Инфекция

Пациентите с ХЛЛ могат да бъдат по-податливи на инфекции поради самата ХЛЛ и/или нейното лечение. По-висок риск от инфекция се причинява от

лечение

  • Неспособността на CLL клетките на човека да произвеждат антитела, необходими за борба с инфекциите
  • Ефектът от лечението, което причинява намален брой кръвни клетки за някои бели кръвни клетки, които се борят с инфекцията, по-специално неутрофили и моноцити.

Поради повишения риск от инфекция се препоръчва ваксинация срещу пневмококова пневмония (повтаряща се на всеки 5 години) и годишна грипна ваксина. Пациентите с ХЛЛ никога не трябва да получават живи ваксини (като ваксината Zostavax - жива ваксина срещу херпес зостер), но могат да получат Shingrix®, тъй като това е инактивирана ваксина срещу херпес зостер.

Обикновено се изисква антибиотична терапия за лечение на бактериални или гъбични инфекции по време на заболяването.

Хората, които получават повтарящи се инфекции, също могат да получават редовно инжекции с имуноглобулин (гама глобулин), за да коригират имунната недостатъчност. Това лечение е скъпо, но намалява честотата на инфекциите при пациенти с ХЛЛ с ниски нива на имуноглобулин в кръвта им.

Реактивацията на цитомегаловирус (CMV) може да настъпи при около 10 до 25 процента от пациентите с рецидивирал или рефрактерен ХЛЛ, лекувани с алемтузумаб. Съобщава се и за скорост на реактивация до 6% при пациенти, лекувани с иделализиб (Zydelig®). Важно е да се наблюдава този потенциален проблем по време на терапията с алемтузумаб или иделализиб. Когато пациентите получават терапия с алемтузумаб или иделализиб, трябва да се обмисли подходяща превенция срещу инфекции и рутинно наблюдение за ранни признаци на инфекция.

Съобщава се за реактивиране на вируса на хепатит В (HBV) при пациенти, лекувани с химиотерапия, със или без имунотерапевтични средства. Съобщава се и за пациенти, лекувани с алемтузумаб, ибрутиниб и иделализиб. Препоръчват се профилактични антивирусни грижи и непрекъснат мониторинг на HBV за пациенти с висок риск, получаващи терапия с CD20 моноклонални антитела, алемтузумаб, ибрутиниб и/или иделализиб.

Нисък брой на кръвните клетки

Поддържащите грижи за ХЛЛ могат да включват администриране на фактори на растежа на кръвните клетки за подобряване на ниския брой на кръвните клетки. Използването на фактори на растежа на белите кръвни клетки може да е от полза за пациенти, които изпитват продължително ниско ниво на белите кръвни клетки след лечение. Примери за фактори за растеж на белите кръвни клетки са

  • Гранулоцит-колониестимулиращ фактор (G-CSF) (филграстим [Neupogen®] или пегфилграстим [Neulasta®]), който може да увеличи броя на неутрофилите
  • Гранулоцитен макрофаг-колония стимулиращ растежен фактор (GM-CSF) (сарграмостим [Leukine®]), който може да увеличи броя на неутрофилите и моноцитите.

Трансформация на Рихтер

При около 2 до 10 процента от хората с ХЛЛ болестта се трансформира в нещо по-сложно. От тази малка група 95 процента могат да развият дифузен едро-клетъчен лимфом (DLBCL), а останалите 5 процента могат да развият лимхпом на Ходжкин. Това е известно като „трансформация на Рихтер“ или „синдром на Рихтер“. Този синдром е много по-често при пациенти с високорискови фактори като: напреднал стадий на Rai; del (17p), тризомия 12, TP53 или NOTCH1 мутации; и IGHV-немутиран CLL.

Пациентите могат да имат значително увеличени лимфни възли и да получат треска и загуба на тегло. Масите на лимфоцитите могат да се развият и в части на тялото, различни от лимфните възли.

Пациентите с трансформация на Рихтер, чиято CLL се е трансформирала в DLBCL, се лекуват с режими, предназначени за DLBCL. Алогенна трансплантация на стволови клетки също може да се обмисли след отговор на първоначалната терапия.

Стандартната терапия с ходжкинов лимфом се използва за пациенти с трансформация на Рихтер, чиято ХЛЛ се е трансформирала в лимфом на Ходжкин. С агресивна терапия тези пациенти са склонни да се справят по-добре и могат да бъдат излекувани от това състояние (макар и не в основата на ХЛЛ).

Тези пациенти също трябва да обмислят клинично изпитване като възможност за лечение. Напоследък се съобщава за някои отговори на лечението с използване на инхибитори на контролни точки и терапия с Т-клетъчни CAR.

Получавайте индивидуална навигация от специалист по клинично изпитване на LLS, който ще ви помогне лично през целия процес на клинично изпитване: Щракнете тук

Автоимунни цитопении

Най-честите автоимунни цитопении при пациенти с ХЛЛ са както следва. За потвърждаване наличието на тези състояния се използват тестове за костен мозък.

  • Автоимунна хемолитична анемия (AIHA)
  • Имуномедиирана тромбоцитопения (известна също като „имунна тромбоцитопенична пурпура“ [ITP])
  • Чиста аплазия на червените кръвни клетки (PRCA)

AIHA е най-честата форма на автоимунна цитопения. Пациентите, които имат AIHA, произвеждат антитела, които действат срещу собствените им клетки. Тези „автоантитела“ обикновено са насочени срещу червените кръвни клетки на пациента и водят до бързото им отстраняване от кръвта. Загубата на тези червени кръвни клетки може да влоши ефекта от и без това ниския брой на червените кръвни клетки. Директният антиглобулинов тест (DAT, известен също като „директният тест на Кумбс“) се използва за идентифициране на автоантителата; повечето пациенти с AIHA обаче имат отрицателен резултат от DAT теста. В тези случаи за поставяне на диагнозата са необходими допълнителни серумни маркери, като ниско ниво на хаптоглобин (кръвен протеин) и повишени нива на ретикулоцити (незрели червени кръвни клетки). Пациенти с напреднало заболяване; високорискови фактори, като немутиран IGHV генен статус; повишени нива на серумен бета-2 микроглобулин; и високата експресия на ZAP-70 също са по-склонни да развият AIHA. По-рядко антитялото действа срещу тромбоцитите. Това състояние, наречено „имунна тромбоцитопенична пурпура“ (ITP), води до значително намаляване на броя на тромбоцитите.

Лекарствата преднизон, ритуксимаб (Rituxan®) и циклоспорин понякога се използват за лечение на AIHA и ITP. Спленектомията трябва да се има предвид в случаите, когато пациентът не реагира на стероидна терапия. Лекарствата ромиплостим (Nplate®) и елтромбопаг (Promacta®) са одобрени от FDA за лечение на тромбоцитопения при пациенти с ITP, които са устойчиви на други лечения.

Реакции на възпаление на тумора

Пристъпът на тумор е болезнено увеличение на лимфните възли, което може да бъде придружено от повишен брой на лимфоцитите, увеличен далак, ниска степен на треска, обрив и болки в костите. Тези реакции често се наблюдават при пациенти с ХЛЛ, лекувани с леналидомид (Revlimid®). Препоръчва се използване на стероидни лекарства за овладяване на възпалението и антихистамини за овладяване на обрива.

Синдром на туморен лизис

Синдромът на туморен лизис (TLS) е потенциално животозастрашаващо състояние, което се случва, когато големи количества туморни клетки се убиват едновременно от раковата терапия, освобождавайки съдържанието им в кръвния поток. Пациентите с обемисти лимфни възли се считат за изложени на висок риск от развитие на TLS, което се управлява най-добре, ако се очаква и лечението започне преди химиотерапията. Лечението на TLS включва повишена хидратация, мониторинг и лечение на електролитни дисбаланси и ненормални нива на пикочна киселина и терапия с лекарството расбуриказа (Elitek®), ако е необходимо.

Втори рак

Хората с ХЛЛ имат по-висок риск от хората в общата популация от развитие на втори рак. Това може да се дължи на аномалии в имунната функция, свързани със заболяването, и на употребата на химиотерапевтични средства, които могат да предизвикат потенциално дълготрайни ремисии, но също така са свързани с продължителна имуносупресия.

Вторият рак, който се наблюдава най-често при пациенти с ХЛЛ, са остра миелоидна левкемия, миелодиспластични синдроми, меланом, рак на стомашно-чревния тракт, рак на гърдата, рак на белия дроб, немеланомен рак на кожата, рак на простатата, рак на бъбреците, рак на главата и шията.

Както лекуваните, така и нелекуваните хора с ХЛЛ могат да развият остра миелоидна левкемия или миелодиспластични синдроми. Тези усложнения са по-чести след лечение с флударабин и циклофосфамид (FC) или флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб (FCR).

Въпреки че всички пациенти с ХЛЛ трябва да бъдат съветвани относно повишения риск от развитие на втори рак, проучванията показват, че има някои фактори, които могат да помогнат да се предскаже развитието на други злокачествени заболявания при пациенти с ХЛЛ. Те включват

  • Възрастна възраст (над 60 години)
  • Мъже
  • Повишени нива на някои кръвни маркери, като бета-2 микроглобулин, лактат дехидрогеназа и серумен креатинин.

Важно е да се проследявате редовно с онколога си поради повишения риск от втори рак, свързан с ХЛЛ.