Арън Хейсън *, Джъстин Лий и Александър Рамирес Валдерама

Резиденция по обща хирургия в Медицинския колеж на държавния университет във Флорида и здравеопазването Memorial Tallahassee

* Автор-кореспондент: Арън Хейсън
Резиденция по обща хирургия в Университета на Флорида
Медицински колеж и здравеопазване Memorial Tallahassee
Тел: +850-431-5567
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на получаване: 13 май 2017 г .; Приета дата: 23 май 2017 г .; Дата на публикуване: 30 май 2017 г.

Цитат: Хейсън А, Лий Дж, Рамирес Валдерама А. Волвулус на жлъчния мехур: Казус и преглед на литературата. J Univer Surg. 2017 г., 5: 3. doi: 10.21767/2254-6758.100080

Резюме

Volvulus на жлъчния мехур или торзия на жлъчния мехур (GBT) е сравнително рядко състояние, засягащо приблизително 1 на 365 520 пациенти. В литературата са докладвани само около 300 такива случая, но възрастовият диапазон е от 2 до 100 години. Първият случай е описан от Уендел през 1898 г., в който той го описва като „плаващ жлъчен мехур“. Определя се като въртене, при което има механична органо-аксиална торзия, която възниква по надлъжната ос на жлъчните мехури, включваща кистозния канал и артерията. Но етиологията все още не е добре известна. Състоянието е поразително, установено в гериатричната популация, като 85% от пациентите са на възраст над 60 години. Има пристрастие и към белите жени.

Ключови думи

Волвулус на жлъчния мехур; Усукване на жлъчния мехур; Остър холецистит; Плаващ жлъчен мехур; Хроничен холецистит; Жлъчен перитонит; Лапароскопска холецистектомия

Въведение

Окончателната предоперативна диагноза е трудна, тъй като често се бърка с остър холецистит. Волвулусът на жлъчния мехур може да доведе до запушване на билиарния дренаж и артериалния поток, което води до исхемия, некроза, перфорация и жлъчен перитонит. Въпреки това, с навременна диагноза и хирургическа намеса на тези усложнения могат да бъдат предотвратени. В момента смъртността от болестта е доста ниска и е около 5%

Представяне на казус

76-годишна бяла жена с тежка болка в десния горен квадрант, гадене и повръщане. Болката беше описана като болезнена и излъчвана в дясната средна част на гърба. Миналата медицинска история на пациента включва хипертония, хиперлипидемия, синдром на възпалението и раздразнените черва. Нейната хирургична история включва хистеректомия с двустранна салпинго офректомия и възстановяване на ентероцеле. При преглед пациентът беше нежен в десния горен квадрант, без да се пази или отскочи. Лабораторните стойности и жизнените показатели показват следното:

преглед

Отбелязан е значителен WBC от 18,8, но пациентът е бил афебрилен. Извършен е ултразвук, който не показва данни за холелитиаза (Фигура 1) [1]. Билиарна „утайка“ е отбелязана без холецистична течност или удебеляване на стените на жлъчния мехур. Ултразвуковото впечатление не е остър процес. Получена е КТ на корема и таза. Това показва умерено разтегнат жлъчен мехур с перихолецистична течност, съответстваща на възпаление (Фигури 2 и 3).

Фигура 1: HPLC хроматограма на деветте еталонни съединения в 50% воден метанол, измерена при 370 nm. Времената за задържане на рутин, сутерландин А, сутерландин В, кемпферол-3-О-рутинозид, сутерландин С, сутерландин D, кверцитрин, кверцетин и кемпферол са 11,9, 12,7, 13,8, 15,3, 16,2, 17,0, 18,0, 26,2 и 28,1 минути, съответно.

Фигура 2: Жлъчният мехур е умерено разтегнат с перихолцистична течност, съобразен с елементи на възпаление.

Фигура 3: Няма видими камъни в жлъчката на CT. Няма дилатация на жлъчния канал. Малък, общ чернодробен и общ жлъчен канал.

Пациентът беше съгласен за лапароскопска холецистектомия с интраоперативна холангиограма; възможна отворена холецистектомия. Интраоперативно се забелязва флопи/плаващ жлъчен мехур без прикрепване към черния дроб, с изключение на кистозната артерия и кистозния канал. Жлъчният мехур е завъртян около надлъжната си ос по посока, обратна на часовниковата стрелка. Жлъчният мехур изглежда некротичен (Фигури 4 и 5).

Фигура 4: Хиперемичен жлъчен мехур с области на некроза.

Фигура 5: Жлъчен мехур, разкъсан около надлъжната си ос, горе вдясно е инфундибулумът и шията на жлъчния мехур.

Холецистектомия се извършва по рутинен начин. Хистологичното изследване разкрива червено-лилава трабекулирана лигавица. Серозата беше хиперемирана. Стената на жлъчния мехур е с дебелина 0,5 cm. В екземпляра нямаше камъни. Стената на жлъчния мехур е имала обширен кръвоизлив и некроза, съобразени с усукване. Пациентът се справя добре след операцията и е изписан у дома на следващия ден

Дискусия

Волвулусът на жлъчния мехур е рядко заболяване, което е по-забележимо при по-възрастните жени от кавказка раса и честотата изглежда нараства с възрастта [2]. Нашият пациент отговаря на това описание.

Етиологията на волвулуса на жлъчния мехур е неизвестна, но някои основни фактори изглежда са налице. Първо, жлъчният мехур обикновено е „плаващ”, където целият орган е в контакт с перитонеума и е свързан с порта хепатис само чрез кистозната педикула. Може да има вродена аномалия, при която необичайно дългата мезентерия може да окачи жлъчния мехур далеч от чернодробното легло, като по този начин увеличава шанса за усукване. По същия начин релаксацията и атрофията на по-рано нормална мезентерия могат да причинят висцероптоза [3].

Но за да настъпи усукването, трябва да настъпи задействащо събитие. Чернодробната атрофия, загуба на висцерална мастна тъкан и еластичност, загуба на тегло, атеросклероза на кистозната артерия и гръбначни деформации са теоретизирани като възможни задействащи фактори [4-7]. Интересно е да се отбележи, че нашият пациент беше много слаб с тегло малко под 90 килограма, ИТМ 19.

Камъните в жлъчката е малко вероятно да са причина за усукване, тъй като са съобщени само при 20-33% от пациентите. Едно голямо проучване с 245 пациенти е открило камъни само при 24,4% 8 Предоперативната диагноза е трудна с по-малко от дузина случаи, открити в литературата. Повечето диагнози се правят интраоперативно [8-11].

Заключение

Волвулусът на жлъчния мехур е рядко явление и трябва да се подозира при всички пациенти, които се проявяват с признаци и симптоми на остър холецистит, особено ако са възрастна бяла жена. Забавянето на лечението може да доведе до некроза, перфорация и жлъчен перитонит