъни. В скорошно проучване El-Nahas et al. [32] сравнява HP-HLL и ултразвукова литотрипсия (US-L) за разпадане на камъни от стагхорн по време на PCNL. HP-HLL показа сравнима безопасност и ефикасност с по-нисък дефицит на хемоглобин, но по-дълго оперативно време в сравнение с US-L. В заключение авторите препоръчват HP-HLL като жизнеспособна възможност за лечение за безопасно и ефективно разпадане на камъни от стагхорн по време на PCNL.

Уретерореноскопия (URS)

Изненадващо, до момента използването на уретероскопия за камъни от стагхорн като самостоятелно лечение не е публикувано в литературата. Въпреки това, неотдавнашният технологичен напредък в уретероскопския подход към бъбречните камъни очевидно доведе до увеличаване на популярността на URS при лечение на камъни от стагхорн в селективни случаи. Тези технологични нововъведения включват използването на кошове с нитинол и холмий: YAG лазер и по-голяма способност за изтриване и издръжливост на инструмента [1].

В скорошно проучване, сравняващо комбинираната уретероскопска лазерна фрагментация на камък и PCNL с PCNL с многократен достъп при лечението на камъни от струвит стагхорн, първото е свързано с по-малко загуба на кръв и като цяло добра степен на клирънс на камъни [33]. По същия начин, друго проучване съобщава за липса на големи усложнения и 78% пълен камънен клирънс на камъни от стагхорн при 9 пациенти, лекувани с комбиниран URS и PCNL с еднопосочен тракт на долния полюс [34].

До голяма степен е известно, че ESWL обикновено се използва за лечение на камъни в урината с добри резултати; обаче, когато става въпрос за лечение на струвити камъни от стагхорн, това не винаги е вярно. Всъщност многократно е показано, че резултатите от ESWL като монотерапия за камъни от стагхорн не са обещаващи (степента на изчистване на камъни варира от 18% до 67%) [25,35].

Съобщава се за значителен риск от усложнения след ESWL като монотерапия за камъни от стагхорн, включително сепсис в урината, стенистраса и остра уринарна обструкция, коликирана бъбречна болка и накрая перинефричен хематом [1]. През 2006 г. ретроспективно проучване на 92 бъбречни единици с частични камъни от стагхорн, лекувани с ESWL, показва необходимостта от повече от една сесия при повечето пациенти (86%), за да се постигне общ процент на изчистване на камъни от 60%. Това проучване отчита също така, че честотата на усложненията, свързани с ESWL, е 13% и необходимостта от непланирана допълнителна процедура в 18,4% от случаите [36].

Комбинирана терапия „сандвич“

През 1980 г. е описана процедура, при която комбинация от PCNL и ESWL, в определен ред, за лечение на камъни от стагхорн. Този начин на лечение все още е наличен и се нарича сандвич терапия. Сандвич терапията обикновено включва първоначално PCNL намаляване на натоварването с камъни, последвано от ESWL до каменни фрагменти, до които е трудно да се достигне ендоскопски. ESWL от своя страна предшества втори PCNL за извличане на остатъчни каменни фрагменти [37]. Анализът на резултата от 100 пациенти, които са имали сандвич терапия за струвитови камъни от стагхорн, разкрива пълен клирънс на камъни при почти две трети от пациентите, но със среден престой в болница 12,2 дни и необходимост от кръвопреливане в 14% от случаите [37].

Въпреки че друго проучване, преразглеждащо резултатите от 101 пациенти, подложени на сандвич терапия за камъни от стагхорн, показва малко по-добър процент без камъни (67%), интересно е, че тези цифри все още са по-ниски от пълния процент на изчистване на камъни само след PCNL [38]. Поради тази причина комбинираната или сандвич терапия е станала по-малко популярна в сравнение с монотерапията с PCNL.

Анатрофична нефролитотомия (AN)

През 60-те години на миналия век AN е описан въз основа на принципа на безкръвна равнина на разреза между предните и задните сегментарни бъбречни съдове. Аваскуларната равнина на бъбречния разрез беше демонстрирана за първи път с помощта на инжекция с метиленово синьо след затягане на задните клони на бъбречната артерия [39].

Понастоящем AN може да се разглежда като вариант за лечение на камъни стагхорн само ако изчистването на камък стагхорн не е възможно при множество процедури на PCNL със или без ESWL, PCNL и ESWL се оказват предизвикателни при общо лоши резултати, камъкът стагхорн е прекалено голям ( повърхност> 2500 mm 2) или тазовата система е значително разширена [40].

Терапия с хемолиза или разтваряне на камъни

От 1932 г. се регистрират опити за разтваряне на струвитни камъни от стагхорн. Няколко години по-късно беше потвърдена успешна хемолиза на бъбречен камък с използване на перманганат и борна киселина [15,41]. Хемолизата не е била популярна до 1943 г., когато разтворът на Suby е разработен и по-късно надграден до разтвор на Suby G. По-късният е съставен от натриев карбонат, магнезиев оксид и лимонена киселина [42]. Лимонената киселина се разгражда до водород и цитрат, който се свързва с калция и фосфата от камъка, съответно с получения калциев цитрат и фосфорна киселина [41]. Хемолизата на хемиацидрин чрез нефростомична тръба в комбинация с ESWL за струвитни камъни при 118 пациенти постига пълен камънен клирънс в 60% от случаите. Въпреки че при тези пациенти е необходим относително дълъг болничен престой (средно 32 дни), степента на усложнения, свързани с хемолизата, е забележимо ниска [43].

Поради риска от сепсис и електролитни нарушения, трябва да се вземат предпазни мерки преди всякакви опити за използване на терапия за разтваряне на камъни от стагхорн. Например, преди началото на лечението са необходими минимално вътребъбречно налягане, стерилна урина и редовно измерване на серумния фосфат и магнезий. Също така се препоръчва прилагането на профилактични антибиотици преди, по време и след терапия за разтваряне [42]. Днес перкутанната хемолиза се използва рядко. Перкутанната поливна хемолиза може да бъде опция за камъни с инфекция и пикочна киселина.

Камъните, съставени от пикочна киселина, но не натриев или амониев урат, могат да се разтварят чрез орална хемолиза. Предварителният анализ на камъните може да предостави информация за състава на камъка. Измерването на рН на урината и рентгеновите характеристики могат да предоставят информация за вида на камъка.

Превенция на рецидиви на камъни

Предлагат се различни възможности за намаляване на риска от рецидив на камъни, включително диетични съвети, антибиотици за стерилизация на урината и перорални инхибитори на уреазата.

Диетична модификация

През 40-те години се предлага диета с ниско съдържание на фосфати и калций, заедно с естрогенна добавка и алуминиев гел, за да се намали рискът от развитие на камъни от стагхорн [44]. Ролята на диетичните съвети за инхибиране на образуването на камъни от стагхорн е проучена през 1968 г. и съобщава за значително намаляване на рецидивите на камъни след нефролитотомия при тези, които действително спазват диетичния режим [45].

Инхибитори на уреазата

Агентите, които предотвратяват образуването на струвитни камъни чрез пренасищане, наричани още „инхибитори на уреазата“, са идентифицирани за първи път през 60-те години. Интересното е, че досега само един инхибитор на уреазата е одобрен за профилактика на камъни от стагхорн - ацетохидроксамова киселина (AHA) [42]. Понастоящем има достатъчно доказателства в подкрепа на способността на AHA да прекъсва растежа на струвитни камъни. Независимо от това, сериозните системни нежелани реакции, свързани с AHA, са отговорни за високия процент на прекратяване на лечението (20%) [37,38]. В допълнение, токсичността на инхибиторите на уреазата се засилва от наличието на бъбречна недостатъчност и следователно AHA не трябва да се използва при пациенти с лоша бъбречна функция [46].

Антибиотична терапия

Въпреки че персистиращата инфекция на пикочните пътища е добре допринесъл за рецидив на камъни стагхорн и следователно значението на антимикробната терапия за предотвратяване на рецидиви на камъни, кохортно проучване през 1985 г. заключава, че остатъчните каменни фрагменти предоставят способността на антибиотиците да унищожават инфекцията относително слаб [47–49]. Последното означава, че пълното изчистване на камъни е по-важно от антимикробната терапия за предотвратяване на рецидив на камъни.

Заключения

Камъните от стагхорн са големи и разклоняващи се камъни, които запълват част или цялата тазова система. Те обикновено са едностранни и по-рядко срещани при мъжете. Те са свързани с бактериални инфекции, произвеждащи уреаза, и следователно известни като струвитни инфекциозни камъни.

Обструкцията на пикочните пътища, дългосрочният уретрален катетър, предишно отклоняване на урина и неврогенен пикочен мехур са добре познати предразполагащи фактори.

Неотдавнашно повишаване на метаболитния компонент на камъни от стагхорн се забелязва, като калциевият фосфат е най-честият. Няма обаче ясно етиологично обяснение.

Нелекуваните камъни от стагхорн са вредни за бъбреците, а целите на лечението са пълно отстраняване на камъни, успешно лечение на причинителите на бактерии, запазване на бъбречната функция и предотвратяване на рецидив на камъни.

PCNL трябва да бъде препоръчаната първа линия за лечение на камъни от стагхорн. Други възможности за хирургично и нехирургично лечение могат да се разглеждат като мултимодална терапия или отделно при определени обстоятелства.

Въпреки че понастоящем са налице мерки за предотвратяване на рецидив на камъни от стагхорн, тяхната клинична полезност е в процес на обсъждане, което предполага допълнителни изследвания.

Декларация за оповестяване

Авторите съобщават, че няма конфликт на интереси. Авторите са отговорни за съдържанието и писането на тази статия.