• Дял
  • Facebook
  • Twitter
  • електронна поща
  • Печат

Четейки тази страница, вие се съгласявате с Общите условия на ACOG. Прочетете термините

acog

През януари 2017 г. беше публикувана корекция за това заглавие. Щракнете тук, за да видите корекцията.

Номер 675 (Заменя становище № 509 на комисията, ноември 2011 г., потвърдено през 2018 г.)

Комисия по гинекологична практика

Американско общество за колпоскопия и цервикална патология

Настоящото становище на комитета е разработено от Американския колеж по акушерство и гинекология, Комитет по гинекологична практика и Американското общество за колпоскопия и цервикална патология (ASCCP) в сътрудничество с члена на комисията Oluwatosin Goje, д-р, и членове на ASCCP и експерти, д-р Джейсън Ройтер, Herschel Lawson, MD, и Colleen Stockdale, MD, MS.

Този документ отразява нововъзникващите клинични и научни постижения към датата на издаване и подлежи на промяна. Информацията не трябва да се тълкува като диктуваща изключителен курс на лечение или процедура, която да се следва.

Препоръки и заключения

Американският колеж по акушерство и гинекология (Колежът) и Американското общество за колпоскопия и цервикална патология правят следните препоръки и заключения:

Имунизация с четиривалентната или 9-валентна ваксина срещу човешки папиломен вирус (HPV), която е ефективна срещу HPV генотипове 6, 11, 16 и 18 и 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58, съответно е доказано, че намалява риска от поява на вулва с висококачествени сквамозни интраепителни лезии (HSIL) (известна също като вулва интраепителна неоплазия [VIN обикновен тип]) и трябва да се препоръчва за момичета на възраст 11-12 години с наваксване до 26 години ако не е ваксиниран в целевата възраст.

Пушенето на цигари е силно свързано с вулвата HSIL (обикновен тип VIN) и спирането трябва да се насърчава.

Няма скринингови стратегии за профилактика на рак на вулвата чрез ранно откриване на HSV на вулвата (обикновен тип VIN).

Откриването е ограничено до визуална оценка с потвърждение от хистопатологията, когато е необходимо.

Биопсията е показана за видими лезии, за които не може да бъде поставена окончателна диагноза по клинични причини, възможно злокачествено заболяване, видими лезии с предполагаема клинична диагноза, която не отговаря на обичайната терапия, лезии с атипични съдови модели или стабилни лезии, които бързо променят цвета, границата, или размер.

Биопсията трябва да се извършва при жени в постменопауза с явни генитални брадавици и при жени от всички възрасти със съмнение за кондиломи, при които локалните терапии са се провалили.

Лечението се препоръчва за всички жени с вулва HSIL (VIN обичайния тип). Поради възможността за окултна инвазия трябва да се извърши широко локално изрязване при съмнение за рак, дори ако биопсиите показват HSIL на вулвата.

Когато окултната инвазия не е проблем, вулвата HSIL (обичайният тип VIN) може да бъде лекувана с ексцизия, лазерна аблация или локален имиквимод (употреба извън етикета).

Жените с вулва HSIL (обикновен тип VIN) са изложени на риск от рецидивиращо заболяване и рак на вулвата през целия си живот.

Жените с пълен отговор на терапията и без нови лезии при контролни посещения, планирани 6 месеца и 12 месеца след първоначалното лечение, трябва да бъдат наблюдавани чрез визуална инспекция на вулвата ежегодно след това.

Обхват на проблема

Вулварната интраепителна неоплазия (VIN) е все по-често срещан проблем, особено сред жените на около 40 години. Данните от американската програма за наблюдение, епидемиология и крайни резултати показват, че честотата на VIN се е увеличила повече от четири пъти между 1973 и 2000 PubMed] [Акушерство и гинекология] "> 1. Въпреки че е докладвана спонтанна регресия, VIN трябва да се счита за предмалигнено състояние, както е показано от поредица от случаи на 405 новозеландски жени с VIN PubMed] [Акушерство и гинекология] "> 2. Шестдесет и три (16%) жени не са получили лечение, 10 от които са имали прогресия към инвазивен рак PubMed] [Акушерство и гинекология] "> 2. Въпреки че се съобщава за регресия на рака, особено сред жените, при които ракът е диагностициран по време на бременност PubMed] [Пълен текст] "> 3, рискът от прогресия до рак е документиран при лекувани и нелекувани пациенти и прогностичните фактори не са достатъчно надеждни, за да се изберат жени за лечение. Окултен инвазивен рак е докладван при 3% от жените, подложени на операция за VIN, въпреки че две трети от случаите на инвазивен рак при жени, получаващи хирургично лечение за VIN, са повърхностни PubMed] [Пълен текст] "> 3. Фокусът на това становище на Комитета е управлението на обичайния тип VIN, който е преименуван през 2015 г. от Международното дружество за изследване на вулвовагиналната болест (ISSVD) като висококачествени плоскоклетъчни интраепителни лезии на вулвата (вулва HSIL) PubMed] [Акушерство и гинекология] "> 4.

Класификация

Традиционно сквамозният VIN се класифицира в три степени, аналогично на класификацията на тристепенната цервикална интраепителна неоплазия. През 2004 г. ISSVD замени предишната тристепенна система за класификация с едностепенна система, при която само високостепенна болест се класифицира като VIN PubMed] "> 5. В тази система VIN се подразделя на обичайния тип VIN (включително брадавици, базалоиди и смесен VIN) и диференциран VIN. Обичайният тип VIN обикновено се свързва с канцерогенни генотипове на HPV и други рискови фактори за персистиране на HPV, като пушене на цигари и имунокомпрометиран статус, докато диференцираният VIN обикновено не е свързан с HPV и е по-често свързан с дерматологични състояния на вулвата, като склероз лишей. Диференцираният VIN, свързан с лишей склерозус, е по-вероятно да бъде свързан с плоскоклетъчен карцином на вулвата, отколкото обичайния тип VIN. Освен това той има по-висока честота на рецидивиPubMed] "> 6 и намалено заболяване специфично оцеляване от инвазивен плоскоклетъчен карцином PubMed] [Пълен текст] "> 7.

маса 1.

2015 Международно общество за изследване на терминологията на вулвовагиналната болест на сквамозните интраепителни лезии на Вулвар и терминологията от 2004 г.

Предотвратяване

Диагноза

Лечение

Лечението се препоръчва за всички жени с вулва HSIL (VIN обичайния тип). Поради възможността за окултна инвазия, трябва да се извърши широко локално изрязване при съмнение за рак, дори ако биопсиите показват HSV на вулвата. Когато окултната инвазия не е проблем, вулвата HSIL (обичайният тип VIN) може да бъде лекувана с ексцизия, лазерна аблация или локален имиквимод (употреба извън етикета).

Хирургична терапия

Лазерна аблация

Лазерната аблация е приемлива за лечение на вулва HSIL (обикновен тип VIN), когато не се подозира рак. Може да се използва за единични, мултифокални или сливащи се лезии, въпреки че рискът от рецидив може да бъде по-висок, отколкото при ексцизия (15, 16). Подходящата плътност на мощността (750–1 250 W/cm2) е от решаващо значение за избягване на дълбока коагулация. Колпоскопията улеснява очертаването на границите на лезиите, а използването на микроманипулатор или ръчно парче с дълбокомер позволява прилагане на плътност с висока мощност без неволно разфокусиране. Както при ексцизията, трябва да се третира 0,5–1 cm граница на нормално изглеждащата кожа. За разлика от приложението му върху генитални брадавици, когато повърхностната аблация е приемлива, лазерното лечение на вулвата HSIL (обичайния тип VIN) изисква унищожаване на клетките през цялата дебелина на епитела. В зоните на носене на коса лазерните процедури трябва да отстранят космените фоликули, които могат да съдържат вулва HSIL (обичайния тип VIN) и да се простират в подкожната мастна тъкан за 3 mm или повече. Следователно, големи лезии на HSV на вулвата (обичайния тип VIN) над зоните, носещи косми, могат да бъдат преференциално лекувани с хирургична ексцизия. Аблацията върху кожата, която не носи коса, трябва да се простира през дермата (до 2 mm).

Медицинска терапия

Рандомизирани контролирани проучвания показват, че прилагането на локален имиквимод 5% е ефективно за лечение на вулва HSIL (VIN обичайния тип) PubMed] [Пълен текст] "> 17 PubMed] [Пълен текст]"> 18, въпреки че не е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата за тази цел. Публикуваните режими включват прилагане три пъти седмично върху засегнатите области в продължение на 12–20 седмици, с колпоскопска оценка на интервали от 4–6 седмици по време на лечението. Остатъчните лезии изискват хирургично лечение. Еритемата и болката в вулвата могат да ограничат употребата. Опитът с имиквимод при имуносупресирани пациенти е ограничен. Тъй като се смята, че действа чрез местни имуномодулатори, това може да е намалило ефективността при жени, които са имунокомпрометирани. Фотодинамичната терапия е била ефективна в някои проучвания, но изисква специализирано оборудване и обучение PubMed] [Пълен текст] "> 19. Актуалният крем с цидофовир и кремове с 5-флуороурацил са тествани в клинични изпитвания с различна степен на ефикасност PubMed]"> 20 PubMed ] [Акушерство и гинекология] "> 21 PubMed] [Пълен текст]"> 22.

Наблюдение

Честотата на рецидиви след лечение варира от 9% до 50% при всички режими на лечение и е по-висока при положителни граници на ексцизия PubMed] [Акушерство и гинекология] "> 2 PubMed] [Пълен текст]"> 3 PubMed] [Акушерство и гинекология] "> 12 PubMed] [Пълен текст] "> 19 и по-ниски при хирургично лекувани пациенти PubMed] [Пълен текст]"> 23. По-високи честоти на рецидиви се наблюдават и при множество лезии PubMed] [Пълен текст] "> 24. Проследяването е ограничено в повечето проучвания и жените с вулва HSIL (обичайния тип VIN) са изложени на риск от рецидивиращо заболяване и рак на вулвата през целия си живот. Стойността на самоизследването на вулвата и серийните посещения в офиса при откриването на рецидив не е доказана, но и двете изглеждат разумни. Предвид относително бавния темп на прогресия, жените с пълен отговор на терапията и без нови лезии при контролни посещения, планирани 6 месеца и 12 месеца след първоначалното лечение, трябва да бъдат наблюдавани ежегодно след визуална инспекция на вулвата.

Препратки

  1. Judson PL, Habermann EB, Baxter NN, Durham SB, Virnig BA. Тенденции в честотата на инвазивен и in situ вулварен карцином. Obstet Gynecol 2006; 107: 1018–22. [PubMed] [Акушерство и гинекология]
    Местоположения на статии:

КОРЕКЦИЯ

В „Становище на комисията № 675: Управление на интраепителната неоплазия на Вулвар“ от Американския колеж по акушерство и гинекология и Американското общество за колпоскопия и цервикална патология има грешка на страница 2 в първия пълен параграф, под „Обхват на проблема . " В петото изречение фразата, която гласи „Въпреки че се съобщава за регресия на рака, особено сред жените, при които ракът е диагностициран по време на бременност (3). “Е неправилно и трябва да гласи„ Въпреки че се съобщава за регресия на VIN, особено сред жени, при които VIN е диагностициран по време на бременност (3). ”Пълното, коригирано изречение е следното:„ Въпреки че се съобщава за регресия на VIN, особено сред жени, при които VIN е диагностициран по време на бременност (3), рискът от прогресия на рак е документиран при лекувани и нелекувани пациенти и прогностични фактори не са достатъчно надеждни за избор на жени за лечение. "

Американският колеж по акушерство и гинекология 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920

Лечение на вулварна интраепителна неоплазия. Становище на комисията № 675. Американски колеж по акушерство и гинекология. Obstet Gynecol 2016; 128: e178–82.