1 Катедра по хирургия, болница в Юра, Faubourg des Capucins 30, 2800 Delémont, Швейцария

анастомоза

Резюме

1. Въведение

2. Материали и методи

Между октомври 2008 г. и декември 2011 г. 228 пациенти са били подложени на лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y от същите двама опитни бариатрични хирурзи. От 228 пациенти в това проучване са включени само пациенти, които посещават редовно проследяване до януари 2014 г. Данните са получени чрез ретроспективен анализ на диаграмата, който включва демографски данни (възраст, пол и предоперативен ИТМ), предоперативни съпътстващи заболявания (захарен диабет, хипертония, дислипидемия, обструктивна сънна апнея, мускулно-скелетни заболявания, гастроезофагеална рефлуксна болест, депресия и тютюнопушене) и технически характеристики на операцията (оперативно време, премахване на стомашна лента едновременно и степен на конверсия в лапаротомия) (вж. таблица 1 и фигура 1). Видът, времето на възникване и лечението на всички гастроеюнални усложнения са предмет на анализ. Изследването се фокусира и върху предотвратими рискови фактори по време на усложнение при пациенти, развиващи маргинални язви. Те включват тютюнопушене, употреба на алкохол и употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС).


2.1. Предоперативни изисквания

Предоперативният ИТМ ≥ 40 kg/m 2 е задължителен за бариатрична процедура. От ноември 2010 г. пациенти с ИТМ ≥35 kg/m 2 също могат да бъдат включени съгласно преработените насоки на Швейцарското общество за изследване на морбидното затлъстяване и метаболитните нарушения [14]. Пациенти с предшестващо имплантиране на стомашна лента, които са имали непоносимост на лентата или повреда на лентата, изискващи превръщане в стомашен байпас, също са били включени независимо от техния ИТМ. Всички пациенти са подложени на горна ендоскопия, която включва скрининг за Helicobacter pylori (HP). HP-позитивните пациенти са получили адекватна терапия за ликвидиране на HP. Психологическа и/или психиатрична оценка беше извършена за всеки пациент преди бариатричната процедура с оглед откриване на големи психиатрични разстройства, включително злоупотреба с алкохол. Пациентите с хронична злоупотреба с алкохол бяха изключени от операцията. Един месец преди операцията всички пациенти се подлагат на високо протеинова диета, за да отслабнат, за да намалят размера на черния дроб и да улеснят операцията. Средната загуба на тегло е 5 кг.

2.2. Хирургична процедура
2.3. Следоперативно управление

В първия следоперативен ден е направена гастрографинова лястовица. След това на пациентите беше разрешено да консумират бистри течности и да ядат малки порции смесени ястия под наблюдението на диетолог, който осигури подробна диета, която да се спазва след изписването. При изписване се предписва терапия с инхибитори на протонната помпа (PPI) и тромбоемболична профилактика с хепарин с ниско молекулно тегло за 1 месец. Всички пациенти бяха напълно информирани да не приемат НСПВС и да се въздържат от алкохол. Пушенето също беше силно обезкуражено. Усложненията са диагностицирани чрез използване на горна ендоскопия само при симптоматични пациенти, които са имали дисфагия, персистираща болка в епигастриума, гадене или повръщане и не се извършва рутинно.

3. Резултати

Двеста девет пациенти (209/228, 91,7%) присъстваха на редовно проследяване и бяха включени в това проучване. Средната продължителност на проследяването е била 38 месеца (диапазон 24–62 месеца). През това време общо 16 пациенти (16/209, 7,7%) са имали усложнения при гастроеюналната анастомоза (вж. Таблица 2). В рамките на тази група 4 пациенти (4/209, 1,9%) са страдали от анастомотична стеноза и 12 (12/209, 5,7%) от маргинални язви, от които един е усложнен от перфорация (1/209, 0,5%). Най-честите съобщени симптоми са дисфагия (3/209) и епигастрална болка (1/209) за пациенти със стеноза и епигастрална болка (9/209) и кървене (3/209) за пациенти с язви. Няма съобщения за течове на анастомоти. Честотата на усложненията във времето е показана на Фигура 2. Стенозите като следоперативни усложнения са настъпили през първите 4 следоперативни месеца, докато развитието на язва показва бимодално разпределение с 6 случая (6/12, 50%), настъпили през първите 5 месеца и 6 случаи (6/10, 50%) след 1 година.


Всички случаи на анастомозна стеноза бяха успешно лекувани с 1–3 повтарящи се ендоскопски дилатации. Десет случая (10/12, 83%) от маргинални язви са били успешно управлявани консервативно с PPI терапия, както и спиране на потенциалните рискови фактори като тютюнопушене, консумация на алкохол и употреба на НСПВС. Сред пациентите, които са развили маргинална язва, 9 пациенти (9/12, 75%) са имали постоянно пушене по време на усложнението. Един от 9-те, представени също с едновременна употреба на алкохол и НСПВС (1/12, 8,3%), а 2 от 9-те, представени с едновременна употреба на алкохол (1/12, 8,3%) или НСПВС (1/12, 8,3%).

Усложнения, изискващи хирургична терапия. Един случай с перфорирана язва и един с повтарящи се язви изискват хирургическа ревизия. Първият пациент е 26-годишна жена с известни рискови фактори за диабет тип II и постоянно пушене, която се проявява със симптоми на остър корем и перитонит 4 месеца следоперативно. Образните изследвания показват свободен интраабдоминален въздух и съмнение за перфорация на мястото на GJ. Спешната лапароскопия потвърждава перфорирана язва при гастроеюналната анастомоза с гноен перитонит. Перфорираната маргинална язва се лекува лапароскопски с прекъснат 3-0 Vicryl шев и възстановяване на пластира на омента. За да се защити GJ и да се улесни ранното ентерално хранене, се извършва едновременно перкутанна гастростомия в заобикаляния стомах, заедно с терапия с високи дози PPI и интравенозни антибиотици. Следоперативното възстановяване беше безпроблемно. Перкутанната гастростомия е отстранена след 12 дни и пациентът е изписан след 13 дни. Не се наблюдава стеноза или рецидив на язва при проследяването на този пациент.

Вторият пациент, който се нуждае от оперативно лечение, е 44-годишна жена с известни рискови фактори за гастроезофагеална рефлуксна болест и постоянно пушене. Пет години преди LRYGB пациентът е претърпял операция на стомашна лента. Двадесет и осем месеца след LRYGB тя развива маргинална язва на GJ. Анастомотичната язва първоначално е била лекувана консервативно с PPI терапия. Горният ендоскопски контрол 3 месеца по-късно потвърждава доброто заздравяване на лезията и изключва стенозата. Впоследствие се появява пареща епигастрална болка с дисфагия и повръщане. Ендоскопският контрол показва рецидив на язвата на GJ, която е устойчива на консервативно лечение и изисква открита резекция на анастомозата и нова реконструкция на Roux-en-Y на GJ 37 месеца след първоначалната операция. Последната операция доведе до абдоминален сепсис поради заразен хематом и изискваше повтарящи се ревизии с перитонеална промивка и открито лечение с вакуумно подпомагаща система за затваряне в комбинация с имплантиране на инкрустационна техника на Vicryl.

4. Дискусия

Този доклад описва честота на усложнения от 1,9% за анастомотични стенози, 5,7% за маргинални язви и 0,5% за перфорирани язви при средно време от 38 месеца след LRYGB. Тези открития потвърждават честотата на усложненията, докладвани в предишни проучвания, които описват степен на стеноза от 1–28% [7, 8, 10], 0,6–16% за маргинални язви [11–13] и 0,4–1% за перфорирани язви [16–19] след стомашен байпас на Roux-en-Y. Широкият спектър от тези резултати отразява разнообразието от изследователски протоколи, различни използвани хирургични техники и дали изследването е проведено само при симптоматични пациенти или като рутинен контрол при всички пациенти. Следователно реалните нива на тези усложнения са трудни за точна оценка и вероятно често се подценяват.

В нашето проучване анастомотичните стенози се появяват през първите 4 месеца след LRYGB. Стенозите при гастроеюналната анастомоза са едно от най-честите ранни усложнения след стомашен байпас [20]. Обикновено се появява 3–6 седмици след операцията [21] и е последвано от такива симптоми като дисфагия, гадене, повръщане и гастроезофагеален рефлукс. Етиологията остава несигурна, но привидно зависи от локални фактори (исхемия, образуване на белези и напрежение на анастомозата) и от техниката, използвана за създаване на GJ (т.е. ръчен трион, циркуляр срещу линеен телбод и размер на телбода). Например, Nguyen et al. съобщава за по-висок процент на стенози с използване на 21 mm (26,8%) в сравнение с 25 mm (8,8%) кръгъл телбод, без да се нарушава загубата на тегло [22]. По същия начин в нашия доклад, анастомотичните стенози обикновено могат да бъдат лекувани безопасно и ефективно с ендоскопска дилатация [20, 22, 23]. Понякога е необходимо постепенно разширяване на повтарящите се сесии и може да намали риска от перфорация [7].

Трябва да се признаят някои ограничения на това проучване. Първо, това проучване беше ретроспективно, с непълни данни за всички възможни рискови фактори и за тяхното развитие във времето. Поради малък брой усложнения беше трудно да се определят последователно предразполагащи фактори, водещи до развитието на GJ усложнения.

5. Заключение

Усложненията при гастроеюналната анастомоза след LRYGB са чести и потенциално животозастрашаващи. Те се появяват през първите няколко дни след операцията или няколко години след първоначалната операция. Симптоми като дисфагия, постоянна болка в епигастриума, гадене или повръщане трябва да бъдат изследвани рано и пациентите трябва да бъдат насочени към специалист по бариатрия. Горната ендоскопия играе ключова роля в диагнозата. В повечето случаи стенозите или маргиналните язви се лекуват успешно неоперативно, докато перфорираните язви изискват спешно хирургично възстановяване, като най-възможният избор е лапароскопията. Проследяването отблизо и потискането на потенциалните рискови фактори, особено тютюнопушенето, консумацията на алкохол, употребата на НСПВС или стероидите, са ключови фактори за намаляване на усложненията в GJ и трябва да бъдат обсъдени с пациента вече преди операцията.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси, свързан с това произведение.

Препратки