Кореспонденция на: д-р Ву Джин Чунг, Отделение по хепатология, Катедра по вътрешни болести, Медицинско училище в Университета Кеймюнг, 56 Dalsung-ro, Jung-gu, Daegu 700-712, Южна Корея. rk.ro.cmsd@05gnuhc

Телефон: + 82-53-2507088 Факс: + 82-53-2507413

Резюме

Хемангиомът е най-често срещаният вид доброкачествен тумор, който възниква в черния дроб. Въпреки че руптурата и кръвоизливът на чернодробния хемангиом са редки усложнения, те могат да бъдат причина за смъртност. Авторите съобщават за случай на хеморагичен чернодробен хемангиом: при 54-годишна жена, приета с епигастрална болка. Тя е приемала орални контрацептиви няколко седмици преди това. Резултатите от кръвен преглед бяха нормални. Сканиране на коремна компютърна томография разкрива тумор в чернодробния сегмент 4 и се подозира кръвоизлив вътре в кистозната маса. Масата се отстранява лапароскопски, за да се потвърдят туморните свойства и да се контролира кръвоизливът. Патологичните находки на резецираната маса съответстват на чернодробния хемангиом с интратуморален кръвоизлив. Пациентът е бил изписан 8 дни след операцията, без допълнителни усложнения или оплаквания и е установено, че състоянието на пациента се е подобрило по време на проследяването.

Основен съвет: Хемангиомът е най-често срещаният вид доброкачествен тумор, възникващ в черния дроб. Въпреки че руптурата и кръвоизливът на чернодробния хемангиом са редки усложнения, те могат да бъдат фатални. Авторите съобщават за случай на хеморагичен чернодробен хемангиом. В сравнение с други доброкачествени чернодробни туморни маси, клиничното значение на хемангиома може лесно да бъде пренебрегнато. Ако обаче пациентът прояви коремни симптоми с анамнеза, свързана с повишени нива на естроген в кръвта, е необходим внимателен преглед, за да се определи дали тези симптоми могат да бъдат придружени от вътрешен кръвоизлив.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хемангиомът е най-често срещаният вид доброкачествен тумор, възникващ в черния дроб и често се открива случайно по време на образни изследвания [1]. Разпространението на потвърдения с биопсия хемангиом е около 3% -20% и е най-често при жени на средна възраст [2].

Тъй като пациентите с чернодробен хемангиом често нямат ясни симптоми и повечето проявяват нормална чернодробна функция [3], в много случаи прогресията на тумора се наблюдава без лечение. Лечението става необходимо, когато размерът на тумора се увеличи до степен, предизвикваща симптоми като коремна болка, повръщане, дискомфорт в корема, загуба на апетит или усложнения като руптура на тумора или кръвоизлив [4-6].

Въпреки че руптурата и кръвоизливът на чернодробния хемангиом са редки усложнения, те могат да бъдат фатални [7]. Докато до момента има значителен брой съобщения за естественото разкъсване на хемангиома [7-10], съобщенията за вътрешен кръвоизлив са редки [11-13]. Авторите съобщават за случай на хеморагичен чернодробен хемангиом, диагностициран случайно по време на прегледа на 54-годишна жена, хоспитализирана за болка в епигастриума.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

54-годишна жена е приета в болница Донгсан в университета Кеймюнг. Тя изпитва постоянна болка в епигастриума с продължителност 2 месеца и първоначално посещава частна клиника, където чрез ултразвуково изследване се открива туморна маса. Тя продължи да изпитва тъпа болка, която в крайна сметка се усили. Тя няма анамнеза за вирусен хепатит, приемала е орални контрацептиви няколко седмици преди това и не е имала скорошна загуба на тегло. Баща й е починал от рак на белия дроб, но в семейната история не са присъствали други забележителни състояния. При физически преглед конюнктивата й не беше бледа, не се наблюдава жълтеница в склерата и не се чува нередовен шум от сърцето или белите дробове при аускултация. Черният й дроб не се осезава под крайбрежния ръб, но се наблюдава епигастрална чувствителност без отскачаща чувствителност. Не се наблюдава асцит или оток на долните крайници.

Кръвен тест идентифицира следното: брой на белите кръвни клетки: 4400/mm 3 (нормален диапазон: 5200-12000/mm 3), ниво на хемоглобина: 12.4 g/dL (нормален диапазон: 12-18 g/dL), брой тромбоцити: 289000/mm 3 (нормален диапазон: 130000-400000/mm 3), ниво на алкална фосфатаза (ALP): 56 U/L (нормален диапазон: 104-338 U/L), ниво на аспартат аминотрансфераза (AST): 27 U/L (нормален диапазон: 8-38 U/L), ниво на аланин трансаминаза (ALT): 16 U/L (нормален диапазон: 4-44 U/L), ниво на γ-глутамилтрансфераза (γ-GT): 23 U/L ( нормален диапазон: 16-73 U/L), ниво на билирубин: 0,9 mg/dL (нормален диапазон: 0,0-0,4 mg/dL), HBsAg отрицателни, анти-HBs Ab положителни и анти-HCV Ab отрицателни. Концентрациите на всички туморни маркери са в рамките на нормалните граници: алфа фетопротеин (AFP): 2,96 ng/ml (нормален диапазон: (Фигура 1, 1, стрелки) и в кистата е открита лезия с висока плътност, неусилена) (Фигура 1). 1). Докато общият размер и форма на черния дроб бяха нормални, бяха наблюдавани редица малки кисти. Далакът, панкреасът, жлъчният мехур и бъбреците бяха незабележими. CT сканиране, направена е доплер сонография.Хетерогенна ехотекстура е намерена вътре в кръглата и твърда маса при доплер сонография (фигура (фигура2), 2), но не е открито активно кървене. тумор, от получените данни не може да се стигне до твърдо заключение. Следователно, за да се потвърдят туморните свойства и да се контролира кръвоизливът, масата се отстранява лапароскопски. Хирургично потвърдената маса е каучукова и с кръгла форма, съдържаща н.ч. ротични материали и хеморагични компоненти. Резултатите от хистологичното изследване на резецираната маса съответстват на чернодробния хемангиом с интратуморален кръвоизлив (Фигура (Фигура 3 3)).

хеморагичен

Находки от коремна динамична компютърна томография. A: Предконтраст; Б: Артериална фаза; C: Забавена фаза.

Находки на ултрасонография на корема. A: Кръгла и твърда маса с хетерогенна ехотекстура в чернодробния сегмент 4; B: Доплер сонография, показваща ниска васкуларност в рамките на масата.

Брутни фотографски и патологични находки. О: Макроскопски образец, показващ интратуморален кръвоизлив в хемангиома; Б: Съдови пространства с променлив размер, облицовани с плоски ендотелни клетки и миксоидна строма [оцветяване с хематоксилин-еозин (HE), увеличение × 40]; C: Широко разширени съдови пространства, изпълнени с тромби в резецирания образец (HE оцветяване, увеличение × 40); D: Оцветяване с HE, увеличение × 100.

Пациентът е бил изписан 8 дни след операцията, без допълнителни усложнения или оплаквания и е установено, че състоянието на пациента се е подобрило по време на проследяването.

ДИСКУСИЯ

Тъй като повечето хемангиоми са сравнително малки, те обикновено се наблюдават само след като изтече значително време. За диагностициране на хемангиома се използват различни образни техники; докато ултразвукът, КТ или ядрено-магнитен резонанс (MRI) са най-често използваните техники, понякога за диагностика се използват позитронно-емисионна томография (PET) или ангиография. Чувствителността на ултразвук, КТ или ЯМР е по-голяма от 90%, докато специфичността според съобщенията варира от 55% -85% [14]. Използвайки ултразвук, хемангиомът се появява като еднородна хиперехогенна маса с относително ясна граница, но може да изглежда хипоехогенна, когато масата е придружена от кръвоизлив, фиброза или калцификация [15]. При многофазна CT се наблюдава нодуларно или сферично усилване на контраста около ръбовете на тумора в началната фаза на контраста, а аферентният контраст се усилва с напредването на времето. В късната контрастна фаза контрастът се увеличава равномерно в целия тумор [16]. Освен това, когато е налице интратуморален кръвоизлив, хемангиомът се появява като маса с много гъста вътрешност [13].

Хемангиом, по-голям от 4 cm, се класифицира като „гигантски хемангиом“ [17] и причинява дискомфорт в корема или болка при увеличаване на размера на тумора. Лечението, включително операция, е необходимо за гигантски хемангиом, придружен от симптоми или усложнения [4-6]. Най-сериозните усложнения включват руптура на тумора, вътрешен кръвоизлив и нарушение на коагулацията, наречено синдром на Kasabach-Merritt. Тъй като смъртността е много висока, когато възникнат тези усложнения, е необходимо незабавно лечение. Тъй като пациентът в настоящия случай се оплаква от болка в епигастриума и при преглед е открит хемангиом, по-голям от 4 см, придружен от вътрешен кръвоизлив, незабавното лечение се счита за необходимо и се извършва операция.

Методите за лечение на чернодробния хемангиом включват трансартериална емболизация, радиологична терапия и чернодробна трансплантация, в допълнение към хирургична резекция [6,18]. Трансартериалната емболизация повишава хирургичната безопасност чрез намаляване на кръвоизлива. Известно е, че лъчетерапията и чернодробната артериална лигираща терапия са по-малко ефективни от трансартериалната емболизация. Трансплантацията на черен дроб е възможност за лечение на гигантски хемангиом, при който хирургичната резекция е невъзможна [19]. В неотдавнашен доклад хемангиомът беше свит, използвайки моноклонални антитела като бевацизумаб [14] или сорафениб [20].

Докато патофизиологията на хемангиома не е ясно дефинирана, известно е, че могат да бъдат включени анормална васкулогенеза и ангиогенеза [21]. Тези процеси са предизвикани от увеличаване на ангиогенните фактори като съдови ендотелни растежни фактори (VEGF) и матрични металопротеинази (MMP) и намаляване на антиангиогенните фактори [22,23]. Растежът на тумора се насърчава от високите нива на естроген в кръвта по време на пубертета, бременността, употребата на орални контрацептиви и лечението с андроген [2]. Пациентът в настоящия случай е приемал орални противозачатъчни хапчета за продължителен период от време и има вероятност това да доведе до вътрешен кръвоизлив в хемангиома.

Докладите за вътрешен кръвоизлив от хемангиом са много редки и в световен мащаб са докладвани само три случая. Graham et al [12] съобщават за случай на вътрешен кръвоизлив от хемангиом при бременна пациентка, а Shimoji et al [13] съобщават за случай на хемангиом, придружен от подостър кръвоизлив и хеморагична анемия при пациент, който е бил подложен на 5-годишно проследяване нагоре след диагностициране с хемангиом. Feldman et al [11] съобщават за случай на вътрешен кръвоизлив от хемангиом при 39-годишен мъж без никакви показателни фактори в историята му. Въпреки че в Корея има случаи на руптура на хемангиома, не са регистрирани случаи на вътрешен кръвоизлив от хемангиом. В сравнение с други доброкачествени чернодробни туморни маси, клиничното значение на хемангиома може лесно да бъде пренебрегнато, тъй като е относително често и най-вече асимптоматично. Ако обаче пациентът прояви коремни симптоми с анамнеза, показваща повишени нива на естроген в кръвта, е необходим внимателен преглед, за да се определи дали тези симптоми могат да бъдат придружени от вътрешен кръвоизлив.

КОМЕНТАРИ

Характеристики на случая

54-годишна жена с анамнеза за прием на орални контрацептиви с епигастрална болка.