Резюме

Езофагектомия може да се използва за лечение на няколко заболявания на хранопровода; най-често се използва за лечение на рак на хранопровода. Езофагектомията е основна процедура, която може да доведе до различни усложнения. Тази статия разглежда само важните усложнения, произтичащи от резекция на хранопровода, които са анастомотични усложнения след реконструкция на хранопровода (изтичане и стриктура), синдром на забавено изпразване или изхвърляне, рефлукс и хилоторакс.

усложнения

Въведение

Езофагектомия може да се използва за лечение на няколко заболявания на хранопровода; най-често се използва за лечение на рак на хранопровода. Езофагектомията е основна процедура, която може да доведе до различни усложнения. Тази статия разглежда само важните усложнения, произтичащи от резекция на хранопровода, които са анастомотични усложнения след реконструкция на хранопровода (изтичане и стриктура), синдром на забавено изпразване или изхвърляне, рефлукс и хилоторакс.

Анастомотични течове

Общ преглед

Честотата на анастомотичните усложнения, клиничните прояви и лечението са свързани с методите на резекция и реконструкция на хранопровода; следователно първо за кратко въвеждаме езофагектомия. Историята на езофагектомията е по-малко от 100 години и реконструкцията на хранопровода след резекция е документирана за първи път през 1942 г. (1,2). Към днешна дата често срещаните хирургични подходи са езофагектомията на Ivor-Lewis (3); Езофагектомия на McKeown (4); Сладка процедура (единична лявосторонна торактомия), ляв торакоабдоминален подход и транхиатална езофагектомия (THE) (5). Най-често заместващите органи са стомаха (> 90% от случаите) (6), дебелото черво (когато стомаха е резециран или болен), тънките черва (необходима е микроваскуларна хирургия) (7) и педицираните кожни мускулни клапи. Методите за анастомоза включват ръчно зашити анастомози (непрекъснати и прекъснати конци, еднослойни или двуслойни конци, абсорбиращи се или неусвоими шевове), телбод (кръгли и линейни) и комбинирани ръчно шити и телбодирани анастомози (8,9).

Значението и чувствителността към езофагогастрални анастомотични течове

Реконструкцията на хранопровода включва най-вече стомаха (> 90% от случаите); поради това се фокусираме върху езофагогастричните анастомотични течове. Хранопроводът е свързан с хипофаринкса в горната част, спуска се от задния медиастинум към коремната кухина и се свързва със стомаха. Той преминава през три анатомични места - шията, гръдния кош и корема - и е разположен най-вече в гръдния кош. Езофагогастричните анастомотични течове често включват замърсяване на плеврата, инфекция и препятствия, които влияят на отрицателното вътрегрудно налягане, което води до респираторни проблеми и нестабилна хемодинамика, които са различни от характеристиките на синдрома на системния възпалителен отговор, причинен от други стомашно-чревни течове. Клиничните прояви са доста сериозни и често фатални; следователно езофагогастричните анастомотични течове са по-важни от другите видове стомашно-чревни течове.

В сравнение с други храносмилателни органи, хранопроводът няма сероза и включва предимно надлъжен мускул; следователно, той има недостатъчна здравина на шева и демонстрира лошо заздравяване. Кръвоснабдяването на хранопровода е сегментно с комуникиращи клони, които се простират на дълги разстояния, което лесно може да доведе до исхемична некроза около езофагеалния анастомотичен сайт. Анастомозата се намира директно в или в непосредствена близост до гръдния кош, който има отрицателно налягане, което води до лесно изтегляне на стомашната течност през анастомотични шевове или скоби, което води до течове след операцията. Когато стомахът е издигнат от коремната област до гръдната кухина, кръвоснабдяването на стомаха зависи изцяло от дясната гастроепиплоидна артерия; това лесно води до исхемия на стомаха около анастомозата след операция. Гореспоменатите причини могат да доведат до честота на анастомотични течове след операция.

Диагностика на анастомотични течове

Предотвратяване на анастомотични течове

Превенцията и лечението на анастомотични течове са тясно свързани, където профилактиката е по-важна от лечението. Хранопроводът няма сероза, съставен е предимно от надлъжен мускул и има сегментно кръвоснабдяване от няколко анастомотични клона. Следователно, както ръчно зашитите, така и щапелните конци изискват внимателни маневри по време на работа, за да се избегнат разкъсвания и повреди. По-лесно е за анастомоза, когато дължината на свободния хранопровод е по-голяма; обаче по-дълъг изолиран хранопровод е по-склонен към исхемия и следователно доброто кръвоснабдяване и лекотата на работа трябва да бъдат балансирани. Стомашният канал се доставя кръв само през дясната гастроепиплоидна артерия, която осигурява кръв на 60% от стомаха, който е близо до пилоричния край, докато останалите 40% от стомаха, който е дистален от пилорния край, зависи от снабдяването от субмукозната мрежа на малки съдове. Стомахът се приспособява по протежение на по-голямата кривина, образувайки 4 см широк нео-хранопровод, поради което стомашният канал трябва да бъде удължен, за да се получи „тръбна форма на стомаха“, а дисталното очно дъно, което има лоша циркулация, трябва да се отстрани, което позволява анастомозата да се премести по-близо до началото на дясната гастроепиплоидна артерия.

Колкото повече зона, която е отговорна за секрецията на киселина, се отстранява, толкова по-малък ще бъде рискът от изтичане на анастомоз. Степента на патофизиологични промени вследствие на интраторакални анастомотични изтичания е положително корелирана с количеството стомашна течност, постъпващо в гръдния кош чрез анастомоза. В „тръбната форма на стомаха“ има само половината от стомашната тъкан, а останалата част е отстранена; следователно има по-малко площ за отделяне на киселина. Намаляването на секрецията на кисела стомашна течност е друг фактор, който може да намали степента на клинично увреждане след появата на анастомотични течове.

„Стомашна форма на тръбата“ води до еднаква дължина както на по-малка кривина, така и на по-голяма кривина на реконструирания стомах; това позволява позиционирането на анастомозата и пилора в права линия, което решава анатомичните и механични проблеми при задържане и изпразване на стомаха и по този начин също така намалява риска от анастомотични течове.

Обичайната ни практика е едновременно да издигнем стомашния канал и дренажната тръба от коремната кухина до мястото на анастомозата. Дренажната тръба започва от коремната стена, за да постигне напълно дренажен дренаж и да намали риска от инфекция, причинена от медиастинален ексудат; това позициониране помага да се намали рискът от анастомотични течове от гръдния стомах.

След операция за рак на хранопровода се извършва йеюностомия или рутинно се поставя назодуоденална тръба за хранене, за да се осигури ентерално хранене. Проучванията показват, че функцията на тънките черва се възстановява в рамките на 12 часа след операцията; следователно, ентералното хранене може да започне в рамките на 24 часа след операцията. Предимствата на ранното ентерално хранене са следните: насърчаване на възстановяването на стомашно-чревната функция и движението на съдържанието на червата надолу, защита на лигавичната бариера, предотвратяване на транслокацията на бактерии, балансиране на метаболитния стрес и насърчаване на анастомотичното заздравяване.

Винаги трябва да се извършват нежни маневри, когато стомаха се мобилизира и трябва да се избягва прекомерно месене на очното дъно, за да се предотврати директно увреждане и венозна тромбоза. Издърпването на стомашния канал трябва да се извършва внимателно, като се обръща внимание на посоката на движение, за да се предотврати интраторакална стомашна вълна или усукване на кръвоносните съдове. Трябва да се оцени наличието на стягане в гръдния отвор. Ако е много стегнат, връзките на гръдната кост трябва да бъдат прерязани и клавикуларната глава или гръдно-ключичната става трябва да бъдат резецирани, когато е необходимо.

Въпреки че е спорно, някои хирурзи настояват за рутинно извършване на пилоропластика или пилорна миотомия. Разбира се, съпътстващите заболявания на пациента като захарен диабет, недохранване и атеросклероза също трябва да бъдат отбелязани преди операцията. Освен това, укрепването на периоперативното управление и извършването на ранно следоперативно белодробно разширяване, както и предотвратяването на хипоксемия и хипотония, са всички важни мерки за намаляване на риска от анастомотичен теч.

Лечение на анастомотични течове

Гореспоменатите превантивни мерки могат до голяма степен да намалят честотата на тежки анастомотични течове. Не са необходими специални лечения за окултни анастомотични течове, които се появяват при пациенти, които не показват никакви клинични симптоми и които се откриват само с помощта на контрастна рентгенография на горните стомашно-чревни пътища; тези окултни анастомотични течове могат да бъдат излекувани чрез забавяне на времето за орален прием на храна. При малки течове при стабилни пациенти приемът на храна и вода трябва да бъде ограничен и да се засили ентералното или/и парентералното хранене. Освен това, ако има признаци на инфекция, трябва да се приложи широкоспектърна антибиотична терапия, както и лечение със соматостатин за намаляване на секрецията на стомашна киселина и инхибитори на протонната помпа за намаляване на производството на стомашна киселина. Когато възникне торакална фистула и капсулираната течност прояви емпием около интраторакалната анастомоза, може да се постигне адекватен дренаж чрез използване на торакоцентеза, ръководена от КТ.

Анастомотична стриктура

Анастомотичната стриктура причинява дисфагия; обаче следоперативната дисфагия не е задължително да е резултат от анастомотична стриктура. Теоретично дисфагията може да бъде класифицирана като индуцирана от анастомотична стриктура дисфагия и функционална дисфагия. В допълнение, анастомотичната стриктура може да бъде класифицирана като контрактура на белег и индуцирана от анастомотична теч стриктура. Функционалната дисфагия може да бъде обяснена, както е описано по-долу. Първо, субтоталната резекция на хранопровода, особено цервикалната анастомоза, при която остатъчният хранопровод е изключително кратък на мястото на езофагогастриалната анастомоза, може да доведе до недостатъчна мускулна сила по време на преглъщане. Разрезите на шията могат да причинят увреждане на мускулите на врата, което води до отслабване на допълнителните гълтащи мускули. Възрастта и недохранването могат да доведат до слабост на мускулите на езика. Денервацията и деваскуларизацията на заместения хранопровод могат да причинят забавено изпразване на стомаха. Всичко по-горе може да доведе до функционална дисфагия.

Използването на ендоскопия и рентгенография на горната част на стомашно-чревния тракт в този момент няма да разкрие никакви обективни доказателства за анастомозна стриктура. Резултатите от нашето проспективно проучване на база данни показват, че> 10% от пациентите показват различна степен на дисфагия в рамките на една година след операцията; въпреки това, резултатите от изследването, потвърждаващи наличието на анастомотична стриктура, която изисква дилатация възлиза само на 1000 ml) продължават, трябва да се очаква намаляване на броя на лимфоцитите.

Диагностицирането на случай на хилоторакс изисква комбинация от клинични показания и резултати от лабораторни изследвания и образни изследвания. Клиничните прояви включват ранно, следоперативно и необяснимо оттичане на големи количества кафеникава или бежова течност в гръдния кош; бърза поява на контралатерален плеврален излив; или оттичане на бяла млечна течност в плеврата на пациенти с възстановено ентерално хранене (22). Оттичането на течност с концентрация на триглицериди> 110 mg/dL в гръдния кош може да бъде диагностицирано като случай на хилоторакс. В допълнение, концентрацията на лимфоцитите в хилета е значително по-висока от тази в периферната кръв (процентът на лимфоцитите сред общите бели кръвни клетки обикновено надвишава 90%) (23). Лимфатикангиографията може да помогне за диагностициране на нараняване на гръдния канал и неговата тежест (24), с диагностична точност до 81% (25).

Консервативното лечение често се използва като първа линия за лечение на хилоторакс, въпреки че процентът на успех е сравнително нисък. Адекватният хирургичен дренаж и насърчаването на белодробното разширяване могат да помогнат при адхезията и окончателното затваряне на травмата в гръдния канал. Хранителната модификация може да подобри разделителната способност на хиолоторакс: могат да се прилагат средноверижни мастни киселини или ентералното хранене може временно да бъде заменено с парентерално хранително подпомагане. Соматостатинът инхибира секрецията на чревна течност и активността на различни ензими; следователно може да намали хилозния дренаж до известна степен (26). Етилефрин е симпатомиметично лекарство, което помага за лечение на следоперативно хилозно изтичане, като стимулира свиването на гладката мускулатура в гръдния канал (27). След консервативно лечение, ако дневният обем на дренаж на гръдния кош е Dobromysslow VD. Ein Fall von transpleuraler Osophagektomie ein Brustabschnitte. Zentralbl Chir 1901; 28: 1 [Google Scholar]