1 Институт по храносмилателни и хепатобилиарни науки, Medanta, Медицинска болница, сектор 38, Гургаон, Хариана 122001, Индия

асцит

Резюме

Асцитът и бъбречната дисфункция при цироза се появяват, когато чернодробното заболяване е декомпенсирано и означава наличие на напреднала чернодробна недостатъчност. Причините за утаяване обаче трябва да се търсят и лекуват. Въпреки че чернодробната трансплантация е предпочитано лечение при пациенти с напреднала чернодробна недостатъчност, лекият до умерен асцит може да бъде лекуван ефективно с медицинско управление. По същия начин, бъбречната недостатъчност при циротика е обратима, ако причиняващите утаяване причини могат да бъдат лекувани ефективно и чрез използване на комбинация от вазоконстриктори и албумин. Трансжугуларните интрахепатални портосистемни шунтове също предлагат ефективна терапия при рефрактерни асцити и HRS. Такива лечения могат да предложат ефективен мост към чернодробната трансплантация чрез подобряване на краткосрочната и средносрочната преживяемост. Тук ще обсъдим всички налични възможности за лечение на тези усложнения на цирозата.

1. Въведение

Асцитът е един от показателите за декомпенсация и лоша прогноза при пациенти с цироза от всякаква етиология. След като се развие асцит, прогнозираната смъртност е приблизително 50% за 2 години [1]. Асцитът също е показател за напреднала портална хипертония. В много естествени анамнези от цироза асцитът е най-честото първо усложнение на цирозата, предшествано само от хепатоцелуларен карцином [2]. Освен че е лош прогностичен фактор, той води и до значителна заболеваемост при цироза. Но е важно да запомните, че пациентите с цироза не са имунизирани да развият асцит поради други причини, като туберкулоза, злокачествено заболяване, вътрешно бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност. Поради тази причина е важно да се извърши пълна оценка и да се третира по подходящ начин.

2. Диагностика на асцит

Когато цирозата се появи за първи път с коремно разтягане, освен ако не се докаже друго, асцитът е вторичен спрямо порталната хипертония. Може да се направи разумна оценка от подробна история, изследване и биохимична оценка.

2.1. Анализ на асцитна течност

Пациентите, които имат високо съдържание на асцитна течност, заедно с преобладаващ лимфоцитен асцит, обикновено имат други възпалителни или злокачествени причини за асцит, като перитонеална туберкулоза [6] или перитонеални метастатични отлагания. Доказано е, че ензимът аденозин дезаминаза, който се освобождава от лимфоцитите, е повишен при пациенти с перитонеална туберкулоза. В мета-анализ на 4 проучвания, включващи 264 пациенти, ADA на перитонеалната течност има чувствителност 100% и специфичност 97% за поставяне на диагноза туберкулозен асцит. Определената оптимална гранична стойност беше 39 IU/L [7]. В друга статия беше установено, че ADA при пациенти с туберкулозен асцит е значително по-висок от стойностите при пациенти с други причини за асцит (септичен перитонит, злокачествен асцит и транссудативен асцит) [8].

3. Асцит и управлението му

Асцитът при циротика трябва да се лекува, тъй като е свързан с дискомфорт, намалена дихателна екскурзия, намален апетит поради ефект на натиск и предразположение към SBP. Наличието на настоящ асцит също влияе отрицателно върху резултатите за качеството на живот при цироза и следователно налага лечение [9]. За целите на управлението асцитът е класифициран от международния клуб по асцит в лек или степен 1 ​​(открива се само чрез ултразвук), умерен или степен 2 (умерено симетрично разтягане на корема) и тежък или степен 3 (голям или напрегнат асцит).

3.1. Ограничение на солта

Ограничаването на хранителната сол трябва да се препоръчва за всички пациенти, които за първи път се появяват с асцит и имат асцит от 1 или 2 степен. Препоръчителният прием на сол при такива пациенти е между 80–120 mmol натрий на ден, което съответства на 4,6–6,9 gm сол. Отрицателен натриев баланс може да се получи чрез намаляване на приема на диетична сол при 10–20% от циротиците с асцит [10].

3.2. Диуретици

Диуретиците могат да предизвикат електролитен дисбаланс; фуроземид може да индуцира хипокалиемия, спиронолактонът може да предизвика хиперкалиемия поради неговия калий-съхраняващ ефект и двата диуретика могат да предизвикат хипонатриемия. Следователно, фуроземид трябва да се прекрати, ако серумният калий е 6 mmol/L. Ако серумният натрий е 5-6 литра) асцит. Това е лечение на избор при напрегнати асцити (асцит от степен 3). Той е по-ефективен и по-безопасен от диуретичната терапия при напрегнат асцит. Но диуретиците винаги трябва да се дават след LVP, за да се предотврати повторното натрупване на асцит, тъй като диуретиците ще трябва да обърнат патофизиологията на задържането на натрий.

LVP обаче може да бъде свързано с развитието на пост-парацентезна циркулаторна дисфункция (PPCD), което включва повишаване на сърдечния обем, спад в системното съдово съпротивление и повишаване на серумния ренин и алдостерон. Тези промени обикновено се поддържат до 24 часа, а хормоналните промени могат да продължат до 6 дни [14]. PPCD може да бъде предотвратен чрез едновременно приложение на плазмени експандери и е доказано, че най-ефективният плазмен експандер за тази цел е албуминът, който трябва да се дава в доза от 8 gm/литър асцитна течност. Въпреки че по-евтините алтернативи като декстран-70 също са били използвани ефективно за предотвратяване на PPCD, свързан с LVP [15], албуминът е показал, че е по-ефективен от други плазмени разширители, ако обемите> 5 литра бъдат премахнати. В това рандомизирано контролирано проучване честотата на PPCD е била 18,5%, 34,4% и 37,85 при пациенти, получаващи съответно албумин, декстран-70 и полигелин, а видът на използвания плазмен разширител е показан като независим предиктор за развитие на PPCD [16, 17].

) [28]. TIPS изглежда ефективна терапия за огнеупорен асцит, но трябва да се подчертае, че пациентите трябва да бъдат внимателно подбрани за тази процедура.

3.5. Акваретици

Тъй като основната патофизиология на задържането на вода и разреждащата хипонатриемия при циротика е антидиуретичният хормон или индуцираната от аргинин вазопресин (AVP) резорбция на водата от дисталния събирателен канал, изглежда логично да се блокира това действие на AVP и да се инхибира резорбцията на чистата вода. AVP действа на това ниво чрез V2 рецепторите на дисталния събирателен канал. Наскоро е доказано, че нов клас лекарства, наречени ваптани, които действат чрез блокиране на V2 рецепторите, подобряват свободния воден клирънс при пациенти с редица състояния, свързани със задържане на вода, като застойна сърдечна недостатъчност и цироза.

Първоначалните проучвания с перорално активен V2 рецепторен блокер, satavaptan, показват подобрение на хипонатриемията и контрола на асцита в комбинация с диуретици, но RCT фаза 3 в комбинация с диуретици не успява да покаже значителен ефект върху контрола на асцита. Освен това се наблюдава увеличение на заболеваемостта и смъртността в рамото с активно лечение [29]. Наскоро друг V2 рецепторен блокер, толваптан, е одобрен за лечение на дилуционна хипонатриемия при циротика [30] и се очаква да спомогне за намаляване на задържането на вода при тези пациенти.

3.6. Трансплантация на черен дроб

Всички пациенти с рефрактерен асцит имат напреднала чернодробна недостатъчност и поради това трябва да се предложи чернодробна трансплантация, ако са изключени всички други ускоряващи причини за остро влошаване. Въпреки това, много пациенти, които имат асцит, може да не изпълнят пределните стойности по MELD, когато се препоръчва трансплантация. MELD резултатът сам по себе си вероятно подценява риска от смъртност при пациенти с асцит [31].

4. Бъбречна недостатъчност при цироза и нейното лечение

Бъбречната дисфункция сред циротиците е свързана с много лоша прогноза, така че тя е част от прогностичния MELD резултат. Остра бъбречна дисфункция или остро бъбречно увреждане (AKI) (рязко покачване на серумния креатинин с 0,3 mg%) при циротика може да се класифицира в преренална азотемия (обемно реагираща преренална AKI), остра тубулна некроза (ATN) и хепаторенален синдром (HRS) (обем нереагиращ предбъбречен, функционален тип AKI). В индийска болница за третична помощ най-честата причина за АКИ при циротика е остра тубуларна некроза (44,4%), последвана от предбъбречна азотемия (36,4%) и хепаторенален синдром (HRS) (19,2%) [32]. Проучванията от запад обаче показват, че най-честата форма на AKI сред циротиците е пререналната (обемно реагираща) азотемия (66%), последвана от ATN и HRS като най-рядко срещаната форма [33]. Тук ще обсъдим лечението на HRS при цироза, тъй като това е най-тежката и прогностично най-важната форма на бъбречна недостатъчност при тази група пациенти.

Други форми на бъбречна недостатъчност могат да бъдат разграничени от HRS, при цироза, чрез рутинно изследване на урината и микроскопско изследване (наличие на значителна протеинурия, отливки и/или хематурия предполага присъщо бъбречно заболяване), ултразвуково изследване на бъбреци, уретери и пикочен мехур (наличие на свити бъбреци) със загуба на кортикомедуларна диференциация или наличие на обструктивна уропатия предполага не-HRS AKI), отговор на заместване на течности (подобрение на серумния креатинин с заместване на обема предполага предбъбречен AKI) и от историята на скорошната употреба на нефротоксични лекарства и активен сепсис (предполагат остър тубуларен некроза). Принципите на управление на AKI, които не са HRS, зависят от причината за AKI. Когато обаче е трудно да се изключат други причини, е важно да се замени обемът, както е описано по-долу; спрете всички нефротоксични лекарства и лекувайте активен сепсис, ако има такъв. Това би се погрижило за повечето форми на бъбречна недостатъчност. Може да се наложи диализа за специфични показания (хиперкалиемия, метаболитна ацидоза, уремична енцефалопатия и перикардит).

5. Хепаторенален синдром

6. Лечение на HRS (Таблица 2)

Както беше споменато по-рано, хиповолемията трябва да бъде коригирана чрез спиране на всички диуретици за най-малко 48 часа и чрез прилагане на албумин преди етикетиране на пациент с HRS. Сепсисът трябва да се търси активно (тъй като сепсисът е най-честият утаител на HRS), чрез кръвни култури, култури на урина, цитология и култури на асцитна течност и рентгенография на гръдния кош и да се лекува с подходящи антибиотици.

6.1. Вазоконстриктори

Вазоконстрикторите действат, като противодействат на силната спланхнична вазодилатация, характерна за напредналата цироза. Най-често използваното за тази цел лекарство е аналогът на вазопресин, терлипресин. Терлипресин се използва в доза от 1 mg на всеки 4–6 часа и се увеличава, ако няма отговор (

) срещу 26,5% в групата MARS (

)) при пациенти, подложени на терапия с молекулен адсорбент и рециркулираща система (MARS) [43]. Неотдавнашно пилотно проучване при 6 пациенти с HRS, които са се провалили с терапия с вазоконстриктори, не може да покаже никаква полза от тази терапия, нито върху системната хемодинамика, нито върху оцеляването [44].

6.4. Трансплантация на черен дроб

Пациентите с HRS имат напреднала чернодробна недостатъчност и следователно отговарят на изискванията за чернодробна трансплантация. Като цяло се съобщава, че дългосрочната преживяемост след трансплантация на черен дроб е около 65%. Наличието на HRS, ако сепсисът е изключен, трябва да бъде индикация за спешна/полуспециална чернодробна трансплантация. В такива случаи като мост към трансплантацията могат да се използват други форми на терапия като вазоконстриктори или албуминова диализа. Въпреки че последните проучвания показват, че няма разлика в преживяемостта между пациенти със или без HRS (95% 1-годишна преживяемост при наличие на HRS срещу 86% при негово отсъствие) [45], които са трансплантирани, винаги е желателно бъбречна дисфункция, коригирана преди пациентът да бъде взет за трансплантация. В ретроспективно проучване 9 пациенти с HRS първо са лекувани с вазоконстриктори и след това са трансплантирани. Те бяха сравнени с 27 пациенти без HRS, които също бяха трансплантирани. Резултатите след трансплантацията са сходни между двете групи с подобна тригодишна вероятност за оцеляване (100% в лекуваната HRS група срещу 83% в групата, която не е HRS) [46]. Така че след обръщане на HRS от вазоконстриктори, пациентите трябва да бъдат включени в списък за полуспециална чернодробна трансплантация, дори ако серумният креатинин е нормализиран.

7. Обобщение

Препратки