Резюме

Въведение

Настоящият документ актуализира литературата, свързана с управлението на перфориран сигмоиден дивертикулит, с целите да идентифицира а) ключови управленски решения, б) алтернативни възможности за управление и в) пропуски в нашата база от знания, които могат да бъдат насочени в бъдеща програма за научни изследвания при спешни операции [ 12]. От това създадохме алгоритъм за вземане на решения, който може да бъде модифициран въз основа на развиващите се доказателства и местни ресурси за насочване на институционалните практики. Този ръкопис ще предостави основата за бъдещи насоки, базирани на доказателства (EBG), които ще бъдат разработени и одобрени от Световното общество по спешна хирургия и публикувани в World Journal of Emergency Surgery. Предвиждаме препоръките на EBG да бъдат класифицирани въз основа на нивото на доказателства и ще идентифицират ресурсите, необходими за осигуряване на оптимални грижи. Отчитайки огромната променливост на болничните ресурси, налични в световен мащаб, тази оптимална информация за ресурсите ще бъде използвана за определяне на нивата на болниците за хирургична помощ с остри грижи (подобно на травматологичните центрове). Този процес на назначаване ще се използва за използване на болниците за надграждане на ресурсите им, за да оптимизират своите възможности за спешна хирургия.

Предистория и значение

Патогенеза

Възможности за лечение

Те се основават на стадия на заболяването. Таблица 1 изобразява система за оценяване, която подразделя дивертикулит въз основа на степента на заболяването, идентифицирано при сканиране с компютърна томография (CT). Традиционната класификация на Hinchey е разработена преди рутинно CT сканиране [15] и ние сме я модифицирали леко, за да отразява съвременните управленски решения, които се основават на резултатите от CT сканиране. Повечето клиницисти се чувстват комфортно при лечение на пациенти с дивертикулит IA и IB с интравенозни (IV) антибиотици и почивка на червата. Те също така лесно ще изберат интервенционна рентгенологична кожна канализация (PCD) при пациенти със стадий IIB заболяване, стига пациентите да нямат тежък сепсис/септичен шок (SS/SS). Съществуват обаче значителни противоречия относно това кой е най-добрият вариант за пациенти с дивертикулит на стадии III и IV, които имат признаци на SS/SS. Възможностите за лечение на тези пациенти са описани по-долу:

Триетапна процедура

Докато първоначално дивертикулозата се разглеждаше като патологично любопитство, първата резекция на дебелото черво за перфориран дивертикулит беше съобщена от Mayo през 1907 г. [16]. В последващ доклад от клиниката на Майо през 1924 г. обаче се стига до заключението, че острата резекция усилва инфекцията, водеща до забранена висока смъртност [17]. Те препоръчват колостомия с дистално напояване и след това забавяне на резекцията, когато състоянието на пациента се подобри. През следващите 20 години бяха извършени различни процедури за перфориран дивертикулит. През 1942 г. Масачузетската болница отчита своя опит с тези различни процедури и заключава, че най-добрите резултати са постигнати с проксимално отклоняваща се колостома и след това резекция на болното дебело черво в рамките на три до шест месеца след разрешаване на възпалението [18]. След това триетапната процедура се превърна в стандарт за грижа: 1-ва - отклоняване на напречната колостома и дренаж; 2-ра - окончателна резекция и колостомия след три до шест месеца и 3-та - затваряне на колостома след три до шест месеца.

Двуетапна процедура

Лапароскопски лаваж и дренаж (LLD)

позициониране

Опит с лапороскопски лаваж и дренаж.

Неоперативно управление (NOM)

Съвсем наскоро Costi et al. добави повече противоречивост към опциите за управление, когато съобщиха за опита си с NOM от 39 хемодинамично стабилни пациенти с дивертикулит III етап [31]. Трима (8%) се нуждаят от спешна операция поради клинично влошаване и са претърпели HP. Седем (18%) изискват по-късно CT-ръководени PCD на абсцесите, докато удивително 29 (74%) не се нуждаят от ранна оперативна намеса и болничната смъртност е нулева. Половината от изписаните пациенти са претърпели забавена елективна сигмоидна резекция, а от останалата половина петима са имали рецидивиращ дивертикулит, успешно лекуван медицински (с по-късна елективна резекция). Трябва да се отбележи, че пациентите, претърпели забавена елективна резекция, са имали по-висока от очакваната заболеваемост, което кара авторите да заключат, че може би забавената резекция не е необходима и причинява повече вреда, отколкото полза. Предполага се с разрешаване на остра перфорация; локалната фиброза предотвратява повтарящата се перфорация на дивертикула. Д-р Кости предупреди, че е наложително да се разграничи стадий III от стадий IV заболяване. Те постигат това с помощта на протокол за CT сканиране, който използва ректален контраст и ако се забележи някаква екстравазация, пациентът не е кандидат за NOM.

Поетапна лапаротомия

Лапаротомия за контрол на щетите (DCL)

Обобщение

През последния век, базирайки се предимно на ретроспективни серии от случаи, видяхме прогрес в лечението на перфориран дивертикулит от консервативна 3-етапна процедура през 40-те години до 2-ра степен HP през 1980-те (което се практикува от много хирурзи днес) и наскоро агресивен един етап PRA което се насърчава от специалисти по колоректална хирургия. Сега обаче се появяват доказателства, че трябва да приемем минималистична стратегия LLD или NOM при по-малко болните пациенти по време на работа DCL при най-болните пациенти. За съжаление, подобно на по-голямата част от литературата за дивертикулит, тези неотдавнашни изследвания са с ретроспекция и ние очакваме резултатите от PRT, които продължават в Европа [46, 47]. Предвид липсата на висококачествени данни, ние предлагаме разумен алгоритъм на лечение, базиран на експертното мнение на хирурзи, които активно практикуват спешна хирургия [40, 47–49].

Алгоритъм за вземане на решения

Основните въпроси, които стимулират вземането на решения, включват:

Съответства ли клиничната диагноза на перфорирания сигмоиден дивертикулит?

Изисква ли пациентът спешна операция?