С. Ананд

доцент, катедра по хирургия, AFMC, Пуна 40, Индия

С. Раджагопалан

b Професор и HOD, катедра по хирургия, AFMC, Пуна 40, Индия

Радж Мохан

c Асистент, Катедра по хирургия, AFMC, Пуна 40, Индия

Резюме

Човешката хидатидна болест или кистозна ехинококоза (CE), причинени от ларвната форма на цестода Echinococcus granulosus, все още продължава да е често срещан проблем в здравните среди, различни от Европа/Северна Америка и бедните страни на Южна Америка и Изтока. Черният дроб е най-често паразатизираният орган при хората. Докато ултрасонографията остава основното диагностично средство, компютърната томография и серологията подобряват точността на диагнозата при чернодробни хидатидни кисти (LHC). Въпреки че хирургията е единственият метод, приложим за целия спектър на заболяването, системната химиотерапия и перкутанният дренаж са се развили като алтернативни терапии през последните три десетилетия. Различни лапароскопски техники също са описани за безопасно и оптимално управление на този обект. В този документ ние правим преглед на настоящите процедури за управление на LHC с особен акцент върху доказателствената база и поставяне на конкретни проблеми.

Въведение

Човешката хидатидна болест или кистозната ехинококоза (CE) е паразитно заболяване с широко разпространение в целия свят и е ендемично в районите за отглеждане на овце, включително Индийския субконтинент. Въпреки това, лекарите и хирурзите могат да се сблъскат с болестта спорадично поради увеличените пътувания и имиграцията. 1 Причинява се от паразита, Echinococcus granulosus, цестода, която живее в тънките черва на кучета и други кучешки зъби. Яйцата се елиминират с изпражненията и при поглъщане освобождават техните ларви в дванадесетопръстника на междинен гостоприемник. Междинният гостоприемник може да бъде овца/коза (пасторална хидатидоза) или северни елени/лос/карибу (силван хидатидоза). Хората са случайни междинни гостоприемници. Най-честото място на поява на хидатидни кисти при хората е черният дроб (50% –93%). 1,2 Чернодробни хидатидни кисти (LHC), останали нелекувани, растат и следват един от няколко курса: развиват фистули със съседни органи или жлъчна система, пробиват се в перитонеалната кухина, засявайки дъщерни кисти, и развиват дъщерни кисти в рамките на или рядко умират. 3

Клиничното управление на LHC се е развило през последните три десетилетия в две различни условия. В центрове със специален интерес и богата на ресурси среда, пациентите се възползват от изключителна концентрация на клиничен опит и високотехнологични съоръжения за диагностика и лечение, докато в ендемичните региони на Третия свят с ограничени ресурси изборът на лечебни методи е ограничен. Следователно проучванията, проведени в една от двете фундаментално различни среди, нямат външна валидност (т.е. практики, които могат да работят в едната, може да не са приложими за другата). В тази статия ние правим преглед на настоящите начини за управление на LHC с особен акцент върху профила на риска, ползите и безопасността.

Диагностичен подход

Въпреки че повечето пациенти могат да бъдат безсимптомни в продължение на години или да имат неспецифични симптоми, около една трета от пациентите с LHCs могат да проявят ефекти на натиск или усложнения. Притискащият ефект на кистата може да предизвика симптоми на обструктивна жълтеница и коремна болка. Честите усложнения са инфекция и разкъсване на билиарното дърво, докато интраперитонеална руптура, интраторакална руптура, вътрешна руптура, руптура във вътрешностите, руптура на съдовата система и външна компресия, водеща до портална хипертония, са редки. 4,5

Резултатите от рутинната лабораторна кръвна работа са неспецифични. LHCs могат да се отразят в повишено ниво на билирубин или алкална фосфатаза. Левкоцитозата може да предполага инфекция на кистата. Еозинофилията е налична при 25% от всички инфектирани лица, докато хипогамаглобинемията е налична при 30%. Почти всяка серодиагностична техника е оценена за ехинококоза с променливи резултати. Индиректният тест за хемаглутинация и ензимно-свързаният имуносорбентен анализ (ELISA) имат чувствителност от 90% като цяло и са първоначалните скринингови тестове по избор. Имунодифузията и имуноелектрофорезата демонстрират антитела към антиген 5 и осигуряват специфично потвърждение на реактивността.

Появата на ултрасонография (USG) представлява пробив в диагностиката, лечението и проследяването на пациенти с LHC. Базирана на USG класификация на LHCs, тяхната корелация с отделните стадии на кистата, естествената история и процесът на индуцирана от лечението инволюция са широко проучени. 6 Неформалната работна група на СЗО по класификация на ехинококи (IWGE) (Таблица 1) на LHC има важни последици за вземането на решения за лечение и е широко приета.

маса 1

Ултразвукова класификация на ехинококова киста.

WHO IWGE 2001ImageDescriptionStage
CE1
хидатидни
Еднолокусна, анехогенна киста с двойна линияАктивен
CE2Мултисептатна киста с меден гребен
CE3aКиста с отделени мембраниПреходни
CE3bКиста с дъщерни кисти в твърда матрица
CE4Киста с хетерогенно хипоехогенно/хиперехогенно съдържание. Няма дъщерни кистиНеактивен
CE5Плътна плюс калцирана стена

Компютърната томография (КТ) е показана в случаите, в които USG не успее поради проблеми, свързани с пациента (напр. Затлъстяване, прекомерни чревни газове, деформации на коремната стена и предишна операция) или усложнения на заболяването. CT има висока чувствителност и специфичност за LHC. Интравенозно приложение на контрастен материал не е необходимо, освен ако не се подозира усложнения, особено инфекция и комуникация с жлъчното дърво. 7 При пациенти със съмнение за интрабилиарна руптура и/или запушване на жлъчните пътища въз основа на клинични, биохимични или рентгенологични находки, предоперативна ендоскопска ретроградна холангиография (ERCP) установява цистобилиарна комуникация и предоставя терапевтична възможност при повечето пациенти.

Начини на лечение, които се използват в момента

Хирургия

До преди три десетилетия операцията беше единствената възможност за лечение на LHCs, приложима в целия спектър на заболяването. 8 Въпреки усъвършенстването на хирургичните техники, има значителни противоречия относно това коя е най-ефективната техника, ролята на аспирация на киста и външен дренаж, чернодробна резекция, управление на остатъчната кухина, рецидив на киста след операция и висок процент на усложнения и смъртност свързани с повторна операция при рецидивиращо заболяване. 9 Изисква се незабавно излекуване за хирургично лечение на чернодробни кисти, но дори при радикални процедури това далеч не е постигнато, като заболеваемостта, смъртността и рецидивите са съответно 32%, 8% и 20%. 10 Въпреки това при пациенти със сложни кисти (руптура, кисто-билиарни фистули, компресия на жизненоважни органи и съдове, кръвоизлив, вторична бактериална инфекция), хирургията запазва мястото си като лечение на избор. 11 При неусложнени кисти хирургията все повече се заменя с други възможности за лечение в зависимост от стадия на кистата. Това обаче не се основава на подходящи сравнителни проспективни клинични изпитвания с дългосрочно проследяване. 12

Хирургични процедури

Те могат да бъдат консервативни или радикални. Консервативните процедури имат за цел стерилизация и евакуация на съдържанието на киста, включително хидатидната мембрана (хидатидектомия), и частично отстраняване на кистата. Евакуацията и хидатидектомията се състоят от пробиване на киста и аспирация на част от съдържанието, за да се позволи въвеждане на сколициден агент и пълна аспирация след това. Рисковете са анафилактичен шок, химичен холангит, ако кистата комуникира с жлъчното дърво, и разливане на съдържанието на кистата и вторична хидатидоза. Съобщава се за честота на рецидиви до 20% след операция на LHC. 13–15 След частично отстраняване на кистата остава остатъчна кухина, носеща риск от вторична бактериална инфекция и образуване на абсцес. Радикалните процедури целят пълно отстраняване на кистата със или без чернодробна резекция. Радикалните процедури носят по-големи интраоперативни рискове, с по-малко следоперативни усложнения и рецидиви. 15

Лапароскопското лечение на LHC се утвърди въпреки първоначалния преувеличен страх от усложнения като анафлаксия. Описани са различни техники като тотална перицистектомия, пункция и аспирация на съдържанието, последвани от марсупиализация, покриване и дрениране, покриване и оментопластика и оментопластика с помощта на спирални крепежни елементи. 16,17 Един от проблемите, с които се сблъсква лапароскопското лечение на чернодробни хидатидни кисти, е трудността при евакуация на съдържанието на частици на кистата, дъщерните кисти и ламинираната мембрана. Bickel et al първоначално се застъпваха за използването на голяма прозрачна скосена канюла. 18 Saglam описа апарат за перфоратор-мелница-аспиратор, проектиран специално за евакуация на хидатидни кисти. 19 Palanivelu разработи „Palanivelu Hydatid System“ (PHS), състояща се от сложна система от фенестриран троакар и канюли, за да се избегне перитонеално разливане. PHS не само предотвратява разливането на хидатидна течност, но също така подпомага пълната евакуация на съдържанието на киста и позволява интракистозно увеличено визуализиране за комуникация между киста и жлъчка. 20.

Допълнително лечение

Има някои доказателства за следните допълнителни мерки, които да играят полезна роля.

Предотвратяване на вторична СЕ и рецидиви

Албендазол - започване 1 седмица преди операцията и продължаване до 3 месеца след операцията. Няма единна препоръка и ефикасността не е известна. 21.

Хирургическа защита на полето с подложки, напоени със сколицидни средства. 9

Профилактика на холангит

Ако се извършва премахване на покрива, търсенето на цистобилиарни фистули е задължително. Съдържанието на течности, оцветени в жлъчката, повишени нива на билирубин в аспирираната течност и разлив на контраст при антероградна холангиография са показателни за цистобилиарната комуникация.

Строго избягвайте инжектирането на сколициден разтвор в кисти, които комуникират с жлъчното дърво (цисто-билиарни фистули). 22.

Управление на остатъчната кухина

В идеалния случай кистите се премахват напълно, за да се избегнат остатъчни кухини. Това предотвратява нагнояване, намалява риска от жлъчни фистули и постига по-бързо излекуване и по-кратък престой в болница. 12

Когато се извършва хидатидектомия или частична или субтотална цистектомия, остатъчните кухини се управляват чрез просто дрениране със засмукване и запълване с епилон (оментопластика), за да се намали рискът от усложнения. 12

Профил на риска, ползите и безопасността

Основното предимство на резекцията на киста е незабавното излекуване на болестта. За чернодробните кисти, колкото по-радикална е интервенцията, толкова по-висок е интраоперативният риск и по-ниска честота на рецидив и обратно при по-консервативния подход. 12

Перкутанно лечение

Перкутанното лечение на LHC, въведено в средата на 80-те години, се превърна в привлекателна алтернатива на хирургията и медицинското управление. 23 Първото използвано перкутанно лечение беше пробиване на кистата, аспириране на кистозна течност, инжектиране на сколициден агент (напр. Хипертоничен физиологичен разтвор, 95% етанол, албендазол или бетадин) и повторно аспириране на съдържанието на киста (PAIR). 24 Khuroo и други установиха, че PAIR под ехография или томограф, в комбинация с периинтервенционални производни на бензимидазол, са толкова ефективни, колкото отворения хирургичен дренаж с по-малко усложнения и по-малко разходи. 25 Yagci et al от Турция съобщават за опит в един център, сравняващ хирургията, лапароскопската хирургия и перкутанното лечение при 355 пациенти с LHC за период от 10 години и заключават, че PAIR е ефективна и безопасна опция. 26 Джорджо и други и Kabaalioglu и други съобщават за повтарящи се неуспехи на PAIR в мултикулулирани кисти (CE2 и CE3B). 27 Тези открития накараха повечето клиницисти да използват PAIR изключително за едноочни кисти, със или без отделени ендоцисти.

Други перкутанни техники

Те обикновено са запазени за кисти, които са трудни за оттичане или са склонни да рецидивират след PAIR (мултивикулирани кисти или кисти с предимно твърдо съдържание и дъщерни кисти). Перкутанната евакуация (PEVAC), модифицираната техника на катетеризация (MoCaT) и разширяващият се многофункционален троакар (DMFT) са някои от устройствата, използвани за аспирация на „твърдото“ съдържание на LHCs, зародиша и ламинирания слой. Много по-малко добре оценена перкутанна техника за унищожаване на зародишния слой чрез висока температура е радиочестотната (RF) термична аблация. Предварителните доклади са доста разочароващи, тъй като почти всички лекувани кисти се рецидивират след няколко месеца. 28

Профил на риска, ползите и безопасността

Основните рискове от перкутанни техники са анафилактичен шок, вторична ехинококоза, причинена от разливане на кистозна течност, и химичен холангит, причинен от контакт на сколицидния агент с билиарното дърво. Съобщава се, че такива основни усложнения са само 0,38%, а вторичната ехинококоза в резултат на разлив на течност се съобщава в размер на 1,27% в наличната литература. Не е ясно дали това се дължи на пункция без разтичане, профилактика с албендазол или недостатъчно докладване поради непълно проследяване по отношение на дължината и използваните техники за изображения. Безопасността и ефикасността на перкутанните лечения също са свързани с анатомичното място на кистата. 29

Медицинско лечение

Интересът към изследване на медицинската терапия на СЕ не само беше улеснен от нарастващата наличност на ултразвук и по-доброто разбиране на изображенията, отразяващи инволюцията, но и направи оценката по-обективна. Мебендазолът е първоначалният агент, но поради неговата лоша ефикасност до голяма степен е заменен от по-добре абсорбирания албендазол (10–15 mg/kg/ден) в LHC. 30 Въпреки че стандартният режим използва три цикъла от 1 месец с пауза от 14 дни между курсовете, продължителността на лечението е 31

Абсорбцията на албендазол при хора е много променлива и ограничена между 5% и 20%. Абсорбцията се осъществява най-вече от тънките черва и се метаболизира първо до албендазол сулфоксид, самостоятелно активен антихелминт, а след това до относително неактивен сулфон. Подобряването на системната наличност на наличните бензимидазоли е изследвано с едновременно приложение с мазно брашно, липозомно капсулиране и емулсии от соево масло, като последните две без да привличат търговски интерес.

Профил на риска, ползите и безопасността

Честите нежелани реакции в краткосрочен план са алопеция и стомашно-чревни симптоми, срещащи се при 1–5% от всички лекувани. Най-известният ефект от дългосрочното лечение с LHC с бензимидазол е повишаване на чернодробните ензими, което се наблюдава при до 20% от лекуваните случаи и често води до прекратяване на лечението. Също така бензимидазолите имат потенциал да потискат функцията на костния мозък и са описани случаи на апластична анемия и с двете съединения. 32 И накрая, бензимидазоловите съединения носят риск за плода през първия триместър на бременността.

„Гледайте и чакайте“

Идеята да оставим някои видове кисти без лечение и просто да ги наблюдаваме с течение на времето е логична последица от две основни открития:

добра част от кистите се консолидират и калцират (т.е. стават напълно неактивни) без лечение.

кистите, които са пристигнали на този етап и се държат тихо (т.е. не нарушават функциите на органите или не причиняват дискомфорт), изглежда остават такива или се стабилизират още повече. Това решение обаче трябва да бъде придружено и проверено от дългосрочно ултразвуково проследяване за период до десет години. 33

Образно ориентиран, специфичен за етапа подход на лечение

Днес управлението на LHC се улеснява от консенсус относно стадиите на киста и надеждна корелация на дефинираните от USG стадии на киста. Въз основа на настоящите доказателства се предлага прагматичен подход към различните възможности за лечение въз основа на етапа на LHC (Таблица 2).

Таблица 2

Начини на лечение, стратифицирани по стадий на киста (неусложнени).

Класификация на СЗО Предложена практика
CE1Албендазол самостоятелно, ако 5см
CE2Хирургия + Albendzole
Или
Не-PAIR PT + Albendazole
CE3aАлбендазол самостоятелно, ако 5 cm
CE3bХирургия + Albendzole
Не-PAIR PT + Albendazole
CE4 и 5Чакай и гледай

Заключение

LHC е сложно и динамично заболяване с еволюираща фаза, когато кистите растат, последвано от процес на инволюция, по време на който паразитът постепенно отмира, оставяйки след себе си втвърдена, често калцирана киста или белег. Всеки следващ активен стадий на киста носи своите рискове за сериозни и дори животозастрашаващи усложнения. За сложни заболявания не трябва да се възприема подход „универсален за всички“ и подходът, специфичен за даден етап и ресурс, ще се счита за необходим.