Торстен Зубербиер и Маркус Маурер

етиологията

Катедра по дерматология и алергия, Allergie-Centrum-Charité, Charité - Universitätsmedizin, Берлин, Германия

(Прието на 8 декември 2006 г.)

Acta Derm Venereol 2007; 87: 196–205.

Торстен Зубербиер, Катедра по дерматология и алергия, Allergie-Centrum-Charité, Charité Universitätsmedizin Berlin, Charité platz 1, DE-10117 Берлин, Германия. Имейл: [email protected]

Уртикарията е описана от Хипократ, но едва наскоро са класифицирани многото различни подтипове. През последните няколко години бяха открити много от молекулните механизми, участващи в нейната патогенеза и има все повече доказателства за хетерогенност на уртикарията. Тези нови знания изискват индивидуален подход, което е важно, тъй като влошаването на качеството на живот при уртикария често е високо (1, 2).

Този преглед разглежда публикувани проучвания до септември 2006 г. [Medline Search] и включва предложенията на Европейската академия по алергология и клинична имунология (EAACI), доклад за физическата уртикария (3), насоките за уртикарията от Британската асоциация на дерматолозите ( 4) и най-новите насоки на Европейската академия по алергология и клинична имунология/Глобална европейска мрежа за алергия и астма/Европейски форум по дерматология (EAACI/GA ² LEN/EDF). За подготовката на последната, над 300 специалисти от над 15 страни проведоха консенсусна среща относно дефиницията, класификацията, рутинната диагностика и лечението на уртикария. Предложенията, основани на доказателства, подготвени предварително от комисия, бяха обсъдени с помощта на система за гласуване (5, 6).

Поради хетерогенността на заболяването, интерпретацията на различни данни от различни центрове по отношение на причиняващи причини за подвидове уртикария и тяхната терапевтична реакция е понякога трудна, тъй като влиянието на различните популации от изследването е значително.

Определение и класификация

Уртикарията се характеризира с бързата поява на пъпки и/или ангиоедем. Колелото се състои от три типични характеристики: (i) централно подуване с променлив размер; (ii) свързан сърбеж или понякога парене; и (iii) краткотрайна продължителност обикновено от 1 до 24 часа. Ангиоедемът се определя като внезапно, изразено подуване на долната дерма и подкожието. Понякога е болезнено и разделителната способност е по-бавна, отколкото при пъпките (до 72 часа).

Клиничните прояви на различни подтипове на уртикария варират значително. Също така е важно да се отбележи, че при един пациент могат да съжителстват два или повече различни подвида уртикария. Таблица I представя класификация за клинична употреба. Физическите уртикарии, макар и от хроничен характер, са групирани отделно, тъй като те зависят от наличието на техните предизвикващи физически фактори, докато при остра и хронична уртикария пшениците възникват спонтанно без специфични външни физически стимули.

Таблица I. Класификация на уртикарията

Спонтанни колела 6 седмици

Придобита студена уртикария

Уртикария със забавено налягане

Вертикално налягане (колела, възникващи със закъснение 3–8 часа)

UV и/или видима светлина

Дермографска уртикария/уртикария factitia /

Механични сили на срязване

(пъпки, възникващи след 1–5 минути)

Вибрационни сили, напр. пневматичен чук

Други нарушения на уртикарията

Повишаване на телесната температура

Контакт с уртикариогенно вещество

Друг важен фактор при класифицирането на уртикарията е активността на заболяването. Когато са замесени физически задействания, може да се направи точно измерване на интензитета на предизвикващия фактор, напр. температурата. При спонтанната уртикария оценката на активността на заболяването е по-сложна. Новите насоки предлагат единна система за оценяване, която ще улесни сравняването на резултатите от изследванията от различни центрове. Тази проста система за точкуване (Таблица II) се основава на оценката на ключовите симптоми на уртикария (пъпки и сърбеж). Този прост инструмент е подходящ и за оценка на активността на заболяването от пациенти с уртикария и техните лекуващи лекари. Самооценката от последните 24 часа всеки ден от пациента се оказа много стабилна и полезна, тъй като активността на заболяването често варира през деня.

Таблица II. Оценка на активността на заболяването при пациенти със спонтанна уртикария

(50 бр./24 ч. Или голямо сливане

области на пшеницата)

Сбор от точки: (0–6).

Качество на живот

Понастоящем параметърът на качеството на живот, свързан със здравето (HRQoL), се признава като основен резултат в клинични изпитвания, популационни проучвания и обществено здраве.

Докато HRQoL е оценен подробно при множество дерматологични състояния, малко проучвания са оценявали тази тема при пациенти с хронична уртикария.

Наскоро беше валидиран въпросник, специално разработен за хронична уртикария. Този нов инструмент, въпросникът за качество на хроничната уртикария (CU-Q2OL), оценява физическите, емоционалните, социалните и практическите аспекти на качеството на живот, които характеризират това състояние (7).

Подвидове уртикария

Остра уртикария. Доживотното разпространение на острата уртикария варира от 12% до 15% (8, 9) или дори 23,5% (10). В проспективно проучване в селски район на Бранденбург, Германия, е установена 1-годишна честота от 0,154%, което се равнява на разпространение през целия живот от 12,32% въз основа на продължителност на живота от 80 години (11). Въпреки това, леки симптоми може да не са докладвани и истинското разпространение през целия живот трябва да бъде оценено на 15–20%.

По отношение на етиологията, гореспоменатото проспективно проучване при остра уртикария показва, че макар 63% от пациентите да подозират, че причината е храната, само при 1 от 109 пациенти е доказано, че храната е причинител след задълбочено изследване, което показва, че анамнезата на пациентите, особено при остра уртикария, може да бъде подвеждаща (12).

Лекарствата могат да предизвикат остра уртикария както като алергени (напр. Пеницилин), така и като псевдоалергени (напр. Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)).

Най-честата причина за остра уртикария обаче изглежда е вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Въпреки това, при някои пациенти само комбинации от вирусни инфекции (повишаване на реактивността на мастоцитите) и прием на НСПВС предизвикват уртикария.

Хронична уртикария. Поради липсата на проучвания за напречно сечение, няма надеждни данни относно разпространението на хроничната уртикария; оценява се на 1%. Както при острата уртикария, тип I - алергичните реакции са рядко отговорни за развитието на хронична уртикария (13, 14). За различни подгрупи пациенти с хронична уртикария, псевдоалергичните реакции срещу храни и хранителни добавки многократно са били обсъждани в миналото, както и инфекциите и автореактивните механизми.

Нашите собствени резултати (14) показват, че при тези пациенти, които се подобряват на диета с ниско съдържание на псевдоалергени, 30% показват намаляване на симптомите само след 10-14 дни на диетата. Изследването включва неселектирани пациенти с хронична продължителна уртикария, които преди това не са получавали диагностична обработка. Приблизително 50% от отговорилите не са изразили цялостно изчистване на симптомите, посочвайки други възможни ко-фактори, участващи в патогенезата. Тези резултати бяха потвърдени от Pigatto & Valsecchi (15), които изследваха група от 202 пациенти с хронична уртикария, използвайки същата диета. В това проучване 126 пациенти са подобрили диетата, докато 35 пациенти не са показали никаква полза от диетата и 41 пациенти са отпаднали. И в двете проучвания реакции при хранителни добавки са наблюдавани само при малка част от пациентите (съответно 19% и 37%), а междувременно е потвърдено значението на естествено срещащите се псевдоалергени, особено ароматни съединения, открити в зеленчуците и виното (16).

Различни проучвания са изследвали появата на анти-Fc ε RI-α -автоантитела, за които е описано, че имат патофизиологично значение при някои пациенти с уртикария и протичането на заболяването е по-изразено при засегнатите (17–19). Тези автоантитела са открити със същата честота, както е описано по-рано, но могат да бъдат открити както при пациенти с идиопатична хронична уртикария (7/22), така и при пациенти с псевдоалергия срещу храна, чиито симптоми се изчистват при елиминационна диета (6/17) ( 20). Освен това е показано, че тези автоантитела омрежват IgE-рецептора, ако той не е зает от IgE, което рядко се случва при физиологични условия (21, 22). Има две възможни обяснения за тези констатации. Първо, Fc ε RI-α -автоантителата не са от патофизиологично значение при всички пациенти с уртикария, и второ, синергизъм между автоантителата и други предизвикващи стимули, напр. храна, е необходима за появата на клинични симптоми при някои пациенти. Необходими са допълнителни изследвания.

Освен анти-IgE рецепторните автоантитела, тиреоидните автоантитела също са очевидно свързани с хронична уртикария (23), въпреки че патомеханизмът е неясен.

Също така, инфекциите са свързани с хронична уртикария. Те включват вирусни инфекции, напр. хепатит А и В, бактериални инфекции, напр. на назофаринкса или Helicobacter pylori на стомашно-чревния тракт (24), които трябва да бъдат лекувани по подходящ начин. Ролята на инфекциите с H. pylori като възможна причина за хронична уртикария е потвърдена от някои проучвания и скорошен мета-анализ (25–27).

Паразитите, рядка причина за уртикария в страните от Северна Европа, но по-често в други региони, трябва да бъдат премахнати. В миналото чревната кандидоза се е считала за изключително важен фактор, предизвикващ хроничната уртикария (9), но последните открития не успяват да подкрепят значителна причинна роля (12). Въпреки това се препоръчва масивна кандидоза да се лекува. Като цяло честотата и значението на инфекциозните заболявания като причина за хронична уртикария варират между различните групи пациенти и в различните региони. Например, хепатитните вирусни инфекции са по-честа причина за хронична уртикария в Южна Европа, но рядка причина в Северна Европа.

В допълнение към инфекциите са установени и неинфекциозни хронични възпалителни процеси, които причиняват уртикария при някои пациенти. Това са особено гастрит, рефлуксен езофагит, възпаление на жлъчния канал или жлъчната жлеза (12, 28) или рядко автоимунни нарушения, напр. системен лупус еритематозус (SLE) и неоплазия.

Разпространение. Разпространението на физическите уртикарии варира в литературата. Една от причините за това е фактът, че те зависят от силата на физическия стимул. По този начин Henz и колеги (29) показват, че при нормални субекти 44,6% могат да реагират с уртикарен дермографизъм, ако за тестване се използва значително повишено налягане. При ежедневни условия на живот обаче тези субекти не показват признаци на уртикария. Същото се отнася и за честотата на придобита студена уртикария (ACU), която е по-често в по-студен климат.

Дермографска уртикария factitia. Дермографската уртикария (синоним: уртикария) се дефинира чрез извиване, предизвикано от срязващи сили върху кожата. Пъпките най-често се появяват бързо и свързаният с тях сърбеж е интензивен. Дермографската уртикария е най-честата форма на физическа уртикария, засягаща предимно млади хора и има средна продължителност от 6,5 години.

Уртикария със забавено налягане. За разлика от дермографската уртикария, типичните лезии при този тип уртикария са дълбоки, болезнени отоци, развиващи се 4-8 часа след излагане на вертикално статично налягане, персистиращи в продължение на 8-48 часа, особено на дланите и ходилата. При уртикария със забавено налягане мъжете са два пъти по-често засегнати от жените. Средната възраст на началото е 30 години, средната продължителност е 6–9 години.

Тъй като натискът е силата на площ, важно е да се посъветва пациента, че прости мерки, като избягване на остри ръбове или използване на пълни с гел подметки в обувките, могат да бъдат полезни и ефективни за избягване на появата на симптомите.

Придобита студена уртикария. ACU се определя като уртикарна реакция на излагане на студ или по-точно: внезапно спадане на температурата на кожата. Описани са девет различни подтипа, включително незабавна и късна реакция, локализирана студена уртикария, както и подтипове с генерализирани реакции също в области на кожата, които не са директно изложени на студ. Докато твърдите студени тела или студена вода могат да предизвикат студена уртикария при повечето пациенти, при някои пациенти само студен въздух ще провокира симптоми.

ACU е по-често при жените, отколкото при мъжете, засягайки предимно млади възрастни, със средна продължителност на заболяването от 4,2 години.

При по-голямата част от пациентите със студена уртикария заболяването е идиопатично. Болестта обаче може да се появи и поради инфекции, неоплазия или автоимунно заболяване. Конкретно неразпознатите бактериални инфекции трябва да бъдат обсъдени, тъй като в отворено проучване 20-50% от пациентите с идиопатична ACU са отговорили на антибиотично лечение (30).

Топлинна уртикария. Топлинната уртикария, различна от холинергичната уртикария, която се предизвиква от повишаване на телесната температура, е рядка форма на физическа уртикария, предизвикана от директен контакт на кожата с топли предмети или топъл въздух (31). Излъчващата температура варира от 38 ° C до повече от 50 ° C.

Слънчева уртикария. При слънчевата уртикария колелата се предизвикват от светлина с дължини на вълните между 280 и 760 nm. За отделните пациенти излъчващата дължина на вълната варира, но ултравиолетовата (UV) светлина обикновено е отговорна.

Както при другите подтипове на уртикария, жените са засегнати по-често и заболяването обикновено започва в млада възраст. Leenutaphong и сътр. (32) са показали, че серумните фактори, действащи като IgE-зависими фото-алергени, могат да участват в патогенезата. Области на тялото, които са постоянно изложени на слънчева светлина, като лицето и ръцете, често не са засегнати поради фото-втвърдяване и това може да се използва терапевтично (33).

Вибрационен ангиоедем. Вибрационният ангиоедем е рядко състояние, при което силни вибрационни механични сили, напр. работещи с пневматичен чук, предизвикват ангиоедем. Публикувани са само няколко случая, така че епидемиологичните данни не са налични (34).

Други нарушения на уртикарията

Холинергична уртикария и индуцирана от упражнения уртикария. За разлика от предизвикването на симптоми чрез външни дразнители при физическа уртикария, лезиите при холинергична уртикария се дължат на кратко повишаване на телесната температура. Най-честите причини са пасивната топлина, напр. гореща баня (69%), изпотяване (56%), физически упражнения (47%) и емоционален стрес (20%). Рядко топлата или пикантна храна (съответно 9% и 2%) или алкохолните напитки (9%) също могат да предизвикат кратко повишаване на телесната температура (35).

Типичната клинична картина е при пшеници с размер на щифт, заобиколени от еритем, но могат да се появят и по-големи пъпки.

Холинергичната уртикария е честа при млади възрастни, с разпространение от 11,2% във възрастовата група 16–35 години (35). В повечето случаи симптомите са леки и 80% от засегнатите лица не търсят медицинска помощ за това състояние. Въпреки това, някои пациенти са силно засегнати, като симптомите се проявяват например след дори кратка разходка. Системни симптоми, включително замаяност, гадене и главоболие, се наблюдават при до 11% от пациентите. Основната диференциална диагноза включва анафилаксия/уртикария, предизвикана от физическо натоварване, при която симптомите на уртикария също могат да бъдат предизвикани от упражнения, но не и чрез пасивно повишаване на телесната температура.

Свържете се с уртикария. Контактната уртикария се определя от появата на пъпки на места, където химическите вещества са влезли в контакт с кожата. Болестта може да бъде строго ограничена до зоните на контакт, но могат да се появят генерализирани системни симптоми, особено при IgE-медиирана алергична контактна уртикария.

Общите фактори за предизвикване включват храна, растения, лекарства, козметика, промишлени химикали, животински продукти и текстил.

Аквагенна уртикария. Този рядък вид уртикария трябва да бъде разграничен от контактната уртикария поради факта, че самата вода не е причинител, но вероятно освобождава водоразтворим алерген от роговия слой, който след това действа като алерген.

Заболяването е пет пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, със средно начало в млада възраст. Лезиите наподобяват тези на холинергичната уртикария с предимно големи пинчета на багажника.

Диагностика на уртикария

Поради хетерогенността на заболяването с многобройните му подтипове, насоките за диагностика могат да обхващат само рутинна програма. Във всички насоки не се препоръчват интензивни и скъпи общи скринингови програми за уртикария.

Диагнозата трябва да включва задълбочена анамнеза и физикален преглед и използване на основни лабораторни тестове за изключване на тежко системно заболяване. Специални провокации и лабораторни тестове трябва да се извършват индивидуално, за да се разследва предполагаемата причина.

От всички диагностични процедури най-важното е да се получи задълбочена история, включваща всички възможни фактори, които предизвикват и важни аспекти от естеството на уртикарията. Трябва да се задават въпроси относно следните елементи:

• Време на поява на заболяването

• Честота и продължителност на колелата

• Форма, размер и разпределение на колелата

• Свързани субективни симптоми на лезия, напр. сърбеж, болка

• Фамилна анамнеза по отношение на уртикария, атопия

• Предишни или настоящи алергии, инфекции, вътрешни заболявания или други възможни причини

• Индукция от физически агенти или упражнения

• Използване на лекарства (НСПВС, инжекции, имунизации, хормони, лаксативи, супозитории, капки за уши и очи и алтернативни лекарства)

• Поява във връзка с уикендите, празниците и чуждестранните пътувания

• Реакции на ужилвания от насекоми

• Връзка с менструалния цикъл

• Отговор на терапията

• Качество на живот, свързано с уртикария

Втората стъпка е физически преглед на пациента. Това трябва да включва тест за дермографизъм. В идеалния случай, ако е приемливо за пациента, антихистаминовата терапия трябва да бъде прекратена за поне 2-3 дни и имуносупресивната терапия за поне една седмица, но тестовете за физическа уртикария също могат да бъдат полезни за определяне на прагове при лекувани пациенти само с частична ремисия.

Последващите диагностични стъпки зависят от естеството на подтипа на уртикария, както е обобщено в таблица III. При подвидовете физическа уртикария определянето на праговете е много важно, напр. за студена уртикария е разработен много удобен температурен тест, основан на ефекта на Пелтие (36).

Таблица III. Препоръчителни диагностични тестове при чести подтипове на уртикария (модифицирани според Zuberbier et al. (5))