Erin E. Stafford, MPAS, PA-C, Kristen K. Will, MPHE, PA-C, Amber N. Brooks-Gumbert, MMS, PA-C

управление

Хипертоничната спешна помощ, животозастрашаващо усложнение на високото кръвно налягане, може да означава първото представяне на пациента за хипертония. При пациенти с тежка хипертония, клиницистите в първичната помощ трябва да могат да различават хипертоничната спешност и истинската хипертонична спешност. Може ли вашият пациент с хипертония да се управлява амбулаторно, или е необходим прием в интензивното отделение? Тук са разгледани настоящите препоръки за лечение, включително тези за специфични прояви на хипертонична спешна помощ.

Приблизително 1% до 2% от пациентите с хронична хипертония в даден момент ще развият хипертонична спешност или спешност. 1 Според последните данни от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) от 1999 до 2010 г., 2 разпространението на хипертонията остава стабилно - 30,5% сред мъжете и 28,5% сред жените в Съединените щати; 74% от хипертониците обаче не знаят за това състояние. Освен това 71,6% от пациентите с хипертония се лекуват за това състояние и само при 46,5% се контролира добре кръвното налягане. 2

През 2006 г. се смята, че есенциалната хипертония представлява над 44 милиона посещения в спешното отделение в САЩ. През 2009 г. преките и непреки разходи за хипертония възлизат на 73 милиарда щатски долара. 3,4

НОВА ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАСИФИКАЦИЯ

Условията злокачествена хипертония, хипертонична криза, и ускорена хипертония са заменени от хипертонична спешност или хипертонична спешна помощ. Спешната хипертония и спешността се диференцират съответно от отсъствието или наличието на остро увреждане на крайните органи.

Като се има предвид непоследователната използвана терминология, търсенето в база данни може да бъде предизвикателство. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (JNC7), 5,6, публикуван през 2003 г., се счита за златен стандарт за категоризиране на хипертонията в амбулаторните условия. Авторите на JNC7 класифицират нормалното кръвно налягане като 5,6 Кръвното налягане по-високо от 180 mm Hg систолично и/или 120 mm Hg диастолно обикновено се счита за тежка хипертония- обозначение, което включва хипертонична спешност и хипертонична спешност. 6

Какво определя хипертоничната спешност/спешност?
Спешна хипертония се определя като диастолично кръвно налягане от 110 mm Hg или повече без остри признаци на увреждане на крайния орган. 7 Някои източници предполагат, че пациентът трябва да има и определени рискови фактори (напр. Сърдечно заболяване, бъбречно заболяване), за да му бъде поставена тази диагноза. 8 Наличието на остро и бързо развиващо се увреждане на крайните органи с повишено диастолично кръвно налягане, обикновено по-голямо от 120 mm Hg, установява диагноза на хипертонична спешна помощ. 6,8,9

Няма специфично измерване на кръвното налягане обаче, показва хипертонична спешност; по-скоро определящата характеристика на тази диагноза е наличието на прогресивно увреждане на крайния орган. 7 Това се проявява най-често при кардиопулмонална, централна нервна система и/или бъбречни находки; за специфичните форми на увреждане на крайните органи вижте Таблица 2. 5,6,10,11 Прееклампсията и еклампсията също се считат за прояви на хипертонично увреждане на крайните органи, но са извън обхвата на тази статия. 5,11

Най-честата форма на увреждане на органи, свързана с хипертония, е исхемична болест на сърцето, под формата на сърдечна недостатъчност или остър коронарен синдром. 12

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кръвното налягане се изчислява чрез сърдечния дебит (т.е. ударния обем, умножен по сърдечната честота), умножен по общото периферно съпротивление. Общото периферно съпротивление се влияе от различни хуморални и невронни фактори, известни също като вазоактивни вещества (вижте фигура 1 3,4). По време на епизод на остра хипертония възниква неуспех на авторегулаторната функция, предизвикан от една или повече от множество потенциални причини. Този неуспех на авторегулацията след това води до повишено системно съдово съпротивление. В условията на увреждане на крайните органи следва освобождаване на възпалителни маркери, което в крайна сметка причинява ендоваскуларно увреждане и фибринова некроза на артериолите. 4,10,11

Системата ренин-ангиотензин-алдостерон също играе значителна роля в каскадата на хипертония, стимулирайки намалена бъбречна перфузия и понижавайки тубуларната концентрация на натрий. Това от своя страна стимулира алдостерона да повишава кръвното налягане чрез поддържане на излишния обем чрез задържане на натрий и екскреция на калий, допълнително потенцирайки цикъла на неконтролирано кръвно налягане. 4,13,14

Пациентите с хронично повишено кръвно налягане имат компенсаторен отговор, лежащ в праговия механизъм, който предпазва от увреждане на крайните органи. Острите промени в кръвното налягане се понасят по-добре при тези пациенти поради намалената им склонност към хипоперфузия. За разлика от това, нормотензивните пациенти, които изпитват бързи промени в кръвното налягане, са изложени на повишен риск от хипоперфузия на органи. Основната загриженост относно хипоперфузията на органите е, че тя може да доведе до исхемия 4 (вж. Фигура 2 3,4).

ИСТОРИЯ НА ПАЦИЕНТА

Острата хипертонична спешност или спешност могат да бъдат предизвикани от много фактори. Системната етиология (включително бъбречно заболяване), причинена от имунологични медиатори или стеноза на бъбречната артерия, може да причини или да влоши хипертонията. Пациентът трябва да бъде попитан за нормалния диапазон на кръвното му налягане, тъй като това може да даде улики за спазването на лекарствата. Възстановяващата се хипертония може да се наблюдава при пациенти, които внезапно преустановяват приемането на лекарства като клонидин или β-блокери, тъй като това води до увеличаване на симпатиковия отток. 9,15

Всички пациенти трябва да бъдат разпитвани относно употребата им на извънборсови лекарства и други употреби на наркотици, включително кокаин, метамфетамини, фенциклидин и алкохол. 1,4,11,16 Пациентите, приемащи инхибитори на моноаминооксидазата (МАО), са изложени на повишен риск от сериозни лекарствени взаимодействия; едновременното приложение на МАО с други антидепресанти може да доведе до хипертонична реакция, но също и до серотонинов синдром. 1,17 Тъй като МАО инхибират разграждането на тирамин, пациентите, които ги приемат, трябва да избягват храни, съдържащи тирамин, и билкови добавки (включително, но не само, жълт кантарион, женшен и йохимбин). 1,15,18