Caroline Derrick, Bryan L. Love, Kamla Sanasi-Bhola, Успешно лечение с индукция на цефтриаксон и поддържане на миноциклин при стомашно-чревна болест на Whipple, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, том 71, брой 4, април 2016 г., страници 1123–1125, https: // doi .org/10.1093/jac/dkv422

лечение

Болестта на Whipple (WD) е описана за първи път от George Hoyt Whipple през 1907 г. и се диагностицира чрез периодично оцветяване с киселина-Шиф (PAS), което открива полизахариди в тъканите. 1, 2 През 1949 г. тази болест първоначално е озаглавена WD, а през 1991 г. е идентифициран причинителят, Tropheryma whipplei. WD засяга предимно мъже и е предимно заболяване на стомашно-чревна малабсорбция; WD обаче може да засегне други органи, включително сърцето, белите дробове, мозъка, ставите, кожата и очите. Когато не се диагностицира веднага, WD има четири преобладаващи симптома за подпомагане на диагнозата: артралгии, загуба на тегло, диария и коремна болка. 3, 4 констатации на ЦНС също са често срещани, включително деменция, нистагъм и миоклонус. 4, 5 Представяме тук случай на WD, лекуван само с миноциклин в продължение на 10 месеца след 2 седмици индукционна терапия с 2 g цефтриаксон интравенозно дневно.

Данни за пациенти преди хоспитализация, по време на терапия с миноциклин и по време на удължения период на проследяване

. Кръвно налягане (mm Hg). Хемоглобин (g/dL). Хематокрит (%). Албумин (mg/dL). Тегло (кг) .
Преди прием - 8.9 28 2.5 77
Болничен ден 1 90/61 9.1 28.3 1.7 71
Изписване от болница 102/72 8.6 27.7 3 76
Време след освобождаване от отговорност
1 месец - 10.8 34.1 2.9 -
7 месеца 99/59 14.2 43.7 - 83
13 месеца - 14.8 44.5 3.5 -
17 месеца 112/68 15.6 47 3.6 91
. Кръвно налягане (mm Hg). Хемоглобин (g/dL). Хематокрит (%). Албумин (mg/dL). Тегло (кг) .
Преди прием - 8.9 28 2.5 77
Болничен ден 1 90/61 9.1 28.3 1.7 71
Изписване от болница 102/72 8.6 27.7 3 76
Време след освобождаване от отговорност
1 месец - 10.8 34.1 2.9 -
7 месеца 99/59 14.2 43.7 - 83
13 месеца - 14.8 44.5 3.5 -
17 месеца 112/68 15.6 47 3.6 91

Данни за пациенти преди хоспитализация, по време на терапия с миноциклин и по време на удължения период на проследяване

. Кръвно налягане (mm Hg). Хемоглобин (g/dL). Хематокрит (%). Албумин (mg/dL). Тегло (кг) .
Преди прием - 8.9 28 2.5 77
Болничен ден 1 90/61 9.1 28.3 1.7 71
Изписване от болница 102/72 8.6 27.7 3 76
Време след освобождаване от отговорност
1 месец - 10.8 34.1 2.9 -
7 месеца 99/59 14.2 43.7 - 83
13 месеца - 14.8 44.5 3.5 -
17 месеца 112/68 15.6 47 3.6 91
. Кръвно налягане (mm Hg). Хемоглобин (g/dL). Хематокрит (%). Албумин (mg/dL). Тегло (кг) .
Преди прием - 8.9 28 2.5 77
Болничен ден 1 90/61 9.1 28.3 1.7 71
Изписване от болница 102/72 8.6 27.7 3 76
Време след освобождаване от отговорност
1 месец - 10.8 34.1 2.9 -
7 месеца 99/59 14.2 43.7 - 83
13 месеца - 14.8 44.5 3.5 -
17 месеца 112/68 15.6 47 3.6 91

Този пациент е получил 2 g цефтриаксон интравенозно в продължение на 14 дни, последван от 100 mg миноциклин перорално два пъти дневно само поради документирана алергия тип 1 сулфонамид. На 1 месец проследяване болката в ставите беше лека и на 10 месеца тя беше отзвучала, което доведе до прекратяване на лечението с миноциклин. Едногодишни последващи оценки отбелязват подобрение на симптомите и увеличаване на теглото (Таблица 1). Пациентът не е имал оплаквания или признаци на неврологично заболяване и не е имал рецидив на 17 месеца от поставяне на диагнозата. Като се има предвид временната връзка с подобряване на симптомите (намалена коремна болка и нормални движения на червата), индукцията на цефтриаксон и поддържането на миноциклин се считат за ефективни схеми в този случай.

Оптималният избор и продължителността на лечението на WD се обсъждат в продължение на много години. Основната терапия е индукционната терапия в продължение на 2–4 седмици или с цефтриаксон, или с пеницилин, с корекция на дозата за индикация (ЦНС, стомашно-чревен тракт, ендокардит или обща инфекция). Ако алергиите пречат на употребата на тези антибиотици, тогава може да се използва сулфаметоксазол/триметоприм в комбинация със стрептомицин. В исторически план сулфаметоксазол/триметоприм се счита за основен терапевтичен режим за поддържаща терапия, въпреки че се появяват съобщения за неуспехи. 4-10 Освен това, настоящите данни поддържат доксициклин в комбинация с хидроксихлорохин за бактерициден ефект и ако алергиите изключват сулфонамидната терапия. 11 Emonet и сътр. 8 подробно рецидив на ендокардит на T. whipplei, лекуван със сулфаметоксазол/триметоприм и излекуван от хидроксихлорохин плюс доксициклин.

Изследване на чувствителност in vitro, проведено в клетъчна култура с помощта на PCR анализ в реално време, преди това демонстрира, че доксициклин, макролиди, аминогликозиди, пеницилин, рифампицин, тейкопланин, хлорамфеникол и сулфаметоксазол/триметоприм имат активност, като MIC варират от 0,25 до 2 mg/L 11–13

Доклади за рецидив след завършване на терапията подтикват Keinath et al. 5 за преглед на резултатите 1 година след края на терапията или 2 години след диагнозата. От 88 проследени пациенти 57 остават клинично добре и 31 имат рецидив. Рецидив извън ЦНС се наблюдава при 18/31 пациенти. От лицата, лекувани с режим на едно лекарство, рецидивират 21/49 пациенти, лекувани само с тетрациклин, в сравнение с 3/8 пациенти, лекувани само с пеницилин. В този доклад авторите обсъждат рецидив и съществува потенциал за първоначално увреждане на ЦНС, което е необратимо преди лечението. Авторите обаче заключават, че терапията с едно лекарство с тетрациклин или пеницилин не е достатъчна първоначална лекарствена терапия. 5

Решението за използване на поддържаща терапия с миноциклин с едно лекарство в този случай на пациент се основава на няколко фактора. Доксициклинът не е бил достъпен поради национален недостиг на лекарства по това време и опасения относно спазването на лекарствата при многократно дневно дозиране елиминира тетрациклин като опция. Оптималното лечение би включвало хидроксихлорохин в комбинация въз основа на експертно мнение; обаче е избегнат поради повишен потенциал за нежелани ефекти и неясни препоръки за дозиране при пациенти с леко бъбречно увреждане.

Не е докладвана успешно терапия с едно лекарство с миноциклин за ЦНС или не-ЦНС. Литературата не поддържа миноциклин (самостоятелно или като комбинирана терапия) за свързано с ЦНС WD. Нашият пациент не е имал промени в ЦНС, изображенията на главата не са забележителни и следователно не се извършва оценка на ЦНС. Pollock et al. 14 съобщават за случай на WD на ЦНС, лекуван със 100 mg миноциклин два пъти дневно и 40–60 mg преднизон дневно в продължение на 3 месеца. Базовата деменция не прогресира, но повторното CT сканиране показва нарастващ брой усилващи лезии. Терапията е преминала към 250 mg тетрациклин четири пъти дневно с разрешаване на лезиите при CT сканиране. 14 Доклад от Франция сравнява възможностите за комбинирано лечение (доксициклин и хидроксихлорохин ± сулфадиазин или триметоприм/сулфаметоксазол) само със сулфаметоксазол/триметоприм и открива нулеви неуспехи в лечението с комбинирана терапия. Понастоящем лечението на WD се основава на наблюдение и опит и няма контролирани проучвания, на които да се основават решенията за лечение.

Забавеното разпознаване и/или лечение на WD може да доведе до сериозни клинични усложнения. Прогресията до смърт след засягане на ЦНС настъпва бързо. Необходима е подходяща документация за сериозни алергични реакции и тя трябва да бъде призната като определящ фактор за лечението. Неправилното разпознаване или лечение на WD може да доведе до сериозни клинични усложнения. Тъй като само миноциклин не е оценен за T. whipplei, е необходимо разумно проследяване на клиничните резултати.

Финансиране

Този доклад за случая беше извършен като част от нашата рутинна работа.